Bệnh thần kinh do đái tháo đường Đánh giá ban đầu

Bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do DM

50% bệnh nhân mắc bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường không có triệu chứng. Triệu chứng sớm do tổn thương sợi thần kinh nhỏ, sau đó là rối loạn dẫn truyền sợi thần kinh lớn. Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau, triệu chứng âm tính hoặc cả hai. Triệu chứng rối loạn chức năng sợi thần kinh nhỏ bao gồm đau và dị cảm, được mô tả là cảm giác khó chịu như bỏng rát và kiến bò. Đau do bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động có thể được mô tả là cảm giác điện giật, đau nhói, đau tăng khi tiếp xúc, bỏng rát, đau xé, hoặc châm chích, và thường xuất hiện hoặc nặng hơn vào ban đêm. Đau có thể được kích hoạt khi tiếp xúc như với tất, giày hoặc chăn gối. Tình trạng này gặp ở 13-26% bệnh nhân DM. Triệu chứng âm tính bao gồm mất cảm giác đau có chọn lọc và nhiệt độ. Rối loạn chức năng sợi thần kinh lớn có thể biểu hiện tê, cảm giác kiến bò không đau và mất cảm giác bảo vệ (LOPS), điều này có thể là yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân do đái tháo đường. Bệnh nhân mô tả cảm giác như chân được quấn len hoặc như đang đi trong tất dày. Điều này làm tăng nguy cơ té ngã do rối loạn dáng đi. Triệu chứng cơ có thể bao gồm yếu cơ, teo cơ, rối loạn thăng bằng và dáng đi thất điều. Phân bố triệu chứng thần kinh theo kiểu “tất găng” thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường lâu năm. Đau thần kinh thường nặng hơn vào ban đêm và có thể ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày, giảm chất lượng giấc ngủ và tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống tổng thể.

Bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường

Biểu hiện lâm sàng của bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường bao gồm mất nhận thức về hạ đường huyết, nhịp tim nhanh lúc nghỉ, hạ huyết áp tư thế, liệt dạ dày, táo bón, tiêu chảy, đại tiện không tự chủ, rối loạn cương dương, bàng quang thần kinh, da khô hoặc nứt nẻ và rối loạn tiết mồ hôi với tăng hoặc giảm tiết mồ hôi. Tổn thương thần kinh tự chủ tim (CAN) không có triệu chứng giai đoạn đầu nhưng có thể biểu hiện giảm khả năng gắng sức, mệt mỏi, ngất hoặc chóng mặt, nhịp xoang nhanh kéo dài, giảm biến thiên nhịp tim, nhịp chậm và tăng huyết áp khi nằm. Hạ huyết áp tư thế cũng có thể xảy ra do tổn thương thần kinh vận mạch.

Triệu chứng thường gặp nhất của bệnh thần kinh tự chủ đường tiêu hóa (GI) là liệt dạ dày, nuốt khó, tiêu chảy do đái tháo đường, đại tiện không tự chủ và táo bón. Chậm lưu thông thực quản xảy ra ở 50% bệnh nhân, trong khi liệt dạ dày gặp ở 40% bệnh nhân đái tháo đường lâu năm. Liệt dạ dày có thể dẫn đến khó nuốt, trào ngược, viêm trợt và hẹp thực quản. Ngoài ra, làm chậm làm rỗng dạ dày và ứ đọng thức ăn trong dạ dày có thể gây no sớm, co thắt, đầy hơi, đau thượng vị hoặc ợ nóng, buồn nôn, nôn và giảm cảm giác thèm ăn, từ đó dẫn đến chán ăn. Điều này cũng có thể gây kém hấp thu thuốc và nguy cơ hạ đường huyết. Cuối cùng, tổn thương đại tràng có thể dẫn đến táo bón nặng, tiêu chảy và đại tiện không tự chủ.

