Alzheimer's Disease & Dementia โรคอัลไซเมอร์และภาวะสมองเสื่อม Disease Background

ภาวะสมองเสื่อมคืออาการแสดงทางคลินิกที่เกิดจากผู้ป่วยมีความบกพร่องทางปริชานอย่างน้อย 1 ด้าน ได้แก่ ความจำ (memory) การรับรู้ (orientation) การคำนวณ (calculation) การใช้ภาษา (language) การตัดสินใจ (judgement) ความสามารถด้านการบริหารจัดการ (executive function) การรับรู้ด้านมิติสัมพันธ์ (visuo-spatial function) และ ความสามารถในการเคลื่อนไหวที่ประสานกับการมองเห็น (visuo-motor) อาการเหล่านี้อาจเกิดจากสาเหตุได้หลายอย่าง ได้แก่ โรคอัลไซเมอร์ โรคหลอดเลือดสมอง โรคที่เกี่ยวข้องกับความเสื่อมของสมองและระบบประสาท (เช่น ภาวะสมองเสื่อมในโรคพาร์กินสัน [Parkinson’s disease dementia] โรคสมองเสื่อมที่พบ Lewy bodies [DLB]) และโรคอื่น ๆ ที่มีผลต่อการทำงานของสมอง

จากข้อมูลในปี ค.ศ. 2023 พบว่ามีประชากรมากกว่า 55 ล้านรายเผชิญกับภาวะสมองเสื่อม โดยมากกว่า 60% ของผู้ป่วยอาศัยในประเทศที่มีรายได้ต่ำและรายได้ปานกลาง โดยในแต่ละปีมีผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อมประมาณ 10 ล้านราย และคาดการณ์ว่าในปี ค.ศ. 2030 จำนวนผู้ป่วยจะเพิ่มขึ้นถึงประมาณ 82 ล้านราย และอาจเพิ่มขึ้นมากกว่า 130 ล้านรายในปี ค.ศ. 2050 

ในทวีปเอเชีย พบว่ามีประชากรประมาณ 22.9 ล้านรายที่มีภาวะสมองเสื่อม และผู้ป่วยประมาณ 3.6 ล้านรายอยู่ในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ จำนวนผู้ป่วยนี้อาจเพิ่มขึ้นอย่างมากถึง 12.09 ล้านรายในปี ค.ศ. 2050 ในทวีปอเมริกา พบว่ามีประชากรประมาณ 9.4 ล้านรายที่มีภาวะสมองเสื่อม ในขณะที่ทางทวีปยุโรปพบจำนวนผู้ป่วยประมาณ 10.5 ล้านราย และในทวีปแอฟริกาพบจำนวนผู้ป่วยประมาณ 4 ล้านราย 

 ปัจจุบันพบว่า เมื่อคำนวณความชุกของโรคตามช่วงอายุจะพบผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อม 5–7% โดยผู้หญิงได้รับผลกระทบมากกว่าผู้ชาย ในผู้ที่อายุ ≥60 ปี พบการประมาณความชุกอยู่ที่ 4.7% ในทวีปยุโรปกลาง 8.7% ในทวีปแอฟริกาเหนือ และตะวันออกกลาง 

พยาธิสรีรวิทยาของภาวะสมองเสื่อมมีความซับซ้อนและเกี่ยวข้องกับหลายปัจจัย กลไกสุดท้ายเกี่ยวข้องกับการสะสมและการเกาะกลุ่มของสารหลายชนิด เช่น โปรตีนที่พับงอผิดรูป (misfolded proteins) และ/หรือสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดสมอง สำหรับโรคอัลไซเมอร์ พยาธิสรีรวิทยาจะเกี่ยวข้องกับการสะสมของคราบโปรตีน amyloid ในสมอง (amyloid cerebral plaques) และกลุ่มเส้นใยประสาทพันกัน (neurofibrillary tangles) รวมถึงมีการสร้างที่มากเกินไปและ/หรือมีการลดการกำจัดออกของ amyloid β peptides นอกจากนี้ภาวะ hyperphosphorylation ของ tau protein ซึ่งเป็นโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับ microtubule (microtubule-associated protein) ที่มีบทบาทในกระบวนการสร้าง microtubule สำหรับภาวะสมองเสื่อมชนิด DLB มีลักษณะเด่นคือการสะสมของโปรตีน α-synuclein ในรูปของ Lewy bodies และเส้นประสาท (neurites) ในสมอง ปัจจัยอื่นที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ การขาดสารสื่อประสาท (neurotransmitters) การสูญเสีย neural synapses ภาวะ mitochondrial dysfunction ภาวะ oxidative stress การอักเสบ การขาดเลือด การทำงานของฮอร์โมน insulin ที่ผิดปกติ และการเมแทบอลิซึมของคอเลสเตอรอลก็มีบทบาทที่สำคัญเช่นกันต่อพยาธิสรีรวิทยาของภาวะสมองเสื่อม 

