Content:
Điều trị bằng thuốc
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu điều trị ở bệnh nhân bệnh đa thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường bao gồm giảm hoặc loại bỏ đau, làm chậm tiến triển của bệnh thần kinh do đái tháo đường, phòng ngừa biến chứng như ngã, loét đái tháo đường và viêm khớp, cải thiện chất lượng giấc ngủ, cải thiện khả năng di chuyển và nâng cao chất lượng sống. Các yếu tố cần xem xét khi lựa chọn thuốc điều trị bệnh đa thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường ngoài hiệu quả bao gồm tác dụng không mong muốn tiềm ẩn, sự hiện diện của các bệnh đi kèm, chi phí và lựa chọn của bệnh nhân.
Quản lý đau cần cá thể hóa, và liều cần được điều chỉnh từ từ đến liều thấp nhất có hiệu quả. Hiệu quả đáng kể thường xuất hiện sau khoảng 12 tuần. Điều trị được coi là không hiệu quả nếu thuốc đã được tăng đến liều tối đa có hiệu quả trong thời gian 12 tuần mà không đạt giảm đau. Điều trị được coi là không dung nạp khi tác dụng không mong muốn vượt trội hơn lợi ích giảm đau. Thất bại điều trị xảy ra khi liệu pháp không hiệu quả sau 12 tuần hoặc không dung nạp. Lựa chọn thuốc có cơ chế tác dụng khác hoặc nhóm khác có thể tăng khả năng giảm đau hoặc giảm tác dụng không mong muốn gặp phải trong liệu pháp ban đầu. Việc kết hợp thuốc được khuyến cáo ở bệnh nhân đáp ứng một phần hoặc khi không thể tăng liều do không dung nạp tác dụng không mong muốn. Thêm thuốc thứ hai từ nhóm khác cùng với thuốc đang có hiệu quả một phần có thể cho hiệu quả kết hợp cao hơn từng thuốc đơn lẻ. Đồng thời, điều trị rối loạn tâm trạng và giấc ngủ đi kèm cũng được khuyến cáo để giúp giảm đau và cải thiện chất lượng sống. Cuối cùng, mục tiêu điều trị ở bệnh nhân hạ huyết áp tư thế là giảm thiểu triệu chứng tư thế.
Quản lý đau cần cá thể hóa, và liều cần được điều chỉnh từ từ đến liều thấp nhất có hiệu quả. Hiệu quả đáng kể thường xuất hiện sau khoảng 12 tuần. Điều trị được coi là không hiệu quả nếu thuốc đã được tăng đến liều tối đa có hiệu quả trong thời gian 12 tuần mà không đạt giảm đau. Điều trị được coi là không dung nạp khi tác dụng không mong muốn vượt trội hơn lợi ích giảm đau. Thất bại điều trị xảy ra khi liệu pháp không hiệu quả sau 12 tuần hoặc không dung nạp. Lựa chọn thuốc có cơ chế tác dụng khác hoặc nhóm khác có thể tăng khả năng giảm đau hoặc giảm tác dụng không mong muốn gặp phải trong liệu pháp ban đầu. Việc kết hợp thuốc được khuyến cáo ở bệnh nhân đáp ứng một phần hoặc khi không thể tăng liều do không dung nạp tác dụng không mong muốn. Thêm thuốc thứ hai từ nhóm khác cùng với thuốc đang có hiệu quả một phần có thể cho hiệu quả kết hợp cao hơn từng thuốc đơn lẻ. Đồng thời, điều trị rối loạn tâm trạng và giấc ngủ đi kèm cũng được khuyến cáo để giúp giảm đau và cải thiện chất lượng sống. Cuối cùng, mục tiêu điều trị ở bệnh nhân hạ huyết áp tư thế là giảm thiểu triệu chứng tư thế.
Điều trị bằng thuốc
Đau do bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường
Khi bắt đầu điều trị, liều nên được tăng dần đến liều hiệu quả để tránh không dung nạp. Thuốc được coi là không có hiệu quả nếu đã tăng đến liều tối đa trong 12 tuần mà không đạt hiệu quả điều trị.
Các thuốc hàng đầu
Gabapentinoid
Ví dụ: gabapentin, pregabalin
Gabapentinoid là nhóm thuốc chống động kinh ức chế tiểu đơn vị α2δ trước synap của kênh canxi điện thế ở hạch rễ sau, tạo hiệu quả giảm đau. Pregabalin mang lại giảm đau phụ thuộc liều so với giả dược. Tác dụng điều hòa đau của thuốc dựa vào ức chế sự phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh kích thích trước synap, bao gồm glutamate, chất P và peptide có liên quan đến gen calcitonin. Pregabalin được ưu tiên hơn gabapentin như là thuốc hàng đầu nhờ dược động học ổn định hơn, khởi phát tác dụng nhanh, thời gian điều chỉnh liều ngắn hơn, có thể dùng hai lần mỗi ngày và không cần điều chỉnh liều cho bệnh nhân mắc bệnh thận. Tuy nhiên, gabapentin có ưu thế là giá thấp hơn. Gabapentinoid có thể gây phù ngoại vi và cần thận trọng ở bệnh nhân có bệnh đi kèm như bệnh tim, thận hoặc gan. Mirogabalin, một ligand α2δ mới hơn, được phê duyệt tại Nhật Bản cho điều trị đau thần kinh.
Diabetic Neuropathy_Management 1
Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI)
Ví dụ: desvenlafaxine, duloxetine, venlafaxine
Chất ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin và norepinephrine (SNRI) tác dụng bằng cách ức chế rất đặc hiệu quá trình tái hấp thu serotonin và norepinephrine, từ đó duy trì nồng độ của các chất dẫn truyền thần kinh này tại khe synap. Duloxetine được coi là an toàn và dung nạp tốt. Venlafaxine là lựa chọn thay thế cho duloxetine trong điều trị bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường (DPN). SNRI cũng có tác dụng có lợi trên tâm trạng (ví dụ trầm cảm) và rối loạn giấc ngủ.
Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA)
Ví dụ: Amitriptyline, desipramine, imipramine, nortriptyline
TCA ức chế tái hấp thu norepinephrine và/hoặc serotonin tại khe synap của hệ thống kiểm soát đau đường xuống trung ương và bằng cách đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA). Chúng thường được coi là thuốc hàng đầu trong điều trị các bệnh lý đau thần kinh, bao gồm DPN, nhưng việc sử dụng có thể bị hạn chế do tác dụng không mong muốn. Ưu điểm của TCA là có tác dụng trên mất ngủ và trầm cảm, những tình trạng thường đồng mắc ở bệnh nhân đau thần kinh. Nên thực hiện siêu âm tim lúc ban đầu cho bệnh nhân trên 40 tuổi; không nên dùng TCA cho bệnh nhân có nguy cơ tử vong đột ngột do tim hoặc có tiền sử bệnh tim mạch.
