จากรายงานขององค์การอนามัยโลก พบว่า มีผู้ป่วยโรคลมชักทั่วโลกประมาณ 50 ล้านคน 1 ในขณะที่ประเทศไทย ณ ปี พ.ศ. 2557 กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข ได้รายงานความชุกของผู้ป่วยโรคลมชักในประเทศไทยว่า คิดเป็นอัตรา 232.79 คนต่อแสนประชากร 2
การรักษาโรคลมชักด้วยยากันชักถือเป็นการรักษาหลักในปัจจุบัน ยาเฟนิโตอินเป็นหนึ่งในยากันชักหลักที่ใช้ในการรักษาโรคลมชักที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันอาการชักและบรรจุอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ โดยมีจำหน่ายใน 3 รูปแบบ;100 มิลลิกรัม แคปซูลในรูปแบบปลดปล่อยอย่างช้า ๆ, 100 มิลลิกรัม แคปซูปในรูปแบบปลดปล่อยยาทันที และ 50 มิลลิกรัม ในรูปแบบยาเม็ด แต่ในขณะเดียวกันเป็นยานี้มีช่วงการรักษาแคบ ซึ่งการให้ข้อมูลในการใช้ยาที่ถูกต้องจากบุคลากรทางการแพทย์และความร่วมมือในการใช้ยาจากผู้ป่วยจึงมีความสำคัญเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับผลการรักษาที่ดี และลดการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
มีรายงานจากการเก็บข้อมูลที่ คลินิกโรคลมชัก โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ระหว่างปี พ.ศ. 2543 – 2557 พบว่า มีผู้ป่วยจำนวนมาก (77.6%) ที่ได้รับประทานยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินรูปแบบการปลดปล่อยยาทันที ครั้งละ 3 เม็ด เพียงวันละ 1 ครั้ง ซึ่งเป็นการบริหารยาที่ไม่ถูกต้อง ทำให้ผู้ป่วยอาจเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์และไม่สามารถควบคุมอาการชักได้ นอกจากนี้ยังพบว่า ผู้ป่วยที่รับประทานยารูปแบบการปลดปล่อยยาทันที ครั้งละ 3 เม็ด เพียงวันละ 1 ครั้ง มีความถี่ของการชักในระหว่างการรับประทานยาเฉลี่ยสูงเป็นสามเท่า เมื่อเปรียบเทียบกับการเปลี่ยนมาใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินสำหรับรับประทานรูปแบบปลดปล่อยอย่างช้า ๆ ในขนาดยาเท่าเดิม3 การเกิดอาการชักในแต่ละครั้งก่อให้เกิดผลเสียในด้านต่าง ๆ กับผู้ป่วย ได้แก่ ผลกระทบทางด้านร่างกายจากความเสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุขณะเกิดอาการชักขึ้น ปกติการเกิดอาการชักมักจะไม่มีสัญญาณบ่งบอกล่วงหน้า ซึ่งทำให้ไม่สามารถป้องกันอุบัติเหตุที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยได้ มีรายงานพบว่า ในเขตภาคอีสานของประเทศไทย พบว่าผู้ป่วยโรคลมชักร้อยละ 85 จะเป็นผู้ที่ขับรถเป็นประจำ ซึ่งในจำนวนผู้ป่วยกลุ่มนี้ ร้อยละ 21.6 เคยเกิดอุบัติเหตุในขณะขับรถ ซึ่งร้อยละ 13 ได้รับการบาดเจ็บรุนแรงต้องรับการรักษาที่โรงพยาบาล ส่งผลกระทบให้เกิดค่าใช้จ่ายทางด้านการรักษาพยาบาลมากขึ้นกับทางภาครัฐ รวมถึงทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดความพิการและเสีบชีวิตได้ นอกจากนี้บุคคลที่อยู่รอบข้างจากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอาจเสี่ยงต่อการได้รับผลกระทบนี้ด้วย
อีกสาเหตุหนึ่งที่สำคัญต่อการเกิดอุบัติเหตุของผู้ป่วยโรคลมชัก คือ ความไม่ร่วมมือในการรับประทานยากันชักตามที่แพทย์สั่ง ซึ่งส่งผลทำให้ไม่สามารถการควบคุมการชักของผู้ป่วยได้ 4-5 ผู้ป่วยที่ควบคุมอาการชักไม่ได้จะมีความเสี่ยงจ่อการเสียชีวิตที่สูงกว่า เนื่องจากการเกิดอุบัติเหตุ การเสียชีวิตกะทันหัน หรือ การเกิดอาการชัก ต่อเนื่องที่ไม่สามารถหยุดได้ 6-7