สาเหตุภาวะสมองเสื่อมที่อาจแก้ไขได้ ได้แก่

• การติดเชื้อ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis) 
• โรคไข้สมองอักเสบ (encephalitis) 
• อาการทางสมอง (encephalopathy) ที่เกิดจากสารพิษหรือภาวะทางเมแทบอลิซึม เช่น ฮอร์โมนไทรอยต์ต่ำ การขาดวิตามินบี 12 ภาวะที่เกี่ยวข้องกับแอลกอฮอล์ 
• โรคที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ เช่น autoimmune encephalopathy 
• เนื้องอกในสมอง (intracranial neoplasms) 
• ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำชนิดอุดตัน  (obstructive hydrocephalus) หรือ ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำชนิดความดันปกติ (normal-pressure hydrocephalus) 
• อาการเพ้อ (delirium)  
• โรคชัก (epilepsy) 
• ภาวะซึมเศร้า และโรคทางระบบจิตประสาท 
• ยาที่เพิ่มฤทธิ์ต้านโคลิเนอร์จิก (anticholinergic) 
• ภาวะสมองบาดเจ็บ (traumatic brain injury) 
• ความบกพร่องของระบบ sensory เช่น ความผิดปกติทางการได้ยิน หรือสูญเสียการมองเห็น 

สาเหตุภาวะสมองเสื่อมที่ไม่สามารถแก้ไขได้ ได้แก่ 

• Degenerative diseases เช่น โรคอัลไซเมอร์ โรคพาร์กินสัน โรค frontotemporal dementia, DLB 
• โรคหลอดเลือดสมอง เช่น โรคหลอดเลือดสมอง (stroke)  
• โรคหลอดเลือดเล็ก (small-vessel disease) 
• ภาวะทางพันธุกรรม เช่น ดาวน์ซินโดรม (Down syndrome) 

ภาวะสมองเสื่อมมีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างด้วยกัน ทั้งปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับทางพันธุกรรมและปัจจัยที่เกิดจากสิ่งแวดล้อม ปัจจัยเหล่านี้สามารถแบ่งออกได้เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สามารถแก้ไขได้ (modifiable risk factors) และปัจจัยเสี่ยงที่ไม่สามารถแก้ไขได้ (nonmodifiable risk factors) 

 ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่สามารถแก้ไขได้ ได้แก่ 

• อายุที่มากขึ้น: ผู้ที่อายุ ≥65 ปี เป็นปัจจัยเสี่ยงของภาวะสมองเสื่อม
• เพศ: เพศหญิงมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะสมองเสื่อม โดยเฉพาะโรคอัลไซเมอร์ 
• ปัจจัยทางพันธุกรรม: 
  • โรคอัลไซเมอร์ชนิดเริ่มเกิดเมื่ออายุน้อย (early-onset Alzheimer's disease [AD]): เกิดจากการกลายพันธุ์แบบ autosomal dominant mutation ใน 3 ยีน ได้แก่ ยีนที่สร้างโปรตีน amyloid beta-protein precursor บนโครโมโซมที่ 21, ยีนที่สร้างโปรตีน presenilin 1 บนโครโมโซมที่ 14 และ ยีนที่สร้างโปรตีน presenilin 2 บนโครโมโซมที่ 1 
  • โรคอัลไซเมอร์ชนิดเริ่มเกิดเมื่ออายุมาก (late-onset AD [อายุ >65 ปี]): เกิดจากหลายปัจจัย ซึ่งเกี่ยวข้องกับ genetic predisposition ที่มีความซับซ้อนและแตกต่างกัน 
  • Apolipoprotein gene: เกิดจากการมี ε4 variant เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคทั้ง late-onset AD และ early-onset AD แบบไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (sporadic early-onset AD) 

ปัจจัยเสี่ยงสามารถแก้ไขได้ ได้แก่ 

• โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด: ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคอ้วน และการสูบบุหรี่ 
• ภาวะเจ็บป่วยทางจิตเวช: ภาวะซึมเศร้าในช่วงสุดท้ายของชีวิตมีความสัมพันธ์กับภาวะสมองเสื่อมเป็น 2 เท่า 
• รูปแบบการดำเนินชีวิต: การบริโภคแอลกอฮอล์ที่มากเกินไป การไม่เคลื่อนไหวร่างกาย และการขาดการติดต่อสื่อสารกับผู้คน 