Thuốc chẹn kênh natri
Ví dụ: carbamazepine, lacosamide, lamotrigine, oxcarbazepine, acid valproic
Theo khuyến cáo của Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ (AAN), acid valproic có thể được xem xét là lựa chọn điều trị DPN nếu nhiều thuốc hiệu quả khác đã thất bại. Tuy nhiên, không nên dùng cho bệnh nhân có khả năng mang thai. Carbamazepine có thể là lựa chọn thay thế trong điều trị đau do DPN.
Thuốc hàng thứ hai
Capsaicin (bôi tại chỗ)
Capsaicin hoạt động bằng cách làm cạn kiệt chất P ở tận cùng dây thần kinh cảm giác, qua đó giảm hoặc loại bỏ dẫn truyền kích thích đau từ sợi thần kinh ngoại vi đến các trung tâm cao hơn. Thuốc là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc đường uống hoặc ưu tiên điều trị tại chỗ. capsaicin cũng có thể được thêm vào thuốc hàng đầu ở bệnh nhân đáp ứng một phần hoặc không dung nạp liều cao. Hiệp hội Nghiên cứu Đau Quốc tế (IASP) Nhóm quan tâm đặc biệt về đau thần kinh (NeuPSIG) và AAN khuyến cáo miếng dán capsaicin như lựa chọn điều trị hàng thứ hai cho bệnh thần kinh ngoại biên. Bệnh nhân cần sẵn sàng thoa thuốc 3-4 lần/ngày và có thể xuất hiện kích ứng da ban đầu, thường cải thiện trong 1-2 tuần.
Diabetic Neuropathy_Management 2
Lidocaine (bôi tại chỗ)
Lidocaine làm giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh đối với ion natri, qua đó ức chế khởi phát và dẫn truyền xung thần kinh. Nó là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không dung nạp thuốc hàng đầu. Theo khuyến cáo năm 2015 của IASP NeuPSIG, miếng dán lidocaine có thể được xem xét là lựa chọn điều trị hàng thứ hai cho đau thần kinh do hồ sơ an toàn và phù hợp với ưu tiên của bệnh nhân.
Các thuốc khác
Acid alpha-lipoic (acid thioctic)
Acid alpha-lipoic (acid thioctic) làm giảm các gốc oxy tự do, qua đó tác động đến quá trình thần kinh của bệnh lý nền. Nó là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng trị với thuốc hàng đầu. Các nghiên cứu cho thấy nó giảm đau, cảm giác kiến bò và tê bì, đồng thời có hồ sơ an toàn thuận lợi.
Benfotiamine
Benfotiamine là dẫn xuất tan trong lipid của thiamine và là chất ức chế sản phẩm cuối của quá trình glycation (đường hóa) bậc cao. Các nghiên cứu cho thấy nó có thể cải thiện đau thần kinh ở bệnh nhân có bệnh thần kinh do đái tháo đường.
Độc tố Botulinum loại A
Độc tố Botulinum loại A là một chất độc thần kinh mạnh, có thể có tác dụng giảm đau bằng cách tác động lên quá trình viêm thần kinh.
Citrullus colocynthis
Citrullus colocynthis đã được chứng minh là cải thiện đau ở bệnh nhân bị bệnh thần kinh do đái tháo đường và là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân ưu tiên điều trị tại chỗ.
Clonidine (bôi tại chỗ)
Clonidine là chất chủ vận α2-adrenergic, đã được chứng minh tác dụng giảm đau ở bệnh nhân bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường. Nó có thể là lựa chọn thay thế khi không có các lựa chọn điều trị khác do không dung nạp, chống chỉ định hoặc thiếu hiệu quả.
Epalrestat
Epalrestat là chất ức chế aldose reductase, giúp kiểm soát sự tích tụ sorbitol trong thần kinh. Nó đã được chứng minh là cải thiện đau, tê bì và chức năng tự chủ ở bệnh nhân bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường.
Ginkgo biloba
Ginkgo biloba đã được chứng minh là cải thiện đau ở bệnh nhân bị đau do bệnh thần kinh do đái tháo đường và là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân ưu tiên can thiệp không truyền thống.
Nabilone
Nabilone là cannabinoid tổng hợp, có thể cải thiện đau ở bệnh nhân bị đau do bệnh thần kinh do đái tháo đường.
Nitrate (bôi tại chỗ)
Miếng dán nitrosense đã được chứng minh là cải thiện đau ở bệnh nhân bị đau do bệnh thần kinh do đái tháo đường. Glyceryl trinitrate dạng xịt hoặc miếng dán hoặc isosorbide dinitrate dạng xịt hoạt động như thuốc giãn mạch và làm giãn cơ trơn. Chúng thay đổi enzym nitric oxide synthase ở tế bào hạch của rễ thần kinh sau và tủy sống, dẫn đến tính mềm dẻo thần kinh. Những thuốc này đã được chứng minh là cải thiện đau ở bệnh nhân bị đau do bệnh thần kinh do đái tháo đường và có thể là lựa chọn thay thế cho những người ưu tiên điều trị tại chỗ. Theo AAN, chúng có thể được dùng như lựa chọn điều trị hàng thứ hai.
Thuốc cơ chế kép SNRI/opioid
Ví dụ: tapentadol, tramadol
Thuốc cơ chế kép SNRI/opioid là opioid tác dụng trung ương đồng thời giảm đau qua cả cơ chế chủ vận thụ thể μ-opioid và ức chế tái hấp thu norepinephrine và serotonin. Tapentadol, một opioid vừa ức chế tái hấp thu noradrenaline vừa có ái lực cao với thụ thể μ-opioid, được phê duyệt để điều trị bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường ở bệnh nhân cần điều trị opioid liên tục suốt ngày đêm khi không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp. Tuy nhiên, việc sử dụng opioid để điều trị bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường không được khuyến nghị bởi khuyến cáo năm 2022 của AAN và năm 2025 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) do hồ sơ an toàn kém và tăng nguy cơ suy hô hấp và nghiện thuốc. AAN khuyến cáo bệnh nhân đang dùng opioid để điều trị DPN có thể được đề nghị giảm liều dần và chuyển sang các phương pháp không opioid thay thế. Tuy nhiên, Liên đoàn các Hội Thần kinh châu Âu (EFNS) năm 2010 và IASP NeuPSIG năm 2015 đã khuyến nghị tapentadol là lựa chọn điều trị DPN khi các biện pháp không dùng thuốc hoặc thuốc giảm đau không opioid không hiệu quả và/hoặc không dung nạp và/hoặc chống chỉ định.