จากผลการสำรวจการให้บริการรักษาผู้ป่วยโรคลมชักในเขตภาคตะวันออกเฉียงเหนือ (เขต 7 ของสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ) พบว่า โรงพยาบาลชุมชนไม่มียากันชักที่เหมือนกันกับโรงพยาบาลจังหวัด ทำให้เมื่อมีการส่งต่อผู้ป่วยจากโรงพยาบาลจังหวัดมารับการรักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลชุมชน ผู้ป่วยโรคลมชักจะได้รับยาที่ไม่เหมือนเดิมตามที่แพทย์สั่ง ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับยาคนละยี่ห้อหรือเปลี่ยนตัวยาสำคัญ และทำให้ผู้ป่วยควบคุมอาการชักไม่ได้ การพิจารณาการเปลี่ยนยากันชักให้กับผู้ป่วยโดยการเลือกใช้ยาที่มีราคาถูกลงเพื่อประหยัดงบประมาณ จำเป็นจะต้องพิจารณาถึงผลกระทบทั้งหมดที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยโรคลมชักเนื่องจากการควบคุมอาการชักไม่ได้ เช่น การเกิดอุบัติเหตุ การนอนโรงพยาบาล การที่คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลง หรือ การสียชีวิต ซึ่งปัจจัยทั้งหมดเหล่านี้ก่อให้เกิดต้นทุนทางการรักษาพยาบาลที่ส่งผลกระทบต่อภาระงบประมาณมากกว่าที่คาดประมาณได้ทั้งสิ้น8
วัตถุประสงค์ของการวิจัย
เพื่อประเมินผลกระทบด้านภาระงบประมาณของแนวทางการใช้ยาเฟนิโทอินในรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ เปรียบเทียบกับการใช้ยาเฟนิโทอินในรูปแบบการปลดปล่อยยาทันที สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคลมชักในประเทศไทย
ระเบียบวิธีและขอบเขตของการวิจัย
รูปแบบจำลอง
การประเมินภาระงบประมาณคิดคำนวณจากการสร้างแบบจำลองทางคณิตศาสตร์ของการประเมินผลกระทบด้านงบประมาณที่ใช้ในการวิเคราะห์โดยโปรแกรมไมโครซอฟต์ เอ๊กเซล โดยใช้แผนภูมิต้นไม้ (Decision tree) ในการจำลองเหตุการณ์ต่าง ๆ ที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยโรคลมชักหลังจากที่เริ่มต้นการรักษาด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโทอิน โดยมีการจำลองสถาณการณ์ทั้งหมด 3 สถานการณ์ ดังรูปภาพที่ 1
รูปภาพที่ 1: แบบจำลองการประเมินภาระงบประมาณสถานการณ์ที่ 1—3
แบบจำลองการประเมินภาระงบประมาณสถานการณ์ที่ 1: ผู้ป่วยทุกรายใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ (ER)
แบบจำลองการประเมินภาระงบประมาณสถานการณ์ที่ 2: ผู้ป่วยทุกรายใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในรูปแบบการปลดปล่อยยาทันที (IR)
แบบจำลองการประเมินภาระงบประมาณสถานการณ์ที่ 3: การใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินทั้ง 2 รูปแบบตามสัดส่วนของตลาดยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในปัจจุบัน โดยสัดส่วนของตลาดของยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินของรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ เท่ากับ 73% และเป็นยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินรูป เท่ากับ 27% 9
กรอบเวลาที่ใช้ในแบบจำลอง
กำหนดกรอบเวลาในการวิเคราะห์งบประมาณครอบคลุมต้นทุนทางตรงทางการแพทย์เป็นระยะเวลา 1 ปี และครอบคลุมต้นทุนทางสังคมตลอดชีพของผู้ป่วย
ประชากรกลุ่มผู้ป่วยและจำนวนของอาการชักซ้ำทั้งหมด
จำนวนผู้ป่วยโรคลมชักที่นำมาคิดวิเคราะห์เป็นผู้ป่วยโรคลมชักที่เริ่มต้นการรักษาด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอิน คิดคำนวณ ดังตารางที่ 1 จำนวนผู้ป่วยโรคลมชักที่นำมาคิดวิเคราะห์เป็นผู้ป่วยโรคลมชักที่เริ่มต้นการรักษาด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอิน คิดคำนวณ ดังตารางที่ 1
