GLP-1 analogue: ยาใหม่ที่มีข้อบ่งใช้ในการดูแลน้ำหนัก ในผู้ป่วยโรคอ้วน

ดัชนีมวลกายที่เกินเกณฑ์มาตรฐานเป็นปัจจัยเสี่ยงของปัญหาสุขภาพโดยเฉพาะโรคเรื้อรัง การลดนํ้าหนักโดยการคุมอาหารและออกกําลังกายไม่สามารถลดนํ้าหนักได้ดีพอ หรือนํ้าหนักที่ลดลงมักจะเพิ่มกลับขึ้นมาใหม่ ดังนั้น การใช้ยาลดนํ้าหนักร่วมด้วยจะช่วยให้การลดนํ้าหนักและการคง
นํ้าหนักตัวที่ลดลง ให้ไม่เพิ่มขึ้นใหม่ได้ผลดียิ่งขึ้น

Liraglutide 3.0 มก. เป็นยาในกลุ่ม glucagon-like peptide 1 (GLP-1) analogue ที่ได้รับการอนุมัติโดย Thai FDA ในปี 2018 ที่ผ่านมา ในข้อบ่งใช้เป็นยาใช้ลดน้ำหนักสำหรับคนที่เป็น
โรคอ้วนหรือมีภาวะน้ำหนักเกิน ควบคู่กับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม นอกจากประสิทธิผลในการกระตุ้น
การหลั่งอินซูลินและปรับระดับน้ำตาลในเลือด

Obesity: Definition and impact

World Health Organization (WHO), the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) และ the European Association for the Study of Obesity (EASO) ภาวะอ้วนจัดเป็นโรค คำจำกัดความอ้วน (WHO) หมายถึง มีปริมาณไขมันสะสมมากหรือสะสมผิดปกติจนทำให้เกิดผลต่อสุขภาพ โดยทั่วไปดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม. หมายถึง ภาวะอ้วน ขณะที่ > 25 กก./ตร.ม. เป็นภาวะน้ำหนักเกิน สำหรับประชากรในเอเชีย (Western Pacific region population) ดัชนีมวลกาย > 25 กก./ตร.ม. หมายถึง ภาวะอ้วน ในคนอ้วนจะพบโรคหรือภาวะเรื้อรังได้บ่อย (obesity-related  comorbidities) เช่น diabetes, fatty liver, hypercholesterolaemia, hypertension, gallstones, obstructive sleep apnoea, coronary heart disease, osteoarthritis และโรคมะเร็งบางชนิด [เช่น uterine cancer]

Clinical management of obesity

การลดน้ำหนักลงร้อยละ 5-10 จากน้ำหนักเริ่มต้น สามารถลดความเสี่ยงของ obesity-related comorbidities ได้อย่างมีนัยสำคัญ (Figure 1)

• ประวัติการลดน้ำหนักที่ผ่านมา เช่น คนไข้ได้พยายามลดน้ำหนักโดยคุมอาหาร ออกกำลังกาย แต่ไม่ประสบความสำเร็จ

• การประเมิน genetic predisposition เช่น ในคนที่อายุ เพศเดียวกัน ผู้ที่มีดัชนีมวลกายน้อยกว่า (27 กก./ตร.ม.) แต่มีภาวะ แทรกซ้อนจากโรคอ้วน หรือมี comorbidities มากกว่าผู้ที่มีดัชนีมวลกายมากกว่า (30 กก./ตร.ม.) อาจเนื่องจากกรรมพันธุ์เข้ามามีส่วนเกี่ยวข้อง

• การประเมินสถานะในปัจจุบัน เพื่อการใช้ intervention ที่ เหมาะสม และส่งเสริมการลดน้ำหนักที่ได้ผล

• การประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจทำให้เป็นอันตรายต่อชีวิต

• การประเมินน้ำหนักว่าควรลดน้ำหนักมากน้อยเท่าไร เพื่อให้ได้ประโยชน์ทางการรักษา

ทั้งนี้ ควรให้คนไข้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจถึงวิธีการรักษาด้วย ผู้ที่ต้องการลดน้ำหนักทุกรายควรได้รับความรู้เกี่ยวกับประโยชน์ของการลดน้ำหนักเพื่อเป็นการช่วยสร้างแรงบันดาลใจ เช่น การลดน้ำหนักในผู้ป่วยเบาหวาน ทำให้สามารถลดขนาดยาหรือหยุดยาที่ใช้ในการรักษาโรคเรื้อรังอื่น ๆ เช่นความดันโลหิตสูงได้ ที่สำคัญการใช้ยาลดน้ำหนัก เช่น liraglutide 3 มก./วัน  เมื่อน้ำหนักลดได้ผลตามที่ต้องการ ควรใช้ต่อเนื่องหรือใช้เพื่อรักษาน้ำหนักที่ลดได้ให้คงตัวในระยะยาว

Pharmacotherapy or weight management

Liraglutide 3 มก. ได้รับการรับรองโดย US FDA, the European Medicines Agency, the Hong Kong Department of Health และ Thai FDA ให้ใช้ในการลดน้ำหนัก ขนาดยา
เริ่มต้น 0.6 มก./วัน เพิ่มขนาด 0.6 มก. ในแต่ละสัปดาห์ ทุกสัปดาห์ จนกระทั่งถึงขนาดยา 3 มก./วัน โดยการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง กลไกการออกฤทธิ์ของยามีผลลดความอยากอาหาร โดยไปจับกับ GLP-1 receptor ที่ arcuate nucleus ใน hypothalamus ทำให้เกิดความรู้สึกอิ่มและไม่หิว รวมทั้งชะลอ gastric-emptying ทำให้กินอาหารปริมาณเล็กน้อยแต่รู้สึกอิ่ม ยานี้ไม่ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ สามารถใช้ได้ในคนที่เป็นโรคอ้วน และโรคเบาหวานหรือไม่มีโรคเบาหวาน

จากการศึกษา  Scale Maintenance เป็นการศึกษาเพื่อดู weight maintenance และ additional weight loss ของ liraglutide 3.0 มก. หลังจากคนไข้
ลดน้ำหนักด้วย low-calorie-diet-induced weight loss ในช่วง screening weight run-in ผู้ที่เข้าร่วมงานวิจัยมีน้ำหนักลดลงเฉลี่ยร้อยละ 6 จำนวน 422 ราย หลังจากนั้นแบ่งเป็นติดตามนาน 56 สัปดาห์ กลุ่มที่ได้รับยา Liraglutide น้ำหนักลดลงอีกร้อยละ 6.2 เทียบกับกลุ่มไม่ได้ยา
น้ำหนักลดลงร้อยละ 0.2 (estimated difference -6.1% (95% CI, -7.5 to -4.6), p<0.0001) ในกลุ่มน้ำหนักตัวที่ลดลงตั้งแต่ร้อยละ 5 ขึ้นไปในช่วง run-in weight loss พบว่าในกลุ่มที่ได้รับยาสามารถคงการลดลงของน้ำหนักได้ร้อยละ 81.4 และกลุ่มไม่ได้รับยา ร้อยละ 48.9 (estimated odds ratio 4.8 (3.0; 7.7), p<0.0001) ในกลุ่มที่ได้ยาร้อยละ 50.5 สามารถลดน้ำหนักจาก randomization weight ได้ ≥5% เมื่อเที่ยบกับ placebo ที่ร้อยละ 21.8 แสดงให้เห็นว่า ยา liraglutide 3 มก. มีผลดีทั้งการลดน้ำหนัก และการคงน้ำหนักตัวที่ลดลงได้ดีกว่าการไม่ได้รับยาอย่างมีนัยสำคัญ (Figure 2)

การศึกษา LEADER trial เป็นการศึกษาขนาดใหญ่ เพื่อประเมินผลของยาและความปลอดภัยด้านหัวใจและหลอดเลือด ผู้เข้าร่วมการศึกษาวิจัย 9,340 ราย ผลการศึกษากลุ่มที่ได้รับยา liraglutide ลดการเกิด primary composite outcome คือ การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดและหัวใจ nonfatal MI หรือ nonfatal stroke อย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกลุ่มที่ไม่ได้รับยา (13.0% vs. 14.9%; HR, 0.87; 95% CI, 0.78 to 0.97; p<0.001)

ผลข้างเคียงของยา liraglutide ที่พบบ่อย ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก ปวดศีรษะ เหนื่อยง่าย ปากแห้ง บางครั้งพบท้องเสีย โดยผลข้างเคียงของยาพบอาการไม่รุนแรงและดีขึ้นเองได้โดยไม่ต้องใช้ยาบรรเทาอาการ การให้ยา liraglutide ควรให้ด้วยความระมัดระวัง ในผู้ที่มีปัญหาโรค
ทางเดินอาหาร เช่น irritable bowel syndrome หรือ hiatus hernia ไม่ควรใช้ในผู้ที่มีประวัติ medullary carcinoma of thyroid หรือ pancreatitis

รายงานผู้ป่วย

รายที่ 1 เป็นผู้หญิงอายุ 29 ปี โรคประจำตัว PCOS น้ำหนัก 109.9 กก. BMI 35 กก./ตร.ม. body fat 59.7% มีประวัติกินยาคุมหยุดกิน มา 1 ปี เนื่องจากน้ำหนักเพิ่มขึ้นมาก ตรวจ fibroscan พบ severe fatty liver ต่อมาได้รับยา liraglutide 3 มก. หลังจากได้รับยานาน 10 เดือน น้ำหนักลดลง 16 กก. BMI 31.2 กก./ตร.ม. body fat 44.8%

รายที่ 2 เป็นผู้หญิงอายุ 51 ปี hypertension และ morbid obesity น้ำหนัก 117.3 กก. body fat 73% BMI 45 กก./ตร.ม. BP 174/94 มม.ปรอท ยาที่รับประทาน amlodipine 10 มก. atenolol 10 มก. และยาคลายเครียด ต่อมามีการเปลี่ยนยาลดความดันโลหิต
เป็นกลุ่ม AIIA และ CCB 

ผู้ป่วยได้ยา liraglutide 1.8 มก./วัน นาน 1 เดือน น้ำหนัก 108.5 กก. ปรับเพิ่มขนาดยา liraglutide เป็น 3 มก./วัน  4 เดือนต่อมา น้ำหนัก 84.6 กก. 9 เดือนหลังได้ยา
น้ำหนัก 74.6 กก. (ลด 40 กก.) body fat 35.8% BMI 28.8 กก./ตร.ม. สามารถหยุดยาลดความดันโลหิต และยาคลายเครียด