Vitamin B1, B6 và/hoặc B12
Vitamin B1, B6 và/hoặc B12 thúc đẩy sinh tổng hợp và sửa chữa myelin cũng như giảm đau thần kinh. Vitamin B12 được khuyến cáo cho bệnh nhân DM đang điều trị bằng metformin, có thiếu hụt vitamin B12 và bệnh thần kinh ngoại vi. Các vitamin nhóm B thần kinh (B1, B6 và B12) được chỉ định cho bệnh nhân mắc bệnh thần kinh ngoại vi cảm giác do bệnh chuyển hóa, sử dụng thuốc hoặc chất gây nghiện, thiếu hụt dinh dưỡng và các nguyên nhân khác. Những vitamin này cũng có thể được dùng như biện pháp dự phòng cho bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển bệnh thần kinh ngoại vi hoặc trong điều trị để ngăn ngừa tiến triển của bệnh.
Bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường
Táo bón
Chất tạo gel (ví dụ pectin, Psyllium) và thuốc nhuận tràng (ví dụ bisacodyl, lactulose, macrogol, natri picosulfate) có thể được sử dụng trong điều trị táo bón ở bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường.
Bàng quang thần kinh do đái tháo đường
Thuốc chẹn thụ thể alpha và thuốc kháng cholinergic là các lựa chọn trong quản lý bàng quang thần kinh do đái tháo đường.
Tiêu chảy
Quản lý tiêu chảy trong bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường có thể bao gồm chất tạo khối, cholestyramine, clonidine, loperamide và octreotide.
Khó nuốt
Thuốc tăng nhu động có thể được sử dụng cho bệnh nhân khó nuốt.
Rối loạn cương dương
Thuốc ức chế phosphodiesterase loại 5 (PDE5) (ví dụ sildenafil, tadalafil, vardenafil) và prostaglandin tiêm tại thể hang hoặc đặt niệu đạo có thể được sử dụng trong quản lý rối loạn cương dương.
Liệt dạ dày
Metoclopramide, một thuốc tăng nhu động, được chấp thuận sử dụng trong điều trị liệt dạ dày nặng không đáp ứng với các thuốc khác; tuy nhiên, chỉ nên dùng ≤12 tuần. Các lựa chọn điều trị ngắn hạn khác bao gồm domperidone và erythromycin.
Hạ huyết áp tư thế
Fludrocortisone, droxidopa và midodrine là các thuốc được chấp thuận để điều trị hạ huyết áp tư thế. Octreotide, một dẫn chất somatostatin, có thể được sử dụng cho bệnh nhân hạ huyết áp sau ăn hoặc hạ huyết áp tư thế, kháng trị và có triệu chứng. Việc sử dụng các thuốc có tác dụng ngắn hơn nhằm kiểm soát huyết áp ban đêm được khuyến nghị cho bệnh nhân có tăng huyết áp tư thế khi nằm ngửa. Các thuốc ưu tiên gồm atenolol, clonidine, guanfacine, isradipine và metoprolol tartrate, trong khi enalapril được dùng như lựa chọn thay thế nếu bệnh nhân không thể dung nạp các thuốc ưu tiên.
Bệnh trào ngược
Thuốc ức chế bơm proton (PPI) có thể được sử dụng cho những người bị bệnh trào ngược.
Rối loạn chức năng tiết mồ hôi
Quản lý rối loạn chức năng tiết mồ hôi có thể bao gồm các thuốc kháng cholinergic, clonidine liều thấp, các tác nhân bôi chứa ure hoặc chất béo, kem bôi glycopyrrolate và độc tố Botulinum ở bệnh nhân tăng tiết mồ hôi khu trú.
Khi bắt đầu điều trị, liều nên được tăng dần đến liều hiệu quả để tránh không dung nạp. Thuốc được coi là không có hiệu quả nếu đã tăng đến liều tối đa trong 12 tuần mà không đạt hiệu quả điều trị.
Các thuốc hàng đầu
Gabapentinoid
Ví dụ: gabapentin, pregabalin
Gabapentinoid là nhóm thuốc chống động kinh ức chế tiểu đơn vị α2δ trước synap của kênh canxi điện thế ở hạch rễ sau, tạo hiệu quả giảm đau. Pregabalin mang lại giảm đau phụ thuộc liều so với giả dược. Tác dụng điều hòa đau của thuốc dựa vào ức chế sự phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh kích thích trước synap, bao gồm glutamate, chất P và peptide có liên quan đến gen calcitonin. Pregabalin được ưu tiên hơn gabapentin như là thuốc hàng đầu nhờ dược động học ổn định hơn, khởi phát tác dụng nhanh, thời gian điều chỉnh liều ngắn hơn, có thể dùng hai lần mỗi ngày và không cần điều chỉnh liều cho bệnh nhân mắc bệnh thận. Tuy nhiên, gabapentin có ưu thế là giá thấp hơn. Gabapentinoid có thể gây phù ngoại vi và cần thận trọng ở bệnh nhân có bệnh đi kèm như bệnh tim, thận hoặc gan. Mirogabalin, một ligand α2δ mới hơn, được phê duyệt tại Nhật Bản cho điều trị đau thần kinh.
Diabetic Neuropathy_Management 1Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI)
Ví dụ: desvenlafaxine, duloxetine, venlafaxine
Chất ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin và norepinephrine (SNRI) tác dụng bằng cách ức chế rất đặc hiệu quá trình tái hấp thu serotonin và norepinephrine, từ đó duy trì nồng độ của các chất dẫn truyền thần kinh này tại khe synap. Duloxetine được coi là an toàn và dung nạp tốt. Venlafaxine là lựa chọn thay thế cho duloxetine trong điều trị bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường (DPN). SNRI cũng có tác dụng có lợi trên tâm trạng (ví dụ trầm cảm) và rối loạn giấc ngủ.
Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA)
Ví dụ: Amitriptyline, desipramine, imipramine, nortriptyline
TCA ức chế tái hấp thu norepinephrine và/hoặc serotonin tại khe synap của hệ thống kiểm soát đau đường xuống trung ương và bằng cách đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA). Chúng thường được coi là thuốc hàng đầu trong điều trị các bệnh lý đau thần kinh, bao gồm DPN, nhưng việc sử dụng có thể bị hạn chế do tác dụng không mong muốn. Ưu điểm của TCA là có tác dụng trên mất ngủ và trầm cảm, những tình trạng thường đồng mắc ở bệnh nhân đau thần kinh. Nên thực hiện siêu âm tim lúc ban đầu cho bệnh nhân trên 40 tuổi; không nên dùng TCA cho bệnh nhân có nguy cơ tử vong đột ngột do tim hoặc có tiền sử bệnh tim mạch.
Thuốc chẹn kênh natri
Ví dụ: carbamazepine, lacosamide, lamotrigine, oxcarbazepine, acid valproic
Theo khuyến cáo của Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ (AAN), acid valproic có thể được xem xét là lựa chọn điều trị DPN nếu nhiều thuốc hiệu quả khác đã thất bại. Tuy nhiên, không nên dùng cho bệnh nhân có khả năng mang thai. Carbamazepine có thể là lựa chọn thay thế trong điều trị đau do DPN.