ตารางที่ 1 ตัวแปรที่ใช้ในการคิดคำนวณผู้ป่วยโรคลมชักที่เริ่มต้นการรักษาด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอิน
ต้นทุนและการใช้ทรัพยากร
ในมุมมองของผู้รับผิดชอบด้านงบประมาณ (budget holder perspective) ซึ่งครอบคลุมต้นทุนตรงทางการแพทย์ (direct medical cost) ได้แก่ ค่ารักษาพยาบาลและค่ายา รวมถึง ค่าเดินทาง และค่าอาหารของผู้ป่วยและญาติในการเดินทางไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล
ในมุมมองของสังคม (societal perspective) ซึ่งครอบคลุมทั้งต้นทุนตรงทางการแพทย์ (direct medical cost) ต้นทุนทางตรงที่ไม่เกี่ยวข้องกับการแพทย์ (Indirect medical cost) ได้แก่ ค่าเดินทางมารับการรักษา ค่าอาหารของผู้ป่วยและญาติในการไปรับการรักษา และต้นทุนทางอ้อม (indirect cost) ได้แก่ ต้นทุนจากการขาดงานของผู้ป่วยเนื่องจากการนอนโรงพยาบาล ต้นทุนการสูญเสียผลิตภาพการผลิตจากเสียชีวิตก่อนวัยอันควรและความพิการ โดยต้นทุนทั้งหมดที่เกิดขึ้นนอกเหนือจากปีที่คำนวณ (ปี พ.ศ. 2560) จะถูกปรับให้เป็นต้นทุนในปีปัจจุบันด้วยดัชนีราคาผู้บริโภค (consumer price index) อ้างอิงจากธนาคารแห่งประเทศไทย 28
ตารางที่ 2 ตัวแปรที่ใช้ในการคิดคำนวณผลกระทบของอาการชักซ้ำในระหว่างการรักษาด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอิน
การวิเคราะห์ความไม่แน่นอน (Uncertainty analysis)
การศึกษานี้วิเคราะห์ความไม่แน่นอนของตัวแปรโดยใช้วิธีวิเคราะห์ความไวแบบทางเดียว โดยการวิเคราะห์หาค่าความแตกต่างของผลกระทบด้านงบประมาณเมื่อเปรียบเทียบกับแบบจำลองในสถานการณ์ที่ 1 เมื่อมีการแปรผันของตัวแปรที่ใช้ในแบบจำลองทีละตัว7 นำเสนอผลในรูป Tornado diagram โดยพิจารณาเปลี่ยนแปลงค่าของตัวแปรในช่วง ± 20% และวิเคราะห์วิเคราะห์เพิ่มเติมในกรณีที่ตั้งสมมติฐานว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในรูปแบบการปลดปล่อยยาทันทีจะให้ความร่วมมือในการรับประทานยาถูกต้อง 100%
ผลการศึกษา
ผลการวิเคราะห์ผลกระทบจากการใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอิน
จากจำนวนประชากรไทยที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป ณ ปี พ.ศ. 2560 จำนวน 50,512,861 คน พบว่ามีผู้ป่วยโรคลมชัก จำนวน 363,693 รายต่อปี ผู้ป่วยโรคลมชัก 250,948 ราย เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล โดยเป็นผู้ป่วยโรคลมชักที่เริ่มต้นการรักษาด้วยยากันชักจำนวน 225,502 ราย และเป็นผู้ป่วยจำนวน 95,613 ราย ที่รับรักษาด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอิน จำนวนผู้ป่วยที่ควบคุมอาการชักไม่ได้ จำนวนครั้งของการเกิดอาการชักตามความรุนแรงของอาการและเกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ รวมถึงจำนวนผู้ป่วยที่อยู่ในวัยแรงงานเสียชีวิตและเกิดความพิการขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล จากการวิเคราะห์ของทั้ง 3 สถานการณ์ ดังรูปภาพที่ 1 ตามลำดับ
ผลการวิเคราะห์ผลกระทบด้านงบประมาณ
หากพิจารณาผลกระทบด้านงบประมาณจากการใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในมุมมองของผู้รับผิดชอบด้านงบประมาณและสังคมตามรูปแบบของแบบจำลองทั้ง 3 สถานการณ์ ดังตารางที่ 4 จากการจำลองสถานการณ์ที่ 1 มีผลกระทบด้านงบประมาณน้อยที่สุดจากทั้ง 2 มุมมอง โดยเมื่อพิจารณาในมุมมองของผู้รับผิดชอบด้านงบประมาณ พบว่างบประมาณของภาครัฐจะลดลงเท่ากับ $59,083,178 ถ้าผู้ป่วยทุกรายได้รับการรักษาด้วยยาในรูปแบบรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ เปรียบเทียบกับการที่ผู้ป่วยทุกรายได้รับการรักษาด้วยยารูปแบบการปลดปล่อยยาทันทีในสถานการณ์ที่ 2 และเมื่อพิจารณาผลจากการที่ถ้าผู้ป่วยทุกรายได้รับการรักษาด้วยยาในรูปแบบการปลดปล่อยยาทันที เปลี่ยนมาใช้ยาในรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ ตามอัตราส่วนของตลาดยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในสถานการณ์ที่ 3 พบว่างบประมาณของภาครัฐจะลดลง เท่ากับ $15,952,458
หากพิจารณาในมุมมองของสังคมที่รวมถึงผลกระทบของต้นทุนทางอ้อมที่สูญเสียไปจากการหยุดงาน ความพิการและเสียชีวิตด้วยโรคก่อนวัยอันควร พบว่า การรักษาผู้ป่วยด้วยยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในรูปแบบ ER phenytoin ตามสถานการณ์ที่ 1 จะทำให้งบประมาณลดลง เท่ากับ $61,641,979 และ $16,641,979 เมื่อเปรียบเทียบกับสถานการณ์ที่ 2 และ 3 ตามลำดับ
ตารางที่ 3 ผลกระทบด้านงบประมาณจากการใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินสำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคลมชักในประเทศไทย
ตารางที่ 4 ผลกระทบด้านงบประมาณเปรียบเทียบในแบบจำลองทั้ง 3 สถานการณ์
สรุปผลการศึกษา
ผลการประเมินภาระด้านงบประมาณจากการใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ ในสถานการณ์ที่ 1 จะเป็นแนวทางที่ทำให้เกิดผลกระทบต่อภาระด้านงบประมาณต่อปีน้อยที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับสถานการณ์ที่ 2 และ 3 ถึงแม้ว่าต้นทุนของค่ายาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินรูปแบบการปลดปล่อยยาทันทีนั้นจะน้อยกว่ารูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ ประมาณ 7 เท่าของค่ายาทั้งหมด แต่หากพิจารณารวมถึงผลกระทบที่เกิดขึ้นโดยรวมทั้งหมด ภาครัฐจะประหยัดงบประมาณจากการที่ผู้ป่วยโรคลมชักใช้ยาเม็ดแคปซูลเฟนิโตอินในรูปแบบการปลดปล่อยยาอย่างช้า ๆ เท่ากับ 59 ถึง 61 ล้านดอลลาร์ ต่อปี ในมุมมองของผู้รับผิดชอบด้านงบประมาณและสังคม ซึ่งหากมีการนำผลการศึกษานี้ไปต่อยอดในงานวิจัยและพัฒนาเป็นข้อเสนอแนะเชิงนโยบายจะเป็นประโยนช์ในการเสนอแนวทางในการแก้ปัญหาของระบบยากันชักของประเทศไทยต่อไป
กิตติกรรมประกาศ
หัวข้อของโครงการวิจัยนี้ได้รับการเสนอโดย รศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า และกลุ่มศึกษาวิจัยโรคลมชักแบบบูรณาการ จัดทำงานวิจัยร่วมกับบริษัทไฟเซอร์ โดยที่ รศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า และกลุ่มศึกษาวิจัยโรคลมชักแบบบูรณาการ ไม่ได้รับแหล่งทุนสนับสนุนใด ๆ ในการพัฒนาและเขียนงานวิจัยนี้จากบริษัทไฟเซอร์
เอกสารอ้างอิง
1.World Health Organization. Epilepsy (2017). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs999/en/index.html. Accessed July 26, 2017.
2.Strategy and Planing Division, Ministry of Public Health, Thailand. Statistical Thailand (2016). http://bps.moph.go.th/new_bps/สถิติสาธารณสุข. Accessed July 11, 2017.
3.Watthakachai P, Limotai C, Wattanavijitkul T. Once-daily administration of immediate-release phenytoin and its impact on seizure control. Srinagarind Med J. 2015;30(4):364–368.
