Aortic Aneurysm: โรคหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง

     หลอดเลือดแดงใหญ่ (Aorta) เป็นหลอดเลือดแดงที่มีขนาดใหญ่สุดของร่างกาย หลอดเลือดนี้จะเชื่อมโดยตรงจากหัวใจเพื่อส่งเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกาย หลอดเลือดแดงใหญ่นี้มีความแข็งแรงและยืดหยุ่นตัวได้ดี เนื่องจากในช่วงชีวิตของเราต้องรองรับแรงกระแทกจากการบีบตัวของหัวใจ 2.3-3 พันล้านครั้ง คิดเป็นปริมาณเลือดที่ไหลผ่านประมาณ 200 ล้านลิตร

     ในบางภาวะที่ทำให้หลอดเลือดแดง aorta เสื่อมสภาพไป เช่น ความดันโลหิตสูงเป็นเวลานาน ไขมันสูง เป็นต้น  อาจนำไปสู่ Aortic aneurysm  ซึ่งพบได้บ่อยเป็นอันดับสองรองจาก Atherosclerosis  
    
     Aortic aneurysm นั้นคือการโป่งพองที่มีขนาดใหญ่กว่าค่าปกติของหลอดเลือดแดงใหญ่ aorta 1.5 เท่าขึ้นไป¹

     อันตรายรุนแรงที่อาจเกิดตามมาจาก aortic aneurysm มี 3 โรคหลักๆ คือ

1. Ruptured aortic aneurysm คือการแตกทะลุของหลอดเลือดแดงใหญ่แบบเฉียบพลัน ทำให้เลือดไหลออกจากรูของหลอดเลือดแดงใหญ่ไปสู่ช่องว่างภายในร่างกายเกิดการเสียเลือดเฉียบพลันและถึงแก่ชีวิตตามมา โอกาสที่จะเกิด rupture จะมากถ้า ascending aortic aneurysm มีขนาด 6 cm ขึ้นไป หรือ descending aortic aneurysm มีขนาด 7 cm ขึ้นไป

2. Aortic dissection คือการฉีกขาดภายในผนังหลอดเลือดแดงนำไปสู่การเซาะแยกผนังหลอดเลือดในชั้น media ออกเป็นแนวยาวแยกเป็น true lumen และ false lumen ลงมา อาจฉีกขาดไปโดนแขนงของหลอดเลือดข้างเคียงได้หรือแตกทะลุออกมาภายนอกหลอดเลือดจนเกิด rupture ทำให้ผู้ป่วยเสียเลือดเฉียบพลันและถึงแก่ชีวิตตามมา โอกาสที่จะเกิด aortic dissection จะมาก ถ้า ascending aortic aneurysm มีขนาด 6 cm ขึ้นไป หรือ descending aortic aneurysm มีขนาด 7 cm ขึ้นไป

3. Mural thrombus และ emboli บริเวณที่เกิดการโป่งพองจะมีเลือดไหลวนจนเกิดตะกอนของลิ่มเลือดสะสมที่ผนังหลอดเลือดที่โป่งพองและอาจมีตะกอนของลิ่มเลือดหรือ atherosclerotic debris หลุดออกมาไปอุดตันเส้นเลือดแดงส่วนปลายๆ ได้ ทำให้เกิด อัมพาต ไตวาย หรือลำไส้ขาดเลือดได้

     Aortic Aneurysm สามารถแบ่งตามลักษณะการโป่งพอง เป็น 2 แบบ ได้แก่

1. Fusiform เป็นการโป่งพองออกเท่า ๆ กันทุกด้านของผนังหลอดเลือดแดง เป็นชนิดที่พบได้บ่อย

2. Saccular เป็นการโป่งพองออกเป็นกระเปาะของผนังบางด้านของหลอดเลือดแดง

      ถ้าแบ่งตามตำแหน่งการโป่งพองของหลอดเลือดแดง แบ่งเป็น 2 ชนิด ได้แก่

1. Thoracic Aortic Aneurysm (TAA) การโป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่เกิดในช่องอก ซึ่งสามารถแบ่งย่อยตามตำแหน่งที่โป่งเป็น ascending, arch, descending thoracic aorta

2. Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) การโป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่เกิดในช่องท้อง จะวินิจฉัยเมื่อ abdominal aorta มีขนาดตั้งแต่ 3 cm ขึ้นไป พบบ่อยในชายอายุ 55 ปี หรือ หญิงอายุ 70 ปีขึ้นไป และพบได้บ่อยในเพศชายมากกว่าหญิง 4-5 เท่า  ส่วนใหญ่ตำแหน่งที่โป่งพองจะอยู่ใต้ต่อหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไต (Infrarenal type) ซึ่งสาเหตุหลักมาจาก atherosclerosis  ส่วนการโป่งพองอีกชนิดจะเกิดเหนือต่อหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงไต (Suprarenal type) มักมีต้นกำเนิดมาจากการโป่งพองของ TAA ลงมา ที่เรียกว่า thoracoabdominal aneurysm

     ผู้ป่วยประมาณ 13% จะมีการโป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่มากกว่า 1 ตำแหน่ง² และอาจมีทั้ง TAA ร่วมกับ AAA ได้ ถึง 23-25%^3,4

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของโรค อาจแบ่งเป็น 2 กลุ่มหลัก ๆ ดังนี้

1. ปัจจัยจากโรคทางกรรมพันธุ์  เช่น Marfan syndrome เกิดจากยีนที่ผิดปกติ ทำให้เกิด cystic medial necrosis คือมีการสูญเสียการสร้าง fibrillin ทำให้มีการโป่งพองแบบ fusiform type ที่ aortic  root  จนเกิด  anuloaortic ectasia และทำให้เกิดลิ้นหัวใจ aortic รั่ว (aortic regurgitation) ตามมา ทั้งโรค Marfan syndrome และ Bicuspid aortic valve จะเกิดการโป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ระดับทรวงอก (TAA) ในส่วน ascending aorta เป็นส่วนใหญ่  ส่วน Ehlers- Danlos syndrome type IV อาจเกิดการโป่งพองได้ทั้ง TAA และ AAA

2. ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆที่เกิดขึ้นมาภายหลัง เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมันคอเลสเตอรอลสูง การสูบบุหรี่ atherosclerosis การติดเชื้อ เช่น syphilis และ mycotic aneurysm หรืออุบัติเหตุที่กระทบกระเทือนหลอดเลือดแดงใหญ่โดยตรง จะเกิดได้ทั้ง TAA และ AAA

การตรวจร่างกาย อาจพบว่าท้องโตขึ้น คลำได้ก้อน เป็นลักษณะ เต้นตามชีพจร pulsatile mass ฟังเสียงหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ท้องอาจมีเสียง bruit หรือตรวจพบว่ามีเสียงลิ้นหัวใจ aortic รั่ว

การส่งตรวจทั่วไป ได้แก่

· ECG ดูกราฟหัวใจอาจมีหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวหรือโตหรือเต้นผิดปกติร่วมด้วย

· CXR จะพบว่าเงาของหลอดเลือดแดงใหญ่มีขนาดใหญ่กว่าปกติ หรืออาจคดงอผิดรูปและอาจเห็น atherosclerotic plaque, calcification ที่ผนังหลอดเลือดแดงใหญ่ที่โป่งพองได้

การส่งตรวจเฉพาะเจาะจง ได้แก่

· Echocardiogram ตรวจด้วย Transthoracic Echocardiogram (TTE) หรือทำ Transesophageal Echocardiogram (TEE) เพื่อวัดขนาดหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องอกในส่วน aortic root และ ascending aorta และตรวจหาภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะ aortic dissection ได้ นอกจากนี้ยังสามารถดูลักษณะของลิ้นหัวใจที่ผิดปกติแต่กำเนิด ซึ่งอาจพบร่วมด้วยได้ เช่น bicuspid aortic valve และตรวจหาลิ้น aortic ว่ารั่วหรือไม่และวัดการทำงานของหัวใจและแรงดันในหลอดเลือดแดงได้

· Ultrasound abdomen and Duplex scan วัดขนาดหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง AAA (ค่าความคลาดเคลื่อนในการวัดขนาด ประมาณ 0.3 cm)⁶ และดูภาวะแทรกซ้อน เช่น การฉีกทะลุ หรือลิ่มเลือดที่หลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องได้ดี

