ผ่าตัด vs ใช้ยา ได้ผลดีไม่แตกต่าง ในโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอาการคงที่

รายงานผลการศึกษา International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHAEMIA) เกี่ยวกับการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจแบบสุ่มเปรียบเทียบระหว่างการทำหัตถการกับการรักษาด้วยยาขนาดใหญ่ที่สุดในปัจจุบันพบว่า การรักษาด้วยการทำหัตถการเสริมจากการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว (optimal medical therapy, OMT) ไม่ได้ให้ผลการรักษาที่ดีขึ้นในแง่การลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคของหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบระดับปานกลางถึงรุนแรงแต่อาการคงที่ ซึ่งสำหรับแพทย์ดัานโรคหัวใจแล้ว นับเป็นความสำเร็จที่ยิ่งใหญ่ระดับเปลี่ยนโฉมการรักษาในระดับโลก

Dr. Judith Hockman จาก New York University School of medicine สหรัฐอเมริกา กล่าวว่า ในระยะ 4 ปีที่ผ่านมา ผลการรักษาหลักต่าง ๆ ได้แก่ อัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด การได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพจากภาวะหัวใจหยุดเต้น และการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือภาวะหัวใจล้มเหลว ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีที่มีการทำหัตถการแบบรุกล้ำ (invasive strategies) และกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาเป็นหลัก (conservative strategies) (ร้อยละ 13.3 เทียบกับ 15.5 ตามลำดับ) และเมื่อเปรียบเทียบในแง่ผลการรักษาหลัก ได้แก่ อัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่ระยะเวลา 4 ปี ก็พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ร้อยละ 11.7 เทียบกับ 13.9 ตามลำดับ) (adjusted hazard ratio [adjHR], 0.90; 95% confidence interval [CI], 0.77-1.06; p=0.21) [AHA 2019, abstract LBS2]

นอกจากนี้ อัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ ในทั้งสองกลุ่มยังต่ำมากและไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ร้อยละ 6.5 เทียบกับ 6.4; adjHR, 1.05; 95% CI, 0.83-1.1) และเมื่อคำนวณด้วยการวิเคราะห์แบบ Bayesian analysis โดยการจัดกลุ่มใหม่ พบว่า มีโอกาสไม่ถึงร้อยละ 10 ที่การรักษาด้วยการทำหัตถการสวนหลอดเลือดจะให้ประโยชน์ในแง่ลดอัตราการตายจากทุกสาเหตุได้เกินกว่าร้อยละ 10 นอกจากนี้ การรักษาด้วยการทำหัตถการยังสัมพันธ์กับการเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดระหว่างการรักษาในระดับ 4a และ 5 ที่มากขึ้นเมื่อเทียบกับการรักษาในแนวทางที่ใช้ยารักษาเป็นหลัก (adjHR, 2.98; p<0.01) ส่วนภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอื่น ๆ ในระดับ 1, 2, 4b และ 4c นั้นเกิดขึ้นน้อยกว่าเมื่อเทียบกัน (adjHR, 0.67 ; p<0.01)

ทบทวนแนวปฏิบัติอีกครั้ง

ISCHEMIA เป็นการศึกษาที่สานต่อจากที่การศึกษา COURAGE ทิ้งค้างไว้ และแสดงให้เห็นว่าการทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจไม่ได้มีผลดีไปกว่าการรักษาด้วยการให้ยา ในกลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีการดำเนินโรคคงที่ (Stable CAD) [N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516] แพทย์โรคหัวใจทั้งกลุ่มที่ทำและไม่ทำต่างเห็นว่า ผลสรุปจาก ISCHEMIA จะทำให้หันกลับมาทบทวนถึงแนวทางการรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอีกครั้ง และอาจทำให้การทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการยุติลง ยกเว้นกรณีที่เป็นความผิดปกติของเส้นเลือดหัวใจ left main ยิ่งไปกว่านั้น ผลการศึกษายังชี้ให้เห็นความสำคัญของหลักฐานทางการวิจัยที่มีคุณภาพ เนื่องจากที่ผ่านมายังคงมีข้อมูลไม่มากพอ

Dr. Alice Jacob จาก University Medical Center รัฐ Massachusetts สหรัฐอเมริกา หนึ่งในผู้ร่วมอภิปรายกล่าวว่า ในฐานะแพทย์เวชปฏิบัติ ผลที่ออกมานี้จะทำให้มีความมั่นใจในการแนะนำให้ผู้ป่วยรับการรักษาแบบไม่ต้องทำหัตถการมากขึ้น ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบแต่ไม่มีอาการ หรือมีอาการน้อยในระดับพอทนได้หรือสามารถควบคุมได้ โดยไม่รู้สึกเหมือนถูกมัดมือชกให้ส่งผู้ป่วยไปที่ห้องสวนหลอดเลือดหัวใจอีกต่อไป

ISCHEMIA มีอาสาสมัครเข้าร่วมการศึกษา 5,179 คนจาก 37 ประเทศทั่วโลก โดยรวบรวมผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดระดับปานกลางและรุนแรง มาเข้ารับการตรวจ stress imaging และ exercise tolerant test จากนั้นทำการสุ่มเพื่อให้การรักษา ได้แก่ การสวนหลอดเลือดหัวใจ ตามด้วยการทำ percutaneous coronary intervention หรือการผ่าตัด by pass ร่วมกับ OMT เทียบกับการรักษาด้วย OMT อย่างเดียว โดยการศึกษานี้ไม่รวมผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจฝั่งซ้ายตีบ (Left main disease) ในงานวิจัย โดยเมื่อเริ่มต้นการศึกษา อาสาสมัครร้อยละ 87 มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดระดับปานกลางจนถึงรุนแรง ร้อยละ 90 เคยมีอาการแน่นหน้าอกแบบ angina และร้อยละ 75 มีความผิดปกติในการตรวจ stress imaging 

ISCHEMIA นั้นถูกวิจารณ์อย่างหนักในเรื่องการขยายเวลาทำการศึกษา ค่าใช้จ่าย และการเปลี่ยนเกณฑ์วัดผล จากเดิมเป้าหมายการศึกษาสนใจเพียงอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและอัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเท่านั้น กลับขยายเป้าหมายออกไปอีก แม้แต่คำนิยามของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดก็ถูกเปลี่ยน เพื่อรวมเอากลุ่มผู้ป่วยที่มี ischemic burden ที่ร้อยละ 5 ระหว่างการออกกำลังกายที่มีการออกแรงเพียงเล็กน้อย (≤7 METS) และกลุ่มผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจระหว่างการออกกำลังกายโดยไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบอื่น ๆ เข้ามาด้วย และเมื่อไม่นานนี้ เป้าหมายด้านคุณภาพชีวิตก็ถูกเปลี่ยนมาใช้แบบประเมินแบบสั้น 7 คำถามของ Seattle Angina แทน

แต่เมื่อมีผลวิจัยนี้อยู่ในมือ คณะผู้วิจัยก็มั่นใจในหลักฐานซึ่งจะมีผลกระทบต่อแนวทางการรักษาที่ออกโดย AHA และ American college of cardiology (ACC) ในด้านการรักษาอาการเจ็บแน่นหน้าอกและการเปิดหลอดเลือดหัวใจที่เพิ่งปรับปรุงไปเมื่อไม่นานมานี้ โดย Dr Jacob กล่าวว่าการศึกษานี้มีความน่าเชื่อถือมากพอ และผลการวิจัยก็ไม่ได้เปลี่ยนแปลงไปตามเป้าหมายงานวิจัยที่เปลี่ยนไปเลย

โรคหลอดเลือดหัวใจและโรคไตเรื้อรัง ปัญหาที่ตามกันมาอย่างคู่คี่

Dr. Sripal Bangalore ศาสตราจารย์และผู้อำนวยการสถาบันหัตถการโรคหลอดเลือดหัวใจจาก New York University สหรัฐอเมริกา ได้ให้ความเห็นว่า จากผลการศึกษาย่อย ISCHEMIA-CKD trial ให้ผลไม่ต่างจากการศึกษาหลัก โดยพบว่าการรักษาโดยการทำหัตถการให้ผลไม่แตกต่างกับวิธี OMT เพียงอย่างเดียว ในการดูแลผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) ร่วมกับโรค stable CAD โดยภายหลังการรักษา 3 ปี ผลการรักษาหลักซึ่งได้แก่ การเสียชีวิต และการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด พบในผู้ป่วยร้อยละ 36.7 ที่ได้ใช้วิธี OMT เพียงอย่างเดียว เทียบกับร้อยละ 36.4 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการทำหัตถการตั้งแต่ระยะแรก

ในส่วนของผลการรักษารองเรื่องอัตราการเสียชีวิต อัตราการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดและการต้องเข้ามารับการรักษาแบบผู้ป่วยในเพื่อรักษาโรคแบบ unstable angina การเกิดโรคหัวใจล้มเหลว การได้รับการกู้ชีวิตเนื่องจากหัวใจหยุดเต้น เกิดขึ้นในร้อยละ 39 ของผู้เข้าร่วมงานวิจัยทั้งหมด โดยมีอาสาสมัครกว่าร้อยละ 27 เสียชีวิตในช่วงระยะเวลา 3 ปีโดยไม่ขึ้นกับวิธีการรักษาที่ได้รับ อย่างไรก็ตาม กลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยการเปิดขยายหลอดเลือด มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้น 3.76 เท่า

Dr.Glenn Levine แพทย์โรคหัวใจจาก Michael E. DeBakey Veteran Affairs Medical Center รัฐ Texas สหรัฐอเมริกา ผู้ร่วมอภิปรายกล่าวว่า ผลการศึกษา ISCHEMIA-CKD นี้จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของแนวทางเวชปฏิบัติ และอาจจะเป็นส่วนที่เติมเต็มช่องว่างในแนวทางการรักษาจาก AHS/ACC ที่เผยแพร่มาก่อนหน้านี้ โดยยังไม่มีข้อแนะนำเกี่ยวกับวิธีการรักษาเปิดหลอดเลือดหัวใจในกลุ่มผู้ป่วย CKD เนื่องจากในปัจจุบันยังขาดหลักฐานที่มีน้ำหนักมากเพียงพอ

คุณภาพชีวิตและการควบคุมอาการของภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบ

ในด้านคุณภาพชีวิตจากทั้งการศึกษา ISCHEMIA-CKD และ ISCHEMIA ได้นำเสนอในการประชุม AHA 2019 แยกออกมาต่างหากจากผลการศึกษาหลัก โดยพบว่าในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอยู่ก่อนจะมีอาการดีขึ้นอย่างต่อเนื่องและชัดเจนหลังได้รับการรักษาด้วยการทำหัตถการ ส่วนผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่เดิมนั้น การรักษาด้วยการทำหัตถการมีผลต่อการควบคุมอาการและคุณภาพชีวิตดีกว่าการรักษาด้วยยาเพียงเล็กน้อย ซึ่ง Dr.John Spertus จาก Saint Luke's Mid America Heart Institute รัฐ Missouri สหรัฐอเมริกา กล่าวว่า ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ควรมีการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วยเพื่อปรับให้แนวทางและเป้าหมายของการรักษาระหว่างแพทย์และคนไข้เป็นไปในทางเดียวกัน