4.Saengsuwan J, Laohasiriwong W, Boonyaleepan S, et al. Seizure-related vehicular crashes and falls with injuries for people with epilepsy (PWE) in northeastern Thailand. Epilepsy Behavior. 2014;32:49–54.
5.Tiamkao S, Sawanyawisuth K, Towanabut S, et al. Seizure attacks while driving: quality of life in persons with epilepsy. Can J Neurological Sci. 2009;36(4):475–479.
6.Sveinsson O, Andersson T, Carlsson S, et al. The incidence of SUDEP: a nationwide population-based cohort study. Neurology. 2017;89(2):170–177.
7.Tiamkao S, Pranboon S, Thepsuthammarat K, et al. Incidences and outcomes of status epilepticus: a 9-year longitudinal national study. Epilepsy Behavior. 2015;49:135–137.
8.Tiamkao S, Lertsinudon S, Pranboon S. Problems and solutions for epilepsy services in North-Eastern region. North-Eastern Thai J Neurosci. 2011;6:55–64.
9.IMS Health. MIDAS database, Q4/2016.
10.Department of Provincial Administration, Ministry of Interior, Thailand. Official Statistics Registration Systems (2016). http://stat.dopa.go.th/stat/statnew/upstat_age.php. Accessed November 1, 2017.
11.Asawavichienjinda T, Sitthi-Amorn C, Tanyanont W. Prevalence of epilepsy in rural Thailand: a population-based study. J Med Assoc Thai. 2002;85(10):1066–1073.
12.Ferri C, Chisholm D, Van Ommeren M, et al. Resource utilisation for neuropsychiatric disorders in developing countries: a multinational Delphi consensus study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2004;39(3):218–227.
13.Kanjanasilp J, Preechagoon Y, Kaewvichit S, et al. Pharmaceutical care improved outcomes in epileptic patients. CMU J Nat Sci. 2008;7(1):33–45.
14.Srinagarind Hospital, Thailand. Data of antiepileptic treatments at epilepsy clinic.
15.Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology. 1991;41(7):965–972.
16.Hong Z,Qu B,WuXT, et al. Economic burdenof epilepsy in a developingcountry: a retrospective cost analysis in China. Epilepsia. 2009;50(10):2192–2198.
17.Tiamkao S, Kaewkiow N, Pranbul S, et al. Validation of a seizure-related injury model. J Neurol Sci. 2014;336(1-2):113–115.
18.Tiamkao S, Pranboon S. Current situation of epilepsy in Thailand. North-Eastern Thai J Neurosci. 2016;11(1):59–64.
19.Drug Medical Supply Information Center (DMSIC). Reference price database. http://dmsic.moph.go.th/price.htm. Accessed July 28, 2017.
20.Pradabboon K, Phanthunane P, Pratoomsoot C. The economic cost of road traffic injuries among people receiving social security benefits. J Bus Econ Commun. 2014;9(2):108–123.
21.Srinagarind Hospital, Thailand. Hospital charge and length of stay of epilepsy disease.22.National Statistical Office, Ministry of Information and Communication Technology, Thailand. The labor force survey (2015). http://web.nso.go.th/. Accessed December 12, 2017.
23.The Office of the Civil Service Commission (OCSC), Thailand. Civil Service (No.2) Act, 2015 [B.E. 2558]. https://mspc.ocsc.go.th/sites/default/files/2017-06/civil-service-act-b.e.2551-thai-english-version.pdf. Accessed December 15, 2017.
24.The Ministry of Labour, Thailand. National Wage Committee’s Notification. http://www.mol.go.th/en/employee/interesting_information/6319. Accessed January 14, 2018.
25.The Office of the Civil Service Commission (OCSC). Base salary adjustment for civil servants (2015). http://www.ocsc.go.th/sites/default/files/attachment/circular/w6-2558.pdf. Accessed December 12, 2017.
26.Health Intervention and Technology Assessment (HITAP), Ministry of Public Health, Thailand. Standard cost list for health technology assessment (2010). http://www.hitap.net/costingmenu/. Accessed December 15, 2017.
27.Sumiratana W. The Study of Costs of Road Accident among Patients Admitted in the General Hospitals: Bangkok Metropolitan Area [Master of Science in Public Health]. Bangkok, Thailand: Mahidol University; 1996.
28.Bank of Thailand. Foreign exchange rates. https://www.bot.or.th/english/_layouts/application/exchangerate/exchangerate.aspx. Accessed December 8, 2017.
PP-DIL-THA-0040
