บทบาทของยาต้านไวรัสชนิดรับประทานในการรักษาโควิด-19: ใครควรได้รับ เมื่อไร และอย่างไร?

แม้ประเทศส่วนใหญ่ได้ผ่อนปรนมาตรการป้องกันการแพร่ระบาดไปแล้ว แต่ไม่ควรชะล่าใจในการจัดการกับโควิด-19 ซึ่งยังคงทำให้เกิดการเจ็บป่วยและเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ

ในงานสัมมนาเมื่อเร็ว ๆ นี้ ผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับการยกย่องอย่าง Dr. Roger Paredes หัวหน้าแผนกโรคติดเชื้อแห่งโรงพยาบาล Universitari Germans Trias i Pujol เมืองบาดาโลนา แคว้นกาตาลุญญา ประเทศสเปน และ Dr. Nicola Petrosillo หัวหน้าแผนกป้องกันและควบคุมการติดเชื้อและบริการด้านโรคติดเชื้อแห่งโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย Campus Bio-Medico กรุงโรม ประเทศอิตาลี ได้ให้มุมมองระดับสากลเกี่ยวกับความต้องการที่ยังคงไม่ได้รับการตอบสนองในภาพรวมสำหรับผู้ป่วยนอกที่ติดเชื้อโควิด-19 และพูดคุยเกี่ยวกับบทบาทของทางเลือกการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะพัฒนาไปสู่โควิด-19 ขั้นรุนแรง โดย Dr. Petrick Periyasamy หัวหน้าหน่วยโรคติดเชื้อ แผนกการแพทย์ ศูนย์การแพทย์ UKM กรุงกัวลาลัมเปอร์ ประเทศมาเลเซีย เป็นประธานในการประชุมครั้งนี้

ความท้าทายของโควิด-19 และความต้องการที่ไม่ได้รับการตอบสนอง
แม้ว่าเกือบร้อยละ 70 ของประชากรโลกจะได้รับวัคซีนโควิด-19 ไปแล้วอย่างน้อย 1 โดส แต่โควิด-19 ยังคงเป็นปัญหาสุขภาพที่ดำเนินอยู่ต่อไป [https://ourworldindata. org/covid-vaccinations?country=OWID_WRL]

“การติดเชื้อโควิด-19 เป็นระลอกซ้ำ ๆ นำไปสู่การเสียชีวิตที่มากเกินปกติ รวมถึงความอ่อนเพลียจากภาวะลองโควิด” Dr. Petrosillo กล่าวด้วยความเสียใจ “ตามประมาณการล่าสุดของ WHO พบว่า อัตราการเสียชีวิตที่สูงเกินปกติทั่วโลกเนื่องมาจากโควิด-19 มีแนวโน้มเกิน 3 ล้านคนในปี  พ.ศ. 2563 [www.who.int/data/stories/the-true-death-toll-of-covid-19-estimating-global-excess-mortality] แม้ว่าไวรัสจะส่งผลให้เกิดโรคในระดับเล็กน้อยหรือปานกลาง ผู้ป่วยก็อาจมีอาการต่อเนื่องได้" เขากล่าวเสริม จากการศึกษาประเมินได้ว่าร้อยละ 80 ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อ SARS-CoV-2 จะมีอาการระยะยาวตั้งแต่หนึ่งอาการขึ้นไป เช่น อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ โรคสมาธิสั้น และหายใจลำบาก เป็นต้น [Sci Rep 2021;11:16144]

ความท้าทายในปัจจุบัน ได้แก่ การเกิดเชื้อกลายพันธุ์ที่น่ากังวล (Variants of Concern, VOC) อัตราการฉีดวัคซีนที่ชะลอตัวลง และการรับวัคซีนเข็มกระตุ้นจำนวนน้อยลง ภูมิคุ้มกันที่ลดลง การติดเชื้อหลังได้รับวัคซีนครบโดสแล้ว และการแพร่เชื้ออย่างต่อเนื่อง [Vaccines 2021;9:160-424; Nature 2023;613:7]

กลยุทธ์การจัดการกับโควิด-19 มีการพัฒนาอยู่ตลอดเวลา โดยมีการฉีดวัคซีนเป็นแกนหลักในการจัดการ (รูปที่ 1) “การฉีดวัคซีนมีประสิทธิภาพในการลดความรุนแรงของโรคได้ แต่มีผลในการป้องกันการแพร่เชื้อได้น้อยกว่า ทั้งนี้โควิด-19 ส่งผลกระทบต่อผู้สูงอายุและผู้ที่มีโรคประจำตัวอย่างมาก ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลและเสียชีวิตเป็นส่วนใหญ่ ดังนั้นการรักษาผู้ป่วยนอกในผู้ติดเชื้อโควิด-19 ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นโรครุนแรงจึงเป็นกลยุทธ์สำคัญในการลดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของผู้ป่วย” Dr. Petrosillo กล่าว

การระบุและการจัดลำดับความสำคัญของผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรครุนแรง
ในช่วงปลายปี พ.ศ. 2565 WHO ได้เปิดตัวกลยุทธ์โควิด-19 ซึ่งเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการตรวจคัดกรองเบื้องต้นและการเข้าถึงการดูแลในหน่วยพยาบาลปฐมภูมิด้วยยาต้านไวรัสชนิดรับประทานสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเปราะบาง [https://rb.gy/bl3ypf] “ผู้ป่วยกลุ่มเปราะบางเหล่านี้ รวมถึงผู้ที่ไม่ได้รับการฉีดวัคซีน มีความเสี่ยงสูงที่จะมีอาการป่วยอย่างรุนแรงจากโควิด-19” Dr. Paredes กล่าว “ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ อายุที่มากขึ้น การตั้งครรภ์หรือการเพิ่งตั้งครรภ์ การมีโรคประจำตัวหรือความพิการ และการเป็นชนกลุ่มน้อยทางเชื้อชาติ/ชาติพันธุ์ ทั้งนี้ เกิดจากความไม่เท่าเทียมในด้านสุขภาพและสังคม โดยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานเป็นโรคประจำตัวที่พบได้บ่อยที่สุดในบรรดาผู้ป่วยโควิด-19 ที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล” [COVID-19 People with Certain Medical Conditions. www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html; JAMA 2020;323:2052-2059]

“ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงสามารถพัฒนาไปสู่การเป็นโรครุนแรงได้อย่างรวดเร็ว จึงเป็นการเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการบำบัดและเยียวยาที่รวดเร็ว [Int J Environ Res Public Health 2021;18:7212; J Heart Lung Transplant 2020;39:405-407] การรักษาโควิด-19 ที่มีประสิทธิภาพและรวดเร็วไม่เพียงแค่ป้องกันการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลและภาวะเรื้อรังที่ตามมาเท่านั้น แต่ยังช่วยลดการแพร่กระจายของโรคอีกด้วย ผลที่ตามมาคือ ความเครียดในระบบการแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์จะลดลง” Dr. Petrosillo เน้นย้ำ

ทางเลือกในการรักษาด้วยยาต้านไวรัสโควิด-19
“การรักษาโควิด-19 ขึ้นอยู่กับระยะและความรุนแรงของโรค (รูปที่ 2) เนื่องจากการเพิ่มจำนวนของไวรัสจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วที่สุดหลังจากเริ่มมีอาการ ยาต้านไวรัส (เช่น กลุ่มโมโนโคลนอลแอนติบอดี (mAbs) และกลุ่มยับยั้งเอนไซม์โปรตีเอส) จะมีประสิทธิภาพมากที่สุดเมื่อใช้ตั้งแต่เนิ่น ๆ ส่วนในระยะหลังของโรคจะมีลักษณะการอักเสบและภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ซึ่งยาต้านการอักเสบและยาปรับภูมิคุ้มกันอาจมีประสิทธิภาพมากกว่ายาต้านไวรัสในระยะดังกล่าว” Dr. Petrosillo อธิบาย [New Engl J Med 2020;383:1757-1766]



Dr. Petrosillo ได้อธิบายเพิ่มเติมว่า mAbs ได้รับการออกแบบมาเพื่อขัดขวางการจับของสไปก์โปรตีนของไวรัสกับตัวรับ และแสดงให้เห็นว่าช่วยลดการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลเมื่อให้ยาในระยะเริ่มต้นของการติดเชื้อโควิด-19 อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพยังไม่เพียงพอในการต่อกรกับบางสายพันธุ์ของ SARS-CoV-2 เช่น Omicron BA.2 ซึ่งมีสไปก์โปรตีนที่กลายพันธุ์ไปอย่างมาก [Nature 2022;602:676-681]