Bệnh thần kinh tự chủ niệu sinh dục có thể biểu hiện là rối loạn cương dương, gặp ở 35–90% nam giới DM và/hoặc xuất tinh ngược. Ở nữ giới mắc DM, có thể gây khô âm đạo, đau khi giao hợp và giảm ham muốn tình dục. Rối loạn chức năng bàng quang thường gặp hơn ở bệnh nhân DM type 1 so với type 2. Giảm cảm giác bàng quang có thể dẫn đến ứ đọng nước tiểu và đi tiểu không hết, gây són tiểu và nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI). Triệu chứng thường gặp bao gồm tiểu đau, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu đêm, tiểu không hết, tia tiểu yếu và tiểu không tự chủ.

Rối loạn tiết mồ hôi do đái tháo đường biểu hiện là da khô, mất tiết mồ hôi hoặc không chịu được nóng. Biểu hiện đầu tiên thường là mất tiết mồ hôi toàn thân do mất chức năng tiết mồ hôi điều nhiệt. Ngoài ra, có thể gặp tăng tiết mồ hôi, tiết mồ hôi khi ăn và tiết mồ hôi bất thường ở mặt, đầu, cổ, vai và ngực sau khi ăn. Tổn thương thần kinh do điều trị biểu hiện bằng đau bỏng rát dữ dội, tăng đau hoặc dị cảm đau và dấu hiệu rối loạn thần kinh tự chủ xuất hiện trong vài ngày đến vài tuần sau khi kiểm soát đường huyết nhanh. Hội chứng suy mòn do thần kinh đái tháo đường biểu hiện là sụt cân nghiêm trọng không chủ ý (định nghĩa là giảm ≥10% cân nặng so với ban đầu). Bệnh đơn dây thần kinh sọ bao gồm liệt dây thần kinh vận nhãn do đái tháo đường biểu hiện là liệt dây III có bảo tồn phản xạ đồng tử.

Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên thường khởi phát cấp tính nhưng tự giới hạn, hồi phục trong vòng 2 tháng. Chúng có thể xảy ra trong giai đoạn chuyển biến của bệnh đái tháo đường, như sau các đợt hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết, trong quá trình điều chỉnh liều insulin hoặc khi giảm cân nhanh. Những tình trạng này thường biểu hiện bằng đau. Tổn thương thần kinh chèn ép thường không có triệu chứng và chỉ được phát hiện qua khảo sát dẫn truyền thần kinh. Hội chứng ống cổ tay biểu hiện bằng tê, đau hoặc cảm giác kiến bò ở vùng chi phối bởi dây thần kinh giữa. Teo cơ mô cái cũng có thể gặp, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi mắc DM, nhưng yếu cơ hiếm khi xảy ra. Bệnh đa dây thần kinh đám rối-rễ do đái tháo đường đặc trưng bởi đau thần kinh không đối xứng một hoặc nhiều bên và có thể dẫn đến yếu cơ và teo cơ. Bệnh đa dây thần kinh đám rối-rễ cổ do đái tháo đường biểu hiện đau kèm yếu có thể ảnh hưởng toàn bộ đám rối cánh tay hoặc chi trên. Thường biểu hiện một bên nhưng có thể tiến triển hai bên. Bệnh đa dây thần kinh rễ-ngực do đái tháo đường biểu hiện đau bụng mạn tính, trong khi bệnh đa dây thần kinh đám rối-rễ thắt lưng cùng khởi phát đột ngột một bên và gần gốc chi, biểu hiện đau đùi sâu dữ dội tiến triển thành yếu cơ và teo cơ, thường gây suy giảm chức năng nghiêm trọng.

Tiền sử bệnh lý và thần kinh cần tập trung ghi nhận việc kiểm soát đái tháo đường và các dấu hiệu triệu chứng của bệnh đa dây thần kinh và bệnh thần kinh tự chủ. Điều này bao gồm xem xét tiền sử dùng thuốc, tiền sử sử dụng rượu và các bệnh lý hiện tại khác. Cần hỏi tiền sử loét, cắt cụt, bàn chân Charcot, nong mạch hoặc phẫu thuật mạch máu, hút thuốc lá, bệnh võng mạc và bệnh thận để hướng dẫn chăm sóc bàn chân cũng như triệu chứng bệnh động mạch ngoại biên (PAD) như mỏi chân, đau cách hồi và đau khi nghỉ giảm khi hạ thấp chi. Ngoài ra, cần khai thác triệu chứng của tình trạng không dung nạp tư thế (ví dụ chóng mặt, choáng váng hoặc yếu khi đứng), ngất, giảm khả năng vận động hoặc thay đổi chức năng tiết mồ hôi. Cần ghi nhận tiền sử triệu chứng tiêu hóa (ví dụ khó nuốt, đau khi nuốt, đau bụng, buồn nôn, nôn, cảm giác đầy hơi, chướng bụng, tiêu chảy, táo bón, đại tiện không tự chủ). Tương tự, cần ghi lại tiền sử rối loạn tiểu tiện (ví dụ số lần đi tiểu mỗi ngày, nước tiểu tồn dư, bàng quang ứ đọng, nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, viêm bể thận, tia tiểu yếu, tiểu không tự chủ, rặn hoặc sử dụng cơ bụng khi đi tiểu). Cần khai thác các câu hỏi có định hướng ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tình dục.

Đánh giá cường độ đau thường sử dụng công cụ như thang đo tương tự thị giác (VAS) hoặc thang đánh giá bằng số trong lâm sàng; tuy nhiên, các công cụ này không cung cấp thông tin về ảnh hưởng của đau đến chức năng và chất lượng sống của bệnh nhân. Việc sử dụng các thang như Brief Pain Inventory - DPN đánh giá sự ảnh hưởng của đau hoặc Norfolk Quality of Life-Diabetic Neuropathy đánh giá tác động đến chất lượng sống cung cấp thông tin phù hợp hơn để xác định nhu cầu điều trị. Bảng câu hỏi Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4-Interview) có thể được sử dụng để sàng lọc đau thần kinh do đái tháo đường.

Đánh giá và quản lý các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến cảm nhận đau và chất lượng sống, bao gồm sự hiện diện của rối loạn khí sắc hoặc giấc ngủ, được khuyến nghị để giúp giảm đau và cải thiện chất lượng sống. Tác động chức năng hoặc ảnh hưởng của cơn đau đến hoạt động và sức khỏe của bệnh nhân nên được đánh giá ở mỗi lần tái khám để theo dõi đáp ứng điều trị. Ngoài ra, cần hỏi tiền sử gia đình; bệnh nhân nên được hỏi về người thân có cùng triệu chứng hoặc tiền sử gợi ý bệnh thần kinh di truyền.

Đánh giá bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường bao gồm khai thác tiền sử kỹ lưỡng và đánh giá cảm giác nhiệt độ hoặc kim châm để đánh giá chức năng sợi thần kinh nhỏ, phản xạ chi dưới, cảm giác rung bằng cách dùng âm thoa tần số 128Hz và sử dụng monofilament 10g để đánh giá chức năng sợi thần kinh lớn. Thử nghiệm monofilament 10g cũng được dùng để đánh giá cảm giác bảo vệ. Đánh giá nên bắt đầu từ vùng xa của chi (ví dụ mặt mu ngón cái) cả hai bên, sau đó di chuyển về phía gần cho đến khi xác định được ngưỡng cảm giác.