· CT และ CTA ตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ร่วมกับการฉีดสารทึบแสง วัดขนาดของหลอดเลือดแดงที่โป่งพองให้ชัดเจนมากขึ้น (ค่าความคลาดเคลื่อนในการวัดขนาด ประมาณ 0.2 cm)⁷ สามารถสร้างภาพเป็น 3 มิติ ทำให้เห็นลักษณะทางกายวิภาคของหลอดเลือดได้ชัดเจนและดูขอบเขตของการโป่งพองและหาภาวะแทรกซ้อนที่ชัดเจนมากขึ้นเพื่อประกอบการรักษาหรือวางแผนผ่าตัดได้

· MRI และ MRA ตรวจได้ชัดเจนเช่นเดียวกับการทำ CT scan แต่มีข้อดีในรายที่กังวลเรื่องสารทึบแสงจะมีพิษกับไตหรือกังวลเรื่องการสัมผัสรังสีเอ็กซ์⁸

· Aortography ปัจจุบันการฉีดสารทึบแสงโดยการสวนหลอดเลือดโดยตรงด้วยสาย catheter ไม่เป็นที่นิยมเว้นแต่จะเข้าไปทำหัตถการอื่นๆ ของหัวใจ เช่น ฉีดสีหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี⁹ หรือเพื่อเตรียมพร้อมจะผ่าตัด

· Special lab เช่น genetic testing ในโรคทางกรรมพันธุ์ เช่น Marfan syndrome เป็นต้น

 การรักษา

· การรักษาแบบประคับประคองด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม  การควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น คุมอาหารเค็ม ในโรคความดันโลหิตสูง คุมอาหารคอเลสเตอรอลในรายที่ไขมันสูง เลิกบุหรี่ หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่เพิ่มแรงดันของหลอดเลือด เช่น การยกน้ำหนัก หลีกเลี่ยงการนวดท้อง กดท้อง ท้องผูก

· การใช้ยา ประคับประคอง โดยให้ยาตามสาเหตุที่เกิดโรค เช่น ความดันโลหิตสูง ก็ควรได้รับยาควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ต่ำกว่า 130/80 mmHg¹⁰ โดยเน้นการใช้ยากลุ่ม beta-blocker ที่ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ และช่วยชะลอการโตขึ้นของหลอดเลือดแดงที่โป่งได้ ยาสามารถลดแรงดันที่ผนังหลอดเลือดต่อเวลาขณะที่หัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัว (dP/dt) ร่วมกับการใช้ยาอื่นๆ ตามโรคหรือภาวะที่เป็น มักสามารถชะลอการผ่าตัดหรือการใส่ขดลวดได้

· การผ่าตัดใส่กราฟและท่อหลอดเลือดเทียม (Dacron or Gore-Tex prosthesis) และการเย็บซ่อม โดยศัลยแพทย์หัวใจและหลอดเลือด (CVT)  เป็นวิธีมาตรฐาน  และในรายที่มีการโป่งของ  ascending aorta ร่วมกับ  anuloaortic ectasia  และ aortic regurgitation  อาจต้องทำผ่าตัดที่เรียกว่า Bentall procedure คือการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียมร่วมกับใส่กราฟที่หลอดเลือดแดง และต้องต่อทางเข้าของหลอดเลือดหัวใจ โคโรนารีให้ใหม่ด้วย

· การสวนหลอดเลือดแดงแล้วใส่ขดลวดค้ำยัน (T)EVAR ((Thoracic) Endovascular Aortic Repair)) เป็นการสวนหลอดเลือดแดงเข้าไปโดยไม่ต้องผ่าตัด แล้วใส่ endovascular stent-grafts เป็นทางเลือกใหม่ในรายที่มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัดโดยตรงหรือเป็นทางเลือกในรายที่เหมาะสมตามกายวิภาคของหลอดเลือดแดง ต้องอาศัยแพทย์หัวใจสาขามัณฑนากรหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (vascular interventionist)

ขนาดของหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองที่จะรักษาด้วยการผ่าตัด หรือสวนหลอดเลือดแดงเพื่อใส่ขดลวดค้ำยัน มีหลักการพิจารณาดังนี้¹¹

Thoracic Aortic Aneurysm (TAA)

Intervention on ascending aortic aneurysm

· ในผู้ป่วย Marfan syndrome ทั่วไป และ bicuspid aortic valve disease ที่มีปัจจัยเสี่ยง อื่นๆร่วม ควรได้รับการผ่าตัด ถ้าขนาด aortic root aneurysm diameter ตั้งแต่ 5 cm ขึ้นไป ส่วน Marfan syndrome ที่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆร่วมอาจพิจารณาผ่าตัดเร็วขึ้นตั้งแต่ขนาด 4.5 cm ขึ้นไป

· ผู้ป่วยทั่วไปที่มี ascending aortic aneurysm หรือเป็น bicuspid aortic valve ที่ไม่มีโรคร่วมใดๆ จะพิจารณาผ่าตัดเมื่อขนาดตั้งแต่ 5.5 cm ขึ้นไป

Intervention on aortic arch aneurysm

· ควรได้รับการผ่าตัดหรือเย็บซ่อม ถ้าขนาดหลอดเลือดแดงใหญ่ที่โป่งตรง arch มีขนาดตั้งแต่ 5.5 cm ขึ้นไป

Intervention on descending aortic aneurysm

· ควรพิจารณาการใส่ขดลวดค้ำยัน TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair) มากกว่าที่จะทำการผ่าตัดโดยตรง เมื่อหลอดเลือดแดงที่โป่งมีขนาดตั้งแต่ 5.5 cm ขึ้นไป แต่ถ้าวิธี TEVAR ไม่สามารถทำได้ต้องผ่าตัดโดยตรงให้พิจารณาผ่าตัดเมื่อขนาดตั้งแต่ 6 cm ขึ้นไป ถ้าเป็นโรค Marfan syndrome ให้พิจารณาทำการผ่าตัดเท่านั้น

Abdominal Aortic Aneurysm (AAA)

· ควรพิจารณาผ่าตัดหรือใส่ขดลวดค้ำยัน EVAR (Endovascular Aortic Repair) เมื่อขนาดหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ท้องโป่งพองตั้งแต่ 5.5 cm การจะเลือกวิธีใดแล้วแต่ลักษณะหลอดเลือดแดงที่โป่ง แพทย์และผู้ป่วยร่วมกันพิจารณา

การป้องกัน

· ต้องควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ให้อยู่ในเกณฑ์ที่ปลอดภัยหรือควบคุมให้ได้ดีที่สุดตามมาตรฐาน เช่น ควบคุมความดันโลหิต ชีพจร ควบคุมระดับไขมันคอเลสเตอรอล เลิกบุหรี่

· การหมั่นตรวจสุขภาพของหลอดเลือดแดง ในรายที่มีความเสี่ยงทางกรรมพันธุ์ต้องทำ Echocardiogram, ultrasound หรือ CXR เป็นระยะๆ เพื่อวัดขนาดของหลอดเลือดแดงใหญ่ไว้ก่อนการเกิดโรค

· การตรวจสุขภาพทั่วไป แนะนำให้ทำ ultrasound ช่องท้องเพื่อวัดขนาด aorta ในเพศชายอายุ 65 ปีทุกราย หรือเพศหญิงอายุ 65 ปีขึ้นไปที่สูบบุหรี่ทุกราย

· เฝ้าติดตามขนาดของหลอดเลือดแดงใหญ่เป็นประจำเมื่อขนาดเริ่มใหญ่กว่า 4 cm ควรติดตามวัดขนาดหลอดเลือดอย่างสม่ำเสมอ ถ้าโตเร็วเกินกว่า 0.5 cm ต่อปี หรือขนาดถึง 5 cm แล้ว อาจต้องปรึกษาศัลยแพทย์หลอดเลือด และอาจต้องทำ CT scan หรือ MRI ทุก 3-6 เดือนในรายที่ขนาดหลอดเลือดแดงใหญ่มีอัตราการโป่งพองเร็วกว่าปกติมาก