Thuốc hàng thứ hai
Capsaicin (bôi tại chỗ)
Capsaicin hoạt động bằng cách làm cạn kiệt chất P ở tận cùng dây thần kinh cảm giác, qua đó giảm hoặc loại bỏ dẫn truyền kích thích đau từ sợi thần kinh ngoại vi đến các trung tâm cao hơn. Thuốc là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc đường uống hoặc ưu tiên điều trị tại chỗ. capsaicin cũng có thể được thêm vào thuốc hàng đầu ở bệnh nhân đáp ứng một phần hoặc không dung nạp liều cao. Hiệp hội Nghiên cứu Đau Quốc tế (IASP) Nhóm quan tâm đặc biệt về đau thần kinh (NeuPSIG) và AAN khuyến cáo miếng dán capsaicin như lựa chọn điều trị hàng thứ hai cho bệnh thần kinh ngoại biên. Bệnh nhân cần sẵn sàng thoa thuốc 3-4 lần/ngày và có thể xuất hiện kích ứng da ban đầu, thường cải thiện trong 1-2 tuần.
Diabetic Neuropathy_Management 2Lidocaine (bôi tại chỗ)
Lidocaine làm giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh đối với ion natri, qua đó ức chế khởi phát và dẫn truyền xung thần kinh. Nó là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không dung nạp thuốc hàng đầu. Theo khuyến cáo năm 2015 của IASP NeuPSIG, miếng dán lidocaine có thể được xem xét là lựa chọn điều trị hàng thứ hai cho đau thần kinh do hồ sơ an toàn và phù hợp với ưu tiên của bệnh nhân.
Các thuốc khác
Acid alpha-lipoic (acid thioctic)
Acid alpha-lipoic (acid thioctic) làm giảm các gốc oxy tự do, qua đó tác động đến quá trình thần kinh của bệnh lý nền. Nó là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng trị với thuốc hàng đầu. Các nghiên cứu cho thấy nó giảm đau, cảm giác kiến bò và tê bì, đồng thời có hồ sơ an toàn thuận lợi.
Benfotiamine
Benfotiamine là dẫn xuất tan trong lipid của thiamine và là chất ức chế sản phẩm cuối của quá trình glycation (đường hóa) bậc cao. Các nghiên cứu cho thấy nó có thể cải thiện đau thần kinh ở bệnh nhân có bệnh thần kinh do đái tháo đường.
Độc tố Botulinum loại A
Độc tố Botulinum loại A là một chất độc thần kinh mạnh, có thể có tác dụng giảm đau bằng cách tác động lên quá trình viêm thần kinh.
Citrullus colocynthis
Citrullus colocynthis đã được chứng minh là cải thiện đau ở bệnh nhân bị bệnh thần kinh do đái tháo đường và là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân ưu tiên điều trị tại chỗ.
Clonidine (bôi tại chỗ)
Clonidine là chất chủ vận α2-adrenergic, đã được chứng minh tác dụng giảm đau ở bệnh nhân bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường. Nó có thể là lựa chọn thay thế khi không có các lựa chọn điều trị khác do không dung nạp, chống chỉ định hoặc thiếu hiệu quả.
Epalrestat
Epalrestat là chất ức chế aldose reductase, giúp kiểm soát sự tích tụ sorbitol trong thần kinh. Nó đã được chứng minh là cải thiện đau, tê bì và chức năng tự chủ ở bệnh nhân bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường.
Ginkgo biloba
Ginkgo biloba đã được chứng minh là cải thiện đau ở bệnh nhân bị đau do bệnh thần kinh do đái tháo đường và là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân ưu tiên can thiệp không truyền thống.
Nabilone
Nabilone là cannabinoid tổng hợp, có thể cải thiện đau ở bệnh nhân bị đau do bệnh thần kinh do đái tháo đường.
Nitrate (bôi tại chỗ)
Miếng dán nitrosense đã được chứng minh là cải thiện đau ở bệnh nhân bị đau do bệnh thần kinh do đái tháo đường. Glyceryl trinitrate dạng xịt hoặc miếng dán hoặc isosorbide dinitrate dạng xịt hoạt động như thuốc giãn mạch và làm giãn cơ trơn. Chúng thay đổi enzym nitric oxide synthase ở tế bào hạch của rễ thần kinh sau và tủy sống, dẫn đến tính mềm dẻo thần kinh. Những thuốc này đã được chứng minh là cải thiện đau ở bệnh nhân bị đau do bệnh thần kinh do đái tháo đường và có thể là lựa chọn thay thế cho những người ưu tiên điều trị tại chỗ. Theo AAN, chúng có thể được dùng như lựa chọn điều trị hàng thứ hai.
Thuốc cơ chế kép SNRI/opioid
Ví dụ: tapentadol, tramadol
Thuốc cơ chế kép SNRI/opioid là opioid tác dụng trung ương đồng thời giảm đau qua cả cơ chế chủ vận thụ thể μ-opioid và ức chế tái hấp thu norepinephrine và serotonin. Tapentadol, một opioid vừa ức chế tái hấp thu noradrenaline vừa có ái lực cao với thụ thể μ-opioid, được phê duyệt để điều trị bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường ở bệnh nhân cần điều trị opioid liên tục suốt ngày đêm khi không có lựa chọn điều trị thay thế thích hợp. Tuy nhiên, việc sử dụng opioid để điều trị bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường không được khuyến nghị bởi khuyến cáo năm 2022 của AAN và năm 2025 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) do hồ sơ an toàn kém và tăng nguy cơ suy hô hấp và nghiện thuốc. AAN khuyến cáo bệnh nhân đang dùng opioid để điều trị DPN có thể được đề nghị giảm liều dần và chuyển sang các phương pháp không opioid thay thế. Tuy nhiên, Liên đoàn các Hội Thần kinh châu Âu (EFNS) năm 2010 và IASP NeuPSIG năm 2015 đã khuyến nghị tapentadol là lựa chọn điều trị DPN khi các biện pháp không dùng thuốc hoặc thuốc giảm đau không opioid không hiệu quả và/hoặc không dung nạp và/hoặc chống chỉ định.
Vitamin B1, B6 và/hoặc B12
Vitamin B1, B6 và/hoặc B12 thúc đẩy sinh tổng hợp và sửa chữa myelin cũng như giảm đau thần kinh. Vitamin B12 được khuyến cáo cho bệnh nhân DM đang điều trị bằng metformin, có thiếu hụt vitamin B12 và bệnh thần kinh ngoại vi. Các vitamin nhóm B thần kinh (B1, B6 và B12) được chỉ định cho bệnh nhân mắc bệnh thần kinh ngoại vi cảm giác do bệnh chuyển hóa, sử dụng thuốc hoặc chất gây nghiện, thiếu hụt dinh dưỡng và các nguyên nhân khác. Những vitamin này cũng có thể được dùng như biện pháp dự phòng cho bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển bệnh thần kinh ngoại vi hoặc trong điều trị để ngăn ngừa tiến triển của bệnh.
Bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường
Táo bón
Chất tạo gel (ví dụ pectin, Psyllium) và thuốc nhuận tràng (ví dụ bisacodyl, lactulose, macrogol, natri picosulfate) có thể được sử dụng trong điều trị táo bón ở bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường.
Bàng quang thần kinh do đái tháo đường
Thuốc chẹn thụ thể alpha và thuốc kháng cholinergic là các lựa chọn trong quản lý bàng quang thần kinh do đái tháo đường.
Tiêu chảy
Quản lý tiêu chảy trong bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường có thể bao gồm chất tạo khối, cholestyramine, clonidine, loperamide và octreotide.
Khó nuốt
Thuốc tăng nhu động có thể được sử dụng cho bệnh nhân khó nuốt.
Rối loạn cương dương
Thuốc ức chế phosphodiesterase loại 5 (PDE5) (ví dụ sildenafil, tadalafil, vardenafil) và prostaglandin tiêm tại thể hang hoặc đặt niệu đạo có thể được sử dụng trong quản lý rối loạn cương dương.
Liệt dạ dày
Metoclopramide, một thuốc tăng nhu động, được chấp thuận sử dụng trong điều trị liệt dạ dày nặng không đáp ứng với các thuốc khác; tuy nhiên, chỉ nên dùng ≤12 tuần. Các lựa chọn điều trị ngắn hạn khác bao gồm domperidone và erythromycin.
Hạ huyết áp tư thế
Fludrocortisone, droxidopa và midodrine là các thuốc được chấp thuận để điều trị hạ huyết áp tư thế. Octreotide, một dẫn chất somatostatin, có thể được sử dụng cho bệnh nhân hạ huyết áp sau ăn hoặc hạ huyết áp tư thế, kháng trị và có triệu chứng. Việc sử dụng các thuốc có tác dụng ngắn hơn nhằm kiểm soát huyết áp ban đêm được khuyến nghị cho bệnh nhân có tăng huyết áp tư thế khi nằm ngửa. Các thuốc ưu tiên gồm atenolol, clonidine, guanfacine, isradipine và metoprolol tartrate, trong khi enalapril được dùng như lựa chọn thay thế nếu bệnh nhân không thể dung nạp các thuốc ưu tiên.
Bệnh trào ngược
Thuốc ức chế bơm proton (PPI) có thể được sử dụng cho những người bị bệnh trào ngược.
Rối loạn chức năng tiết mồ hôi
Quản lý rối loạn chức năng tiết mồ hôi có thể bao gồm các thuốc kháng cholinergic, clonidine liều thấp, các tác nhân bôi chứa ure hoặc chất béo, kem bôi glycopyrrolate và độc tố Botulinum ở bệnh nhân tăng tiết mồ hôi khu trú.
Điều trị không dùng thuốc
Đau do bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường
Giáo dục bệnh nhân
Khuyến cáo giáo dục chung về tự chăm sóc phòng ngừa ở bàn chân cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường, bao gồm những người cóLOPS. Bệnh nhân cần được tư vấn về theo dõi và chăm sóc phù hợp bàn chân hàng ngày cũng như lựa chọn giày dép thích hợp. Bệnh nhân không hoặc có nguy cơ thấp đối với loét và cắt cụt chi được quản lý bằng giáo dục và thực hành tự chăm sóc. Ngoài ra, bệnh nhân cần được hướng dẫn cách tối ưu hóa kiểm soát đường huyết, bao gồm hướng dẫn theo dõi đường huyết định kỳ.
Thay đổi lối sống
Chế độ ăn ít calo được khuyến cáo là một phần của thay đổi lối sống cho đau trong bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường. Tập thể dục cũng đóng vai trò then chốt vì giúp cải thiện sự cân bằng, chức năng, vận tốc dẫn truyền thần kinh ngoại biên và kiểm soát đường huyết. Tập aerobic và/hoặc kháng lực có giám sát đã được chứng minh có thể tái tạo sợi thần kinh ở bệnh nhân DM type 2. Tập sức bền có thể giảm đau thần kinh và cải thiện dẫn truyền thần kinh, triệu chứng, ngưỡng cảm nhận rung, mức đường huyết, chức năng hàng ngày, lưu lượng máu động mạch và chất lượng cuộc sống. Kết hợp tập sức bền và sức mạnh có thể cải thiện chức năng sợi thần kinh nhỏ và khả năng vận động. Tập luyện thăng bằng có thể giảm đau, tê rần, lo lắng, trầm cảm, lo ngại té ngã, các chỉ số viêm trong máu và cải thiện chất lượng cuộc sống, khả năng di chuyển, sức mạnh cơ ở thân, chức năng và mức đường huyết. Kết hợp tập luyện thăng bằng với tập luyện dáng đi hoặc sử dụng rung toàn thân và tập kháng lực cũng có thể giúp cải thiện cân bằng, khả năng di chuyển, cảm nhận rung và dáng đi, đồng thời giảm lo ngại té ngã. Các nghiên cứu cũng chứng minh tập thể dục làm giảm tỷ lệ loét bàn chân đái tháo đường. Ngoài ra, bệnh nhân nên được khuyên chỉ tiêu thụ lượng cồn vừa phải và ngừng hút thuốc.
Diabetic Neuropathy_Management 3
Kiểm soát đường huyết
Kiểm soát đường huyết tối ưu có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm sự phát triển của bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường và CAN ở bệnh nhân DM type 1, dẫn đến giảm 78% nguy cơ tương đối mắc bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động. Ở bệnh nhân DM type 2, kiểm soát đường huyết tối ưu có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động, đạt giảm tương đối 5-9%. Tuy nhiên, bệnh nhân DM type 2 vẫn có thể phát triển bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động dù kiểm soát đường huyết đầy đủ do việc kiểm soát này không đảo ngược tổn thương tế bào thần kinh.
Kiểm soát lipid máu
Kiểm soát lipid máu giúp ngăn ngừa tiến triển bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường ở bệnh nhân DM type 2 và làm chậm tiến triển bệnh ở bệnh nhân DM type 1.
Kiểm soát huyết áp
Việc kiểm soát huyết áp là cần thiết để ngăn ngừa tiến triển bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường ở bệnh nhân DM type 2 và làm chậm tiến triển bệnh ở bệnh nhân DM type 1.