โรคอัลไซเมอร์ 
โรคอัลไซเมอร์เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของภาวะสมองเสื่อม โดยมักพบในผู้ที่อายุ ≥65 ปี ในขณะที่อัลไซเมอร์ ชนิดที่เกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรม (familial type) เป็นชนิดที่พบได้น้อย จะพบในผู้ที่อายุ <65 ปี อาการแสดงในระยะแรกของโรคอัลไซเมอร์ที่พบบ่อยที่สุดคือ การสูญเสียความทรงจำในระยะสั้น ตามด้วยภาวะบกพร่องทางปริชาน (cognitive impairment) ที่มักแสดงอาการในอีกหลายปีต่อมา โดยหลังจากสูญเสียความทรงจำ อาจพบการสูญเสีย executive function ความผิดปกติในการใช้ภาษา (language dysfunction) มีการเปลี่ยนแปลงทางบุคลิกภาพและพฤติกรรม มีข้อจำกัดในการทำกิจวัตรประจำวัน และการสูญเสีย visuo-spatial function อาการทางประสาทจิตเวช เช่น ภาวะซึมเศร้า อาการหงุดหงิด (irritability) ภาวะวิตกกังวล (anxiety) อาการเฉยเมย (apathy) กระสับกระส่าย (agitation) และก้าวร้าว (aggression) เป็นภาวะที่พบได้บ่อย อาการชักและกล้ามเนื้อกระตุก (myoclonus) มักพบเป็นอาการแสดงในระยะท้าย ๆ ของโรค 


ภาวะสมองเสื่อมที่เกิดจากโรคหลอดเลือด (Vascular Dementia) 
Vascular dementia เป็นสาเหตุอันดับที่สองของภาวะสมองเสื่อม ซึ่งเป็นชนิดของภาวะสมองเสื่อมที่เกิดจากโรคหลอดเลือดสมองที่ส่งผลต่อภาวะปริชาน ผู้ป่วยภาวะ vascular dementia อาจมีอาการของโรคอย่างเฉียบพลันหรือค่อยเป็นค่อยไปก็ได้ ผู้ป่วยที่มีประวัติของโรคหลอดเลือดสมองหรือมีอาการที่สัมพันธ์กับอาการเฉพาะที่ทางระบบประสาท (focal neurological sign) ลักษณะเด่นของโรคคือการเกิดความบกพร่องของ executive function ซึ่งส่งผลทำให้เกิดการสูญเสียทักษะในการทำกิจกรรม (apraxia) มีการเคลื่อนไหวในด้านการเดิน (gait) ลดลง ความสนใจ (attention) และการวางแผน (planning) ลดลง ภาวะบกพร่องปริชานอาจขึ้นกับบริเวณของสมองที่ได้รับผลกระทบจากรอยโรคหลอดเลือด (vascular lesions) ภาวะ vascular dementia นี้มักพบร่วมกับโรคอัลไซเมอร์ โดยเรียกว่า ภาวะสมองเสื่อมชนิดหลายอย่างรวมกัน (mixed dementia) อาการของโรคจะมีความรุนแรงของภาวะสมองเสื่อมอย่างต่อเนื่องช้า ๆ ในผู้ป่วยที่มีประวัติของโรคหลอดเลือดสมอง สำหรับภาวะ vascular dementia ที่เกิดในผู้ป่วยอายุน้อย (young-onset vascular dementia) อาจมีความเกี่ยวข้องกับพันธุกรรมของผู้ป่วย 


โรคสมองเสื่อมที่พบ Lewy Bodies (DLB) 
โรค DLB จะมีลักษณะของภาวะสมองเสื่อม อาการคล้ายกับภาวะพาร์กินสัน เช่น การเคลื่อนไหวช้า (bradykinesia) อาการกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง (rigidity) และ/หรือการทรงตัวเสียสมดุล (postural instability) ภาวะปริชานเปลี่ยนแปลง และการเห็นภาพหลอนซ้ำ ๆ (recurrent visual hallucinations) โรค DLB มีการดำเนินของตัวโรคอย่างรวดเร็วมากกว่าโรคอัลไซเมอร์ เมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยโรค DLB และผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์พบว่า ผู้ป่วยโรค DLB จะมีปัญหาในด้าน executive function เช่น การวางแผน การจัดลำดับความสำคัญ และ visuo-spatial function ที่บกพร่องมากกว่าผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยโรค DLB จะมีความจำทางด้านการพูดที่ดีมากกว่าผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ อาการที่ช่วยบ่งบอกลักษณะของ DLB ได้แก่ neuroleptic sensitivity, การหกล้มหลายครั้ง (repeated falls) และ หมดสติ (syncope) หรือมีช่วงเวลาของการสูญเสียความรู้สึกตัว (loss of consciousness) อาการแสดงทางปริชานในโรคนี้มักเริ่มแสดงออกในระยะเวลา ≤1 ปีหลังจากเริ่มมีอาการเคลื่อนไหวช้าลง การวินิจฉัยโรค DLB ออกจากภาวะรุนแรงที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต เช่น อาการข้างเคียง extrapyramidal side effects จากการใช้ยารักษาอาการทางจิตมีความสำคัญเป็นอย่างมาก 


