การรักษาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรค COVID-19 ที่รุนแรงอย่างทันท่วงที ช่วยป้องกันผลลัพธ์ที่รุนแรงได้

แม้ประชากรจะได้รับวัคซีนกันอย่างกว้างขวาง แต่โรค COVID-19 ยังคงเป็นปัญหาสุขภาพที่รุนแรงในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เนื่องจากยังมีสายพันธุ์ใหม่ที่น่ากังวล (variants of concern: VOCs) ระดับภูมิคุ้มกันที่ลดลง และการติดเชื้อภายหลังได้รับวัคซีน (breakthrough infections)

จากงานประชุมวิชาการในประเทศสิงคโปร์ที่ผ่านมา Dr. Asok Kurup แพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ปรึกษาด้านโรคติดเชื้อ ณ Mount Elizabeth Medical Centre ประเทศสิงคโปร์ และ Dr. Alex Soriano หัวหน้าแผนกโรคติดเชื้อใน Hospital Clinic of Barcelona และดำรงตำแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์ ณ University of Barcelona ประเทศสเปน ให้ข้อมูลเกี่ยวกับแนวโน้มความเปลี่ยนแปลงทั่วโลกตั้งแต่ช่วงเริ่มการระบาด COVID-19 และความท้าทายในการดูแลผู้ป่วย COVID-19 ที่มีความเสี่ยงสูงในแผนกผู้ป่วยหนัก อีกทั้งเน้นถึงการรักษาตั้งแต่แรกเริ่มเพื่อลดภาระของโรคต่อระบบดูแลสุขภาพ

การระบุผู้ที่เสี่ยงต่อภาวะโรครุนแรง

ประชากรสิงคโปร์ส่วนใหญ่ได้รับวัคซีนปฐมภูมิและเข็มกระตุ้นแล้ว แต่ยังมีกลุ่มเสี่ยงที่ตอบสนองต่อวัคซีนได้ไม่ดีพอ เช่น ผู้สูงอายุที่มีโรคร่วมมาก และผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

"ในวิถีชีวิตแบบใหม่ (new normal) นั้นยังคงต้องเฝ้าระวัง VOCs ที่เกิดขึ้นใหม่ เนื่องจากในอนาคตสายพันธุ์เหล่านั้นอาจรุนแรงขึ้นและมีผู้ติดเชื้อมากขึ้นได้ อีกทั้งต้องสนับสนุนบุคลากรทางการแพทย์ด่านหน้าอย่างเร่งด่วนเพื่อหลีกเลี่ยงความอ่อนล้าจากการต่อสู้กับ COVID-19 สำหรับกลุ่มผู้เปราะบางควรอาศัยที่บ้านหรือสถานที่ดูแล โดยการลดจำนวนผู้ป่วยในโรงพยาบาลและแผนกผู้ป่วยหนักนั้น ควรระบุผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรครุนแรงตั้งแต่แรกเริ่ม เพื่อปรับวิธีการรักษาตามความเสี่ยง" Kurup กล่าว

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค COVID-19 ที่รุนแรง

สําหรