นวัตกรรมในการรักษาโรคอ้วนในปัจจุบัน

โรคอ้วน (obesity) หมายถึง ภาวะที่มีไขมันสะสมในร่างกายมากผิดปกติ ซึ่งส่งผลเสียต่อสุขภาพ โดยนิยามแล้วโรคอ้วนสามารถวินิจฉัย ได้ด้วยการวัดสัดส่วนของร่างกายโดยเทคนิคต่าง ๆ เพื่อประเมินปริมาณไขมันในร่างกาย เช่น bioelectrical impedance analysis (BIA), dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) เป็นต้น อย่างไรก็ตามการส่งตรวจดังกล่าวอาจมีความยุ่งยาก ในทางคลินิกจึงนิยมใช้ดัชนีมวลกายในการวินิจฉัยโรคอ้วน ค่าดัชนีมวลกายปกติในคนไทยอยู่ระหว่าง 18.5-22.9 กก./ตร.ม. หากมีตั้งแต่ 23.0 กก./ตร.ม. ถือว่ามีภาวะน้ำหนักเกิน และหากมีดัชนีมวลกายตั้งแต่ 25.0 กก./ตร.ม. ขึ้นไป ถือว่าเป็นโรคอ้วน

 

โรคอ้วนมีความสัมพันธ์กับความเจ็บป่วยต่าง ๆ ได้เกือบทุกระบบในร่างกาย อาทิ ภาวะดื้ออินซูลิน  โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับจากการอุดกั้น ภาวะกรดไหลย้อน ภาวะตับคั่งไขมัน นิ่วในถุงน้ำดี  ข้อเสื่อม ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง โรคเกาต์ ภาวะถุงน้ำในรังไข่ ภาวะมีบุตรยาก รวมทั้งเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งหลายชนิด เช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งลำไส้ เป็นต้น

 

โรคอ้วนเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในปัจจุบัน จากการสำรวจสุขภาพประชาชนไทย โดยการตรวจร่างกายครั้งที่ 5 ปี พ.ศ. 2557 พบว่าค่าเฉลี่ยดัชนีมวลกายของประชาชนไทยอายุ 15 ปีขึ้นไป เท่ากับ 23.6 กก./ตร.ม. ในเพศชาย และ 24.6 กก./ตร.ม. ในเพศหญิง นอกจากนี้ยังพบว่าประชาชนไทยเพศชายร้อยละ 32.9 และเพศหญิงร้อยละ 41.8  มีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์โรคอ้วน

 

การควบคุมน้ำหนักมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของโรคอ้วน มีหลักฐานการศึกษาพบว่าการลดน้ำหนักได้อย่างน้อยร้อยละ 5 มีประโยชน์ในการรักษาภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้ เช่น การควบคุมระดับน้ำตาล ไขมันในเลือด และความดันโลหิตดีขึ้น ลดปริมาณไขมันในตับ เป็นต้น ดังนั้น เป้าหมายเริ่มต้นของการควบคุมน้ำหนักในผู้ป่วยโรคอ้วน คือลดน้ำหนักได้อย่างน้อยร้อยละ 5-10 ในระยะเวลา 3-6 เดือน ทั้งนี้ ผู้ป่วยโรคอ้วนจะต้องมีความเข้าใจด้วยว่า โรคอ้วนเป็นความเจ็บป่วยเรื้อรัง เมื่อลดน้ำหนักได้แล้วยังมีความจำเป็นในการควบคุมน้ำหนักในระยะยาวเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะกลับมาได้อีกเมื่อน้ำหนักกลับเพิ่มขึ้น

 

เวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคอ้วน
หลักการรักษาโรคอ้วนประกอบด้วยขั้นตอน ดังนี้

1. การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตซึ่งครอบคลุม ทั้งการควบคุมอาหาร การเพิ่มกิจกรรมทางกาย และพฤติกรรมบำบัด เป็นกระบวนการหลักในการป้องกันและการลดน้ำหนักในผู้ป่วยโรคอ้วนทุกระยะ

2. การใช้ยาลดน้ำหนัก มีข้อบ่งชี้เมื่อผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตแล้วไม่ประสบผลสำเร็จ ร่วมกับมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กก./ตร.ม. หรือมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 27 กก./ตร.ม. ร่วมกับภาวะแทรกซ้อน

3. การผ่าตัดลดน้ำหนัก (bariatric surgery) มีข้อบ่งชี้เมื่อผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตแล้วไม่ประสบผลสำเร็จ ร่วมกับมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 40 กก./ตร.ม. หรือมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 35 กก./ ตร.ม. ร่วมกับภาวะแทรกซ้อน อย่างไรก็ตามสำหรับคนเอเชียซึ่งมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคอ้วนได้ในระดับดัชนีมวลกายที่ต่ำกว่า ชาวตะวันตกอาจพิจารณาผ่าตัดเมื่อดัชนีมวลกายมากกว่า 37.5 กก./ตร.ม. หรือมีค่าดัชนีมวลกายอยู่ในช่วง 27.5–32.5 กก./ตร.ม. ร่วมกับภาวะแทรกซ้อน และอาจพิจารณาใช้ยาได้ โดยคำนึงถึงผลประโยชน์ที่จะไดัรับและความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน รวมถึงค่าใช้จ่าย

 

การควบคุมอาหารเพื่อลดการได้รับพลังงานต่ำกว่าที่ร่างกายใช้ในแต่ละวัน 500-750 กิโลแคลอรี จะลดน้ำหนักลงได้ประมาณ 0.5 กก.ต่อสัปดาห์ ท้ังนี้พลังงานที่ลดลงควรเป็นจากคาร์โบไฮเดรตและไขมัน แต่ยังคงจำเป็นต้องบริโภคโปรตีนอย่างเพียงพอ คือ อย่างน้อยร้อยละ15 ของพลังงานทั้งหมด (หรืออย่างน้อย 1 กรัม/น้ำหนัก 1 กก./วัน) คำแนะนำในการควบคุมอาหารทั่วไปคือ หลีกเลี่ยงอาหารที่ให้พลังงานสูง เช่น อาหารมัน ขนมหวาน ลูกอม น้ำอัดลม เพื่อจำกัดปริมาณพลังงานที่ได้รับ และพิจารณารับประทานผักและผลไม้ที่ไม่หวานจัดเพิ่มขึ้นเพื่อให้ได้รับวิตามิน แร่ธาตุ และใยอาหารอย่างเพียงพอ หลักการอาหารแลกเปลี่ยนเป็นกลยุทธ์ที่อาจช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจปริมาณพลังงานจากอาหารที่รับประทาน หลักการอาหารแลกเปลี่ยนแบ่งอาหารเป็น  6 หมวด ได้แก่

1. หมวดข้าว-แป้ง ใน 1 ส่วน ให้พลังงาน 80 กิโลแคลอรี โดยพลังงานส่วนใหญ่มาจากคาร์โบไฮเดรต ตัวอย่างเช่น ข้าวสวย 1 ทัพพี ข้าวเหนียว 3 ช้อนโต๊ะ ขนมปัง 1 แผ่น บะหมี่ 1 ก้อน

2. หมวดผัก แบ่งได้เป็นอีก 2 กลุ่มย่อย คือ

-ผักประเภท ก ซึ่งไม่ให้พลังงาน ได้แก่ ผักกาด กะหล่ำปลี ผักบุ้ง มะเขือ แตงกวา

-ผักประเภท ข ให้พลังงานเล็กน้อยจากคาร์โบไฮเดรต โดย 1 ส่วน คือ ผักสุก 50-70 กรัม หรือผักดิบ 100 กรัม (ประมาณ 1 ถ้วยตวง) ให้พลังงาน 25 กิโลแคลอรี เช่น ฟักทอง แครอท ถั่วงอก ผักคะน้า มะละกอดิบ หน่อไม้ ข้าวโพดอ่อน เป็นต้น

3. หมวดผลไม้ ใน 1 ส่วน ให้พลังงาน 60 กิโลแคลอรี โดยพลังงานทั้งหมดมาจากคาร์โบไฮเดรต เช่น กล้วยน้ำว้า 1 ผล ส้มเขียวหวาน 2 ผล ทุเรียน 1 เม็ด ฝรั่ง ½ ผลกลาง มะม่วงสุก ½ ผลกลาง แอปเปิล 1 ผลเล็ก

4. หมวดเนื้อสัตว์ ใน 1 ส่วน (เนื้อสุก 30 กรัม หรือประมาณ 2 ช้อนโต๊ะ) จะให้โปรตีน 7 กรัม ส่วนพลังงานแตกต่างกันไปขึ้นกับส่วนประกอบที่มีไขมัน 

-เนื้อสัตว์ไร้มัน 1 ส่วน ให้พลังงาน 35 กิโลแคลอรี เช่น ปลาช่อน ปลากะพง ปลาทู กุ้ง เนื้อปู อกไก่

-เนื้อล้วน 1 ส่วน ให้พลังงาน 55 กิโลแคลอรี เช่น เนื้อไก่-เป็ดไม่มีหนัง

-เนื้อสัตว์ไขมันปานกลาง 1 ส่วน ให้พลังงาน 75 กิโลแคลอรี เช่น เนื้อหมู ไข่ไก่ 1 ฟอง