Khám bàn chân toàn diện hàng năm được khuyến cáo để xác định bệnh nhân DM có nguy cơ loét và cắt cụt; thực hiện thường xuyên hơn ở nhóm nguy cơ cao. Khám bao gồm kiểm tra da, đánh giá biến dạng bàn chân, đánh giá thần kinh (ví dụ: thử nghiệm monofilament 10g và ít nhất một công cụ thần kinh khác như chích kim, cảm nhận nhiệt độ, phản xạ gân gót hoặc cảm nhận rung), và đánh giá mạch máu bao gồm mạch chi dưới và bàn chân. Xác định mất cảm giác bảo vệ (LOPS) khi không cảm nhận được sợi monofilament và ít nhất một xét nghiệm thần kinh bất thường khác. Khám ở mỗi lần tái khám được khuyến cáo cho bệnh nhân có bằng chứng mất cảm giác hoặc tiền sử loét hoặc cắt cụt. Thử nghiệm monofilament 10g hàng năm cũng được khuyến cáo để nhận diện bệnh nhân có nguy cơ loét bàn chân và cắt cụt. Xét nghiệm này dùng để đánh giá cảm nhận chạm nhẹ, bao gồm thử nghiệm ở mặt mu ngón chân cái của cả hai bàn chân. Cuối cùng, sàng lọc ban đầu bệnh động mạch ngoại biên (PAD) phải bao gồm đánh giá thời gian đổ đầy mao mạch, mạch chi dưới, tình trạng tái nhợt khi nâng cao, chi đỏ khi hạ chân xuống và thời gian đổ đầy tĩnh mạch. Chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) với áp lực ngón chân và đánh giá thêm về mạch máu được khuyến cáo cho bệnh nhân có tiền sử mỏi chân, đau cách hồi và đau khi nghỉ, mà tình trạng đau được giảm khi gác chân xuống hoặc mạch bàn chân giảm đến biến mất.

Bệnh nhân DM được phân tầng thành các nhóm khác nhau dựa trên khám thực thể:

NHÓM CÔNG TÁC QUỐC TẾ VỀ PHÂN LOẠI NGUY CƠ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TẦN SUẤT SÀNG LỌC BÀN CHÂN TƯƠNG ỨNG
Nhóm	Nguy cơ loét	Đặc điểm	Tần suất khám
0	Rất thấp	Không có LOPS và không có PAD	Hàng năm
1	Thấp	Có LOPS hoặc PAD	Mỗi 6-12 tháng
2	Trung bình	Có LOPS cộng với PAD, hoặc Có LOPS cộng với biến dạng bàn chân, hoặc Có PAD cộng với biến dạng bàn chân	Mỗi 3-6 tháng
3	Cao	Có LOPS hoặc PAD và ≥1 trong các yếu tố sau: Tiền sử loét bàn chân Cắt cụt (nhỏ hoặc lớn) Bệnh thận giai đoạn cuối	Mỗi 1-3 tháng

Tham khảo: American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, neuropathy, and foot care: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S252-S265. 

Phát hiện sớm bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường là quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng như cắt cụt chi do loét nhiễm trùng không lành. Chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường (DPN) dựa trên lâm sàng, bao gồm triệu chứng và có mất cảm giác đối xứng hoặc các dấu hiệu điển hình khác. Tất cả bệnh nhân đái tháo đường cần được sàng lọc DPN khi chẩn đoán DM type 2 và sau 5 năm kể từ chẩn đoán DM type 1, và ít nhất hàng năm sau đó bằng các xét nghiệm lâm sàng đơn giản. Ngoài ra, dấu hiệu và triệu chứng của tổn thương thần kinh tự chủ phải được đánh giá ở mọi bệnh nhân khi chẩn đoán DM type 2 và 5 năm sau chẩn đoán DM type 1, và ít nhất mỗi năm một lần sau đó.

Các xét nghiệm sàng lọc tổn thương thần kinh tự chủ do đái tháo đường

Đánh giá thần kinh tự chủ tim mạch bao gồm xét nghiệm biến thiên nhịp tim khi thở sâu và phản ứng nhịp tim khi đứng dậy, và nghiệm pháp tư thế. Hạ huyết áp tư thế được xác định khi huyết áp tâm thu (SBP) giảm ≥20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương giảm ≥10 mmHg trong vòng 3 phút khi chuyển tư thế từ nằm ngửa sang thẳng đứng trên bàn nghiêng hoặc tư thế đứng. Các xét nghiệm khác cho tổn thương thần kinh tự chủ do đái tháo đường bao gồm xét nghiệm tiết mồ hôi, nghiên cứu niệu động học, xét nghiệm làm rỗng dạ dày và nội soi hoặc soi đại tràng. Đo tốc độ làm trống dạ dày bằng xạ hình chất rắn tiêu hóa ở khoảng cách 15 phút trong 4 giờ sau ăn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán liệt dạ dày. Xét nghiệm hơi thở với acid C octanoic là phương pháp thay thế.