Chăm sóc bàn chân đúng cách
Khuyến cáo đánh giá bàn chân toàn diện hàng năm để xác định các yếu tố nguy cơ loét và cắt cụt ở bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh nhân cần được tư vấn về theo dõi và chăm sóc phù hợp cho bàn chân hàng ngày, bao gồm lựa chọn giày dép thích hợp. Bệnh nhân nên tránh đi chân đất tại nhà và sử dụng giày hở ngón. Giày điều trị chuyên biệt được khuyến cáo cho bệnh nhân DM có nguy cơ cao bị loét, bao gồm bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, LOPS, dị tật bàn chân (ví dụ lồi xương ngón cái, khớp Charcot, ngón búa), loét, có chai sạn, tuần hoàn ngoại biên kém hoặc tiền sử cắt cụt. Dụng cụ chỉnh hình đặt làm riêng có thể giảm áp lực đỉnh ở gan bàn chân. Đáng chú ý, đế có thiết kế cong (rocker) và đệm nâng đầu xương bàn chân giúp giảm áp lực đỉnh ở gan bàn chân đáng kể so với chỉ dùng lót giày. Giày thể thao hoặc giày đi bộ vừa vặn với đệm chỉnh áp lực theo yêu cầu được khuyến cáo cho bệnh nhân có áp lực gan bàn chân tăng. Giày tăng độ sâu được khuyến cáo cho bệnh nhân dị tật bàn chân. Giày đặt làm riêng được khuyến cáo cho bệnh nhân bàn chân Charcot. Sử dụng kem dưỡng ẩm cho da khô bong vảy được khuyến cáo như biện pháp ban đầu cho bệnh nhân có nguy cơ loét và cắt cụt. Cuối cùng, không khuyến cáo tự chăm sóc móng mọc ngược và chai chân.
Quản lý loét ban đầu
Quản lý loét ban đầu bao gồm giảm áp lực vùng gan bàn chân tại vị trí bị loét, loại bỏ tổ chức hoại tử và không còn sống, tái tưới máu cho vết thương thiếu máu cục bộ khi cần, điều trị nhiễm trùng xương và mô mềm khi có, và sử dụng băng phủ sinh lý tại chỗ. Bệnh nhân có vết thương giảm <50% kích thước sau 4 tuần quản lý vết thương tối ưu cần được điều trị với các liệu pháp tiên tiến bởi nhóm đa chuyên khoa.
Phương pháp tiên tiến điều trị vết thương
Liệu pháp áp lực âm có thể dùng máy điện tiêu chuẩn hoặc máy điện cơ khí. Nó được sử dụng để chuẩn bị vết thương cho ghép da và tạo vạt da cũng như đóng các vết thương sâu, lớn. Các liệu pháp oxy bao gồm liệu pháp oxy cao áp, sử dụng buồng áp suất để cung cấp oxy nhằm tăng oxy hóa mô, tăng tưới máu và hình thành mạch mới, chống vi khuẩn kháng thuốc và kích thích lành vết thương. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy không có lợi ích ở bệnh nhân loét bàn chân do đái tháo đường không có thiếu máu cục bộ và/hoặc nhiễm trùng. Ngược lại, oxy tại chỗ có hiệu quả trong làm lành vết thương loét bàn chân do đái tháo đường mạn tính và có nhiều hình thức như cung cấp liên tục, áp lực thấp liên tục và thiết bị áp lực chu kỳ. Ưu điểm của liệu pháp là điều trị tại nhà. Thuốc xịt và băng giải phóng oxy cũng được sử dụng. Các phương thức sinh vật học vật lý như kích thích điện hoặc đốt nóng sóng ngắn, trường điện từ xung hoặc năng lượng tần số vô tuyến xung, và liệu pháp sóng xung ép ngoài cơ thể kích thích các yếu tố tăng trưởng hoặc cytokine để thúc đẩy lành vết thương. Trong khi siêu âm không tiếp xúc tần số thấp được dùng để loại bỏ mô hoại tử vết thương. Các yếu tố tăng trưởng thường dùng để đẩy nhanh quá trình lành vết thương mạn tính ở bề mặt bao gồm becaplermin (yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tăng trưởng biểu bì. Các chế phẩm máu tự thân như huyết tương giàu tiểu cầu, băng vá đa lớp chứa fibrin, bạch cầu và tiểu cầu, và cục máu toàn phần cũng được sử dụng trong phương pháp tiên tiến để điều trị vết thương. Ngoài ra, mô nền khôngbào như da ghép dị loài và ma trận ngoại bào không bào dị loài (ví dụ sản phẩm da người, màng ngoài tim người, mô nhau thai) cũng thường được dùng để thúc đẩy quá trình lành vết thương mạn tính ở bề mặt.
Diabetic Neuropathy_Management 4
Các liệu pháp tế bào đồng loại được thiết kế sinh học thường được sử dụng để tăng tốc độ lành vết thương mạn tính ở bề mặt. Bao gồm da nhân tạo hai lớp (tế bào sừng và nguyên bào sợi của người) và liệu pháp thay thế lớp bì (nguyên bào sợi người). Liệu pháp tế bào gốc cũng có thể được áp dụng, bao gồm tế bào gốc lấy từ tủy xương (tự thân) và ma trận ối chứa tế bào gốc trung mô (đồng loại). Thêm vào đó, các loại băng hoạt tính như acid hyaluronic , băng mật ong và băng sucrose octasulfate cũng có thể được sử dụng.
Phương pháp tiếp cận tâm lý
Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) có thể có lợi trong giảm mức độ đau và giảm ảnh hưởng đến chức năng ở bệnh nhân bị đau do bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường, và là người ưu tiên liệu pháp không dùng thuốc. Chánh niệm cũng có thể là lựa chọn cho bệnh nhân ưu tiên liệu pháp không dùng thuốc.
Các liệu pháp thay thế
Các liệu pháp thay thế cho bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường bao gồm châm cứu, kích thích điện tủy sống, có thể là lựa chọn cho bệnh nhân kháng trị thuốc nhưng cần thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa. Các phương thức khác như kích thích thần kinh sóng điện từ điều biến tần số (FREMS), vật lý trị liệu hoặc tập luyện, là lựa chọn cho bệnh nhân ưu tiên điều trị không dùng thuốc, kích thích từ xuyên sọ lặp lại (rTMS) và kích thích điện thần kinh xuyên da (TENS) cũng có thể được sử dụng. TENS là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không dung nạp với điều trị bằng thuốc.
Bệnh thần kinh thực vật do đái tháo đường
Táo bón
Khuyến cáo uống đủ nước, chế độ ăn giàu chất xơ (ví dụ cám lúa mì, hạt lanh) và tăng hoạt động thể chất.
Bàng quang thần kinh do đái tháo đường
Quản lý bàng quang thần kinh do đái tháo đường bao gồm thay đổi hành vi (như “đi tiểu theo lịch” và “đi tiểu hai lần liên tiếp”), phản hồi sinh học, rạch cổ bàng quang, kích thích điện, tự đặt sonde tiểu và dẫn lưu bàng quang qua da trên xương mu.