-เนื้อสัตว์ไขมันสูง 1 ส่วน ให้พลังงาน 100 กิโลแคลอรี เช่น ปลาสวาย ไส้กรอก กุนเชียง หมูแผ่น หมูบด หมูยอ แหนม เนื้อติดมัน

5. หมวดนม 1 ส่วน (240 มล.) จะให้โปรตีน 8 กรัม โดยพลังงานแตกต่างกันไปขึ้นกับไขมันที่เป็นส่วนประกอบ นมธรรมดา (whole milk) 1 ส่วน ให้พลังงาน 150 กิโลแคลอรี นมพร่องมันเนย (low-fat milk) 1 ส่วน ให้พลังงาน 120 กิโลแคลอรี ในขณะที่ นมขาดมันเนย (non-fat milk) 1 ส่วน ให้พลังงานเพียง 90 กิโลแคลอรี

6. หมวดไขมัน ใน 1 ส่วน (น้ำมันพืชและเนย ปริมาณ 1 ช้อนชา) ให้พลังงาน 45 กิโลแคลอรี นอกจากนี้หมวดนี้ยังรวมถึง ถั่วต่าง ๆ และมะม่วงหิมพานต์ โดย 5-6 เม็ด นับเป็น 1 ส่วน

 

นอกจากนี้ ยังมีความเชื่อเกี่ยวกับการบริโภคแบบแผนการรับประทานอาหารต่าง ๆ ที่ช่วยให้ผู้ป่วยโรคอ้วนควบคุมอาหารได้ ตัวอย่างแบบแผนการรับประทานอาหารที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบัน เช่น อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำ (low carbohydrate diet), อาหารไขมันต่ำ (low fat diet), Mediterranean diet, Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) เป็นต้น ทั้งนี้การศึกษาแบบอภิมานพบว่าแบบแผนการรับประทานอาหารใด ๆ ที่สามารถควบคุมพลังงานได้มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันในการลดน้ำหนัก  

 

การออกกำลังกาย มี 2 ส่วนที่สำคัญ คือ การออกกำลังกายแบบใช้ออกซิเจน (aerobic exercise) และการออกกำลังกายแบบมีแรงต้าน (strengthening exercise; resistance exercise) โดยการออกกำลังกายแบบใช้ออกซิเจนสามารถช่วยเพิ่มการเผาผลาญพลังงานได้ส่งผลดีในการลดมวลไขมัน เช่น การขี่จักรยานใช้พลังงาน 210 กิโลแคลอรีต่อชั่วโมง การเล่นแบดมินตันใช้พลังงาน  350 กิโลแคลอรีต่อชั่วโมง การวิ่งด้วยความเร็ว 8 กิโลเมตรต่อชั่วโมงใช้พลังงาน 420 กิโลแคลอรีต่อชั่วโมง เป็นต้น ส่วนการออกกำาลังกายแบบมีแรงต้านจะช่วยลดการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อและมีผลดีต่อการควบคุมน้ำหนักระยะยาว เป้าหมายกิจกรรมทางกายและการออกกำลังกายที่เหมาะสมคือ การออกกำลังกายที่ร่างกายเผาผลาญแบบใช้ออกซิเจน (aerobic exercise) ระดับปานกลาง (moderate intensity) อย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือระดับหนัก (high intensity) อย่างน้อย 75 นาทีต่อสัปดาห์ ร่วมกับการออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรง (strengthening exercise)

 

พฤติกรรมบำบัดจะช่วยส่งเสริมให้สามารถปฏิบัติตัวในการควบคุมอาหารและออกกำลังกายได้อย่างต่อเนื่องจนบรรลุเป้าหมาย หลักการของพฤติกรรมบำบัดประกอบด้วย การตั้งเป้าหมาย การสร้างมาตรการในแต่ละเป้าหมายเพื่อรับผิดชอบให้สำเร็จ การให้คำปรึกษา การเฝ้าสังเกตตัวเอง การควบคุมสิ่งกระตุ้น การแก้ไขปัญหา และการป้องกันการกลับสู่สภาพเดิม

 

หากการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตแล้วควบคุมน้ำหนักไม่ได้ผล อาจพิจารณาข้อบ่งชี้ในการใช้ยาลดน้ำหนัก รวมถึงการผ่าตัด ซึ่งต้องพิจารณาถึงผลข้างเคียงทั้งระยะสั้นและระยะยาว รวมถึงค่าใช้จ่ายด้วย

 

ปัจจุบันยาลดน้ำหนักที่มีใช้ในประเทศไทย ได้แก่ Phentermine ซึ่งเป็นยาที่ใช้ได้ในระยะสั้นและจัดเป็นวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทประเภท 2, Orlistat และ Liraglutide 3.0 มก. สามารถใช้ได้ต่อเนื่องในระยะยาว อย่างไรก็ตามยาทั้งสองตัวไม่อยู่ในบัญชียาหลัก แห่งชาติ 

 

Orlistat เป็นยากลุ่ม lipase inhibitor โดยจะมีผลลดการย่อยและการดูดซึมไขมันลงประมาณร้อยละ 30 การศึกษาแบบอภิมาน พบว่า การใช้ยา orlistat 120 มก. วันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 1 ปี สามารถลดน้ำหนักได้ 2.9 กก.เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยาหลอก ผลข้างเคียงที่เกิดได้ ได้แก่ ท้องอืด ผายลมบ่อย ถ่ายเหลว ถ่ายเป็นมัน กลั้นอุจจาระไม่ได้ รวมถึงภาวะขาดวิตามินที่ละลายในไขมัน หากใช้ยาในระยะยาว

 

Liraglutide 3.0 มก. ได้รับการรับรองข้อบ่งใช้ในการลดความอ้วนในประเทศไทยเมื่อไม่นานนี้ โดย liraglutide เป็นยาในกลุ่ม Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) analog ที่มีโครงสร้างคล้ายฮอร์โมน GLP-1 ถึงร้อยละ 97 ถูกทำลายโดยเอนไซม์ DPP-IV ได้ช้ากว่า ฮอร์โมน GLP-1 จึงมีค่าครึ่งชีวิตยาว 13 ชั่วโมง การบริหารยาทำได้โดยการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง โดยขนาดยาที่ใช้ในการลด ความอ้วนคือ 3.0 มก. การศึกษา SCALE obese and prediabetes controlled trial และการศึกษา SCALE diabetes  randomized controlled trial เป็นการศึกษาที่แสดงถึงประสิทธิภาพของการใช้ยา liraglutide 3.0 มก. ในผู้ป่วยอ้วนท้ังที่ไม่เป็นเบาหวานและเป็นเบาหวาน ตามลำดับ โดยการศึกษาพบว่าผู้ป่วยอ้วนที่ไม่เป็นเบาหวานและผู้ป่วยอ้วนที่เป็นเบาหวาน หลังได้รับยาเป็นเวลา 56 สัปดาห์ สามารถลดน้ำหนักได้ 8.4 กก. และ 6.4 กก. ตามลำดับ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก ซึ่งสามารถลดน้ำหนักได้ 2.6 กก. และ 2.2 กก. โดยเฉลี่ย 

 

นอกจากนี้ การศึกษา SCALE maintenance randomized double-blind placebo-controlled trial เป็นการศึกษาผลของการให้ liraglutide 3.0 มก. หลังจากที่ลดน้ำหนักได้ร้อยละ 6 ด้วยการควบคุมอาหารมาแล้วนาน 12 สัปดาห์ และพบว่าเมื่อได้รับ liraglutide 3.0 มก. ต่อวันเป็นเวลานาน 56 สัปดาห์ สามารถลดน้ำหนักลงได้อีกร้อยละ 6.2 ในขณะที่ผู้ได้รับยาหลอกมีน้ำหนักลดลงเพิ่มอีกเพียงร้อยละ 0.2 นอกจากนี้ ยังพบว่าผู้ได้รับ liraglutide 3.0 มก. สามารถควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ดีกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอก โดยทั้งกลุ่มที่ได้รับยาและกลุ่มที่ได้รับยาหลอก มีการควบคุมอาหารและออกกำลังกายทั้ง 2 กลุ่ม ผลข้างเคียงที่พบบ่อยของยา liraglutide คือ คลื่นไส้อาเจียน

 

การผ่าตัดที่มีในประเทศไทยมี 2 กลุ่มใหญ่ คือ การผ่าตัดเพื่อลดขนาดกระเพาะอาหาร (restrictive procedure) ได้แก่ vertical-banded gastroplasty (VBG), gastric sleeve resection, gastric banding และการผ่าตัดเพื่อลดการดูดซึมอาหาร (malabsorptive procedure) ได้แก่ biliopancreatic diversion (BPD), biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPD-DS) และ roux-en-y gastric bypass (RYGB)

 

นอกจากนี้ยังมีหัตถการอื่น ๆ ที่อยู่ระหว่างการศึกษาถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัยในต่างประเทศ เช่น intragastric balloon เป็นต้น