ภาวะสมองเสื่อมในโรคพาร์กินสัน (Parkinson’s Disease Dementia; PDD) 
ในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน พบว่าประมาณ 3 ใน 4 ของผู้ป่วยจะมีภาวะสมองเสื่อมภายในระยะเวลา 10 ปีหลังจากเริ่มมีอาการของโรค ภาวะ PDD นั้นจะมีลักษณะของความบกพร่องทางปริชาน และการเคลื่อนไหวที่ช้าลงรวมถึงความสามารถด้านการบริหารจัดการบกพร่อง ในทางปฏิบัติการวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง DLB และ PDD แยกออกจากกันได้ยาก อย่างไรก็ตามในโรค DLB นั้นเริ่มมีอาการแสดงของภาวะสมองเสื่อมและพาร์กินสันภายใน 1 ปี ในขณะที่ความผิดปกติทางการเคลื่อนไหวมักเกิดขึ้นก่อนภาวะสมองเสื่อมเป็นเวลาหลายปี (10–15 ปี)  
*ข้อมูลเพิ่มเติม สามารถสืบค้นจากหัวข้อ โรคพาร์กินสันและภาวะสมองเสื่อมในโรคพาร์กินสัน  


ภาวะสมองเสื่อมชนิด frontotemporal  (Frontotemporal Dementia, FTD) 
ภาวะ FTD หรือที่เรียกว่า frontotemporal lobar degeneration มักเกิดในผู้ป่วยที่มีอายุประมาณ 50–60 ปี ผู้ป่วยที่มีภาวะ FTD จะมีสัดส่วนของผู้ป่วยที่มีภาวะสมองเสื่อมที่อายุ <65 ปี ในระยะเริ่มต้นของโรค ผู้ป่วยจะมีการเปลี่ยนแปลงของบุคลิกภาพ (personality) และการลดลงของปฏิสัมพันธ์ทางสังคม ปัญหาทางอารมณ์ การใช้ภาษาที่ผิดปกติ ความสามารถด้านการบริหารจัดการบกพร่อง และอาการเฉยเมยอย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยโรค FTD จะมีทักษะการทำงานร่วมกันผู้อื่นลดลง การสูญเสียการตอบสนองทางอารมณ์ และพฤติกรรมที่ผิดปกติอย่างรุนแรง เช่น การขาดความยับยั้งชั่งใจ (disinhibition) อาการย้ำคิด (obsession), พฤติกรรมซ้ำ ๆ มีแบบแผนเป็นกิจวัตร (rituals), พฤติกรรมซ้ำ ๆ แบบไร้จุดหมาย (stereotypies) และการเปลี่ยนแปลงในพฤติกรรมการกินและความต้องการพื้นฐานอื่น ๆ หลังจากที่ผู้ป่วยมีความรุดหน้าของโรค FTD ผู้ป่วยจะมีความบกพร่องด้านความจำ apraxia และอาการแสดงอื่น ๆ ของภาวะสมองเสื่อม ผลการตรวจ computed tomography (CT) ของสมอง หรือ magnetic resonance imaging (MRI) จะพบภาวะสมองฝ่อบริเวณกลีบหน้าหรือกลีบขมับส่วนหน้า (frontal lobe or anterior temporal atrophy) ในขณะที่การตรวจ single-photon emission computed tomography (SPECT) หรือ positron emission tomography (PET) จะพบภาวะ frontal hypoperfusion หรือ hypometabolism การดำเนินไปของโรค FTD นั้นจะค่อยเป็นค่อยไป และรวดเร็วกว่าโรคอัลไซเมอร์ 


โรค progressive dementing disorders อื่น ๆ 

Huntington’s Disease 
Huntington’s Disease คือ autosomal dominant disease ที่ส่งผลหลักต่อ basal ganglia และ subcortical structures อื่น ๆ อาการแสดงของโรคเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว เช่น การเคลื่อนไหวผิดปกติในรูปแบบของการขยับ บิดหรือม้วนไปมา (chorea) อาการแสดงทางอารมณ์ พฤติกรรม และอาการแสดงทางปริชาน  

Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) 
โรค Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) จะมีลักษณะของภาวะ encephalopathy ที่มีการรุดหน้าอย่างรวดเร็ว และมีภาวะปริชานถดถอยอย่างรวดเร็ว และผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ภายในระยะเวลา 1.5 ปี