Rối loạn cương dương
Quản lý rối loạn cương dương bao gồm xem xét lại thuốc đang dùng và tránh các thuốc gây rối loạn chức năng tình dục (thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm), thiết bị hút chân không và cấy ghép thể hang dương vật.
Liệt dạ dày
Khuyến cáo áp dụng chế độ ăn ít chất xơ và chất béo với các bữa nhỏ, thường xuyên và tỷ lệ calo lỏng cao. Thức ăn kích thước hạt nhỏ có thể cải thiện triệu chứng. Xem xét lại thuốc cũng quan trọng. Ngừng các thuốc ảnh hưởng tiêu hóa (ví dụ thuốc kháng cholinergic, thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA), opioid, pramlintide và TCA) có thể giúp cải thiện nhu động ruột. Kích thích điện dạ dày bằng thiết bị cấy ghép qua phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân có triệu chứng nặng và kháng trị các liệu pháp khác.
Hạ huyết áp tư thế
Việc tránh tiếp xúc với nhiệt độ cao là quan trọng.
Giáo dục bệnh nhân
Khuyến cáo giáo dục chung về tự chăm sóc phòng ngừa ở bàn chân cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường, bao gồm những người cóLOPS. Bệnh nhân cần được tư vấn về theo dõi và chăm sóc phù hợp bàn chân hàng ngày cũng như lựa chọn giày dép thích hợp. Bệnh nhân không hoặc có nguy cơ thấp đối với loét và cắt cụt chi được quản lý bằng giáo dục và thực hành tự chăm sóc. Ngoài ra, bệnh nhân cần được hướng dẫn cách tối ưu hóa kiểm soát đường huyết, bao gồm hướng dẫn theo dõi đường huyết định kỳ.
Thay đổi lối sống
Chế độ ăn ít calo được khuyến cáo là một phần của thay đổi lối sống cho đau trong bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường. Tập thể dục cũng đóng vai trò then chốt vì giúp cải thiện sự cân bằng, chức năng, vận tốc dẫn truyền thần kinh ngoại biên và kiểm soát đường huyết. Tập aerobic và/hoặc kháng lực có giám sát đã được chứng minh có thể tái tạo sợi thần kinh ở bệnh nhân DM type 2. Tập sức bền có thể giảm đau thần kinh và cải thiện dẫn truyền thần kinh, triệu chứng, ngưỡng cảm nhận rung, mức đường huyết, chức năng hàng ngày, lưu lượng máu động mạch và chất lượng cuộc sống. Kết hợp tập sức bền và sức mạnh có thể cải thiện chức năng sợi thần kinh nhỏ và khả năng vận động. Tập luyện thăng bằng có thể giảm đau, tê rần, lo lắng, trầm cảm, lo ngại té ngã, các chỉ số viêm trong máu và cải thiện chất lượng cuộc sống, khả năng di chuyển, sức mạnh cơ ở thân, chức năng và mức đường huyết. Kết hợp tập luyện thăng bằng với tập luyện dáng đi hoặc sử dụng rung toàn thân và tập kháng lực cũng có thể giúp cải thiện cân bằng, khả năng di chuyển, cảm nhận rung và dáng đi, đồng thời giảm lo ngại té ngã. Các nghiên cứu cũng chứng minh tập thể dục làm giảm tỷ lệ loét bàn chân đái tháo đường. Ngoài ra, bệnh nhân nên được khuyên chỉ tiêu thụ lượng cồn vừa phải và ngừng hút thuốc.
Diabetic Neuropathy_Management 3Kiểm soát đường huyết
Kiểm soát đường huyết tối ưu có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm sự phát triển của bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường và CAN ở bệnh nhân DM type 1, dẫn đến giảm 78% nguy cơ tương đối mắc bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động. Ở bệnh nhân DM type 2, kiểm soát đường huyết tối ưu có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động, đạt giảm tương đối 5-9%. Tuy nhiên, bệnh nhân DM type 2 vẫn có thể phát triển bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động dù kiểm soát đường huyết đầy đủ do việc kiểm soát này không đảo ngược tổn thương tế bào thần kinh.
Kiểm soát lipid máu
Kiểm soát lipid máu giúp ngăn ngừa tiến triển bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường ở bệnh nhân DM type 2 và làm chậm tiến triển bệnh ở bệnh nhân DM type 1.
Kiểm soát huyết áp
Việc kiểm soát huyết áp là cần thiết để ngăn ngừa tiến triển bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường ở bệnh nhân DM type 2 và làm chậm tiến triển bệnh ở bệnh nhân DM type 1.
Chăm sóc bàn chân đúng cách
Khuyến cáo đánh giá bàn chân toàn diện hàng năm để xác định các yếu tố nguy cơ loét và cắt cụt ở bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh nhân cần được tư vấn về theo dõi và chăm sóc phù hợp cho bàn chân hàng ngày, bao gồm lựa chọn giày dép thích hợp. Bệnh nhân nên tránh đi chân đất tại nhà và sử dụng giày hở ngón. Giày điều trị chuyên biệt được khuyến cáo cho bệnh nhân DM có nguy cơ cao bị loét, bao gồm bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, LOPS, dị tật bàn chân (ví dụ lồi xương ngón cái, khớp Charcot, ngón búa), loét, có chai sạn, tuần hoàn ngoại biên kém hoặc tiền sử cắt cụt. Dụng cụ chỉnh hình đặt làm riêng có thể giảm áp lực đỉnh ở gan bàn chân. Đáng chú ý, đế có thiết kế cong (rocker) và đệm nâng đầu xương bàn chân giúp giảm áp lực đỉnh ở gan bàn chân đáng kể so với chỉ dùng lót giày. Giày thể thao hoặc giày đi bộ vừa vặn với đệm chỉnh áp lực theo yêu cầu được khuyến cáo cho bệnh nhân có áp lực gan bàn chân tăng. Giày tăng độ sâu được khuyến cáo cho bệnh nhân dị tật bàn chân. Giày đặt làm riêng được khuyến cáo cho bệnh nhân bàn chân Charcot. Sử dụng kem dưỡng ẩm cho da khô bong vảy được khuyến cáo như biện pháp ban đầu cho bệnh nhân có nguy cơ loét và cắt cụt. Cuối cùng, không khuyến cáo tự chăm sóc móng mọc ngược và chai chân.
Quản lý loét ban đầu
Quản lý loét ban đầu bao gồm giảm áp lực vùng gan bàn chân tại vị trí bị loét, loại bỏ tổ chức hoại tử và không còn sống, tái tưới máu cho vết thương thiếu máu cục bộ khi cần, điều trị nhiễm trùng xương và mô mềm khi có, và sử dụng băng phủ sinh lý tại chỗ. Bệnh nhân có vết thương giảm <50% kích thước sau 4 tuần quản lý vết thương tối ưu cần được điều trị với các liệu pháp tiên tiến bởi nhóm đa chuyên khoa.