ยากลุ่มที่ยับยั้งเอนไซม์โปรตีเอส เช่น เนอร์มาเทรลเวียร์ (Nirmatrelvir) จะป้องกันการสร้างโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มจำนวนของไวรัส [ACS Cent Sci 2020;6:672-683] ซึ่งข้อมูลการศึกษาในหลอดทดลองระบุว่า เนอร์มาเทรลเวียร์สามารถคงประสิทธิภาพในการต่อต้าน SARS-CoV-2 VOC สายพันธุ์หลัก นั่นคือ Alpha, Beta, Gamma, Delta, Lambda, Mu และ Omicron [New Engl J Med 2022;386:1475-1477]

อย่างไรก็ตาม Dr. Petrosillo เตือนว่าการใช้พลาสมาของผู้ที่ฟื้นจากโรค (Convalescent Plasma) ไม่พบประสิทธิภาพและไม่แนะนำให้ใช้เป็นมาตรฐานในการรักษา [N Engl J Med 2022; 386:1753-1754]

บทบาทของเนอร์มาเทรลเวียร์/ริโทนาเวียร์ในแนวทางการรักษาโควิด-19
“เนอร์มาเทรลเวียร์ (Nirmatrelvir) เป็นยารับประทานที่ยับยั้งเอนไซม์โปรตีเอส 3CL ของ SARS-CoV-2 ในขณะที่ ริโทนาเวียร์ (Ritonavir) ในขนาดโดสต่ำจะออกฤทธิ์ยับยั้ง Cytochrome P450 3A4 ซึ่งเป็นการเพิ่มชีวประสิทธิผลของเนอร์มาเทรลเวียร์ ทั้งนี้การใช้เนอร์มาเทรลเวียร์และริโทนาเวียร์ร่วมกันได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษาโควิด-19 ในผู้ใหญ่ที่ไม่ต้องการออกซิเจนเสริมและผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นที่จะพัฒนาไปสู่โรคโควิด-19 ที่รุนแรง” Dr. Paredes กล่าว

จากการนำเสนอหลักฐานการทดลองทางคลินิก Dr. Paredes กล่าวว่าการศึกษา EPIC-HR ระยะที่ II/III แสดงให้เห็นว่าในผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีนและไม่ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การรักษาด้วยเนอร์มาเทรลเวียร์/ริโทนาเวียร์ สามารถลดการพัฒนาไปสู่ภาวะที่รุนแรงของโรคได้ มีการสังเกตพบว่าในผู้ป่วยที่เริ่มการรักษาภายใน 3 วันนับตั้งแต่เริ่มแสดงอาการมีความเสี่ยงสัมพัทธ์ที่ลดลงร้อยละ 88.9 ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอันเนื่องมาจากโควิด-19 หรือการเสียชีวิตอันเนื่องมาจากสาเหตุใด ๆ ทั้งนี้การรักษาด้วยเนอร์มาเทรลเวียร์/ริโทนาเวียร์มีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับการลดลงของปริมาณไวรัส SARS-CoV-2 ถึง 10 เท่า ในวันที่ 5 เมื่อเทียบกับยาหลอก เป็นที่สังเกตว่า ผู้ป่วยทนต่อการรักษาด้วยเนอร์มาเทรลเวียร์/ริโทนาเวียร์ได้ดี โดยมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่นำไปสู่การหยุดการรักษาน้อยกว่าเมื่อเทียบกับยาหลอก [N Engl J Med 2022;386:1397-1408]

“การให้การรักษาด้วยยาเนอร์มาเทรลเวียร์/ริโทนาเวียร์ ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น สามารถลดความเสี่ยงของการพัฒนาไปสู่การเป็นโรครุนแรงได้อย่างมากในผู้ใหญ่ที่มีอาการของโควิด-19 ซึ่งมีความเสี่ยงสูงและไม่ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยไม่มีข้อกังวลด้านความปลอดภัย” Dr. Paredes กล่าวสรุป

สรุปประเด็นสำคัญ
·       โควิด-19 ยังคงทำให้เกิดการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยจำนวนมาก รวมทั้งส่งผลกระทบอย่างมากต่อประชากรกลุ่มเปราะบาง เช่น ผู้สูงอายุ และผู้ที่มีภาวะโรคประจำตัว
·       การวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่ระยะเริ่มต้นสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการพัฒนาไปสู่โรครุนแรงเป็นกุญแจสำคัญของการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพด้วยยาต้านไวรัส และลดโอกาสที่จะเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์
·       เนอร์มาเทรลเวียร์/ริโทนาเวียร์มีข้อบ่งใช้สำหรับรักษาโควิด-19 ในผู้ใหญ่ที่ไม่ต้องการออกซิเจนเสริมและผู้มีความเสี่ยงมากขึ้นในการเกิดอาการของโควิด-19 ขั้นรุนแรง