Phương pháp tiên tiến điều trị vết thương
Liệu pháp áp lực âm có thể dùng máy điện tiêu chuẩn hoặc máy điện cơ khí. Nó được sử dụng để chuẩn bị vết thương cho ghép da và tạo vạt da cũng như đóng các vết thương sâu, lớn. Các liệu pháp oxy bao gồm liệu pháp oxy cao áp, sử dụng buồng áp suất để cung cấp oxy nhằm tăng oxy hóa mô, tăng tưới máu và hình thành mạch mới, chống vi khuẩn kháng thuốc và kích thích lành vết thương. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy không có lợi ích ở bệnh nhân loét bàn chân do đái tháo đường không có thiếu máu cục bộ và/hoặc nhiễm trùng. Ngược lại, oxy tại chỗ có hiệu quả trong làm lành vết thương loét bàn chân do đái tháo đường mạn tính và có nhiều hình thức như cung cấp liên tục, áp lực thấp liên tục và thiết bị áp lực chu kỳ. Ưu điểm của liệu pháp là điều trị tại nhà. Thuốc xịt và băng giải phóng oxy cũng được sử dụng. Các phương thức sinh vật học vật lý như kích thích điện hoặc đốt nóng sóng ngắn, trường điện từ xung hoặc năng lượng tần số vô tuyến xung, và liệu pháp sóng xung ép ngoài cơ thể kích thích các yếu tố tăng trưởng hoặc cytokine để thúc đẩy lành vết thương. Trong khi siêu âm không tiếp xúc tần số thấp được dùng để loại bỏ mô hoại tử vết thương. Các yếu tố tăng trưởng thường dùng để đẩy nhanh quá trình lành vết thương mạn tính ở bề mặt bao gồm becaplermin (yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tăng trưởng biểu bì. Các chế phẩm máu tự thân như huyết tương giàu tiểu cầu, băng vá đa lớp chứa fibrin, bạch cầu và tiểu cầu, và cục máu toàn phần cũng được sử dụng trong phương pháp tiên tiến để điều trị vết thương. Ngoài ra, mô nền khôngbào như da ghép dị loài và ma trận ngoại bào không bào dị loài (ví dụ sản phẩm da người, màng ngoài tim người, mô nhau thai) cũng thường được dùng để thúc đẩy quá trình lành vết thương mạn tính ở bề mặt.
Diabetic Neuropathy_Management 4Các liệu pháp tế bào đồng loại được thiết kế sinh học thường được sử dụng để tăng tốc độ lành vết thương mạn tính ở bề mặt. Bao gồm da nhân tạo hai lớp (tế bào sừng và nguyên bào sợi của người) và liệu pháp thay thế lớp bì (nguyên bào sợi người). Liệu pháp tế bào gốc cũng có thể được áp dụng, bao gồm tế bào gốc lấy từ tủy xương (tự thân) và ma trận ối chứa tế bào gốc trung mô (đồng loại). Thêm vào đó, các loại băng hoạt tính như acid hyaluronic , băng mật ong và băng sucrose octasulfate cũng có thể được sử dụng.
Phương pháp tiếp cận tâm lý
Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) có thể có lợi trong giảm mức độ đau và giảm ảnh hưởng đến chức năng ở bệnh nhân bị đau do bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường, và là người ưu tiên liệu pháp không dùng thuốc. Chánh niệm cũng có thể là lựa chọn cho bệnh nhân ưu tiên liệu pháp không dùng thuốc.
Các liệu pháp thay thế
Các liệu pháp thay thế cho bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động do đái tháo đường bao gồm châm cứu, kích thích điện tủy sống, có thể là lựa chọn cho bệnh nhân kháng trị thuốc nhưng cần thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa. Các phương thức khác như kích thích thần kinh sóng điện từ điều biến tần số (FREMS), vật lý trị liệu hoặc tập luyện, là lựa chọn cho bệnh nhân ưu tiên điều trị không dùng thuốc, kích thích từ xuyên sọ lặp lại (rTMS) và kích thích điện thần kinh xuyên da (TENS) cũng có thể được sử dụng. TENS là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không dung nạp với điều trị bằng thuốc.
Bệnh thần kinh thực vật do đái tháo đường
Táo bón
Khuyến cáo uống đủ nước, chế độ ăn giàu chất xơ (ví dụ cám lúa mì, hạt lanh) và tăng hoạt động thể chất.
Bàng quang thần kinh do đái tháo đường
Quản lý bàng quang thần kinh do đái tháo đường bao gồm thay đổi hành vi (như “đi tiểu theo lịch” và “đi tiểu hai lần liên tiếp”), phản hồi sinh học, rạch cổ bàng quang, kích thích điện, tự đặt sonde tiểu và dẫn lưu bàng quang qua da trên xương mu.
Rối loạn cương dương
Quản lý rối loạn cương dương bao gồm xem xét lại thuốc đang dùng và tránh các thuốc gây rối loạn chức năng tình dục (thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm), thiết bị hút chân không và cấy ghép thể hang dương vật.
Liệt dạ dày
Khuyến cáo áp dụng chế độ ăn ít chất xơ và chất béo với các bữa nhỏ, thường xuyên và tỷ lệ calo lỏng cao. Thức ăn kích thước hạt nhỏ có thể cải thiện triệu chứng. Xem xét lại thuốc cũng quan trọng. Ngừng các thuốc ảnh hưởng tiêu hóa (ví dụ thuốc kháng cholinergic, thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA), opioid, pramlintide và TCA) có thể giúp cải thiện nhu động ruột. Kích thích điện dạ dày bằng thiết bị cấy ghép qua phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân có triệu chứng nặng và kháng trị các liệu pháp khác.
Hạ huyết áp tư thế
- Hoạt động thể chất
- Khuyến cáo tập thể dục và hoạt động thể chất
- Lượng muối
- Khuyến cáo cung cấp đủ lượng muối
- Xem xét thuốc
- Khuyến cáo tránh các thuốc làm nặng tình trạng hạ huyết áp
- Trang phục bó sát
- Khuyến cáo sử dụng trang phục bó sát ở chân và bụng
- Các biện pháp khác để giảm hạ huyết áp tư thế bao gồm:
- Thay đổi tư thế từ từ hoặc đứng lên từ từ theo từng giai đoạn
- Nâng cao đầu giường 10-20 độ
- Thực hiện động tác gập mu bàn chân hoặc bài tập siết chặt tay trước khi đứng
- Căng cơ chân bằng cách khoanh chân trong khi đứng trên cả hai chân.
Việc tránh tiếp xúc với nhiệt độ cao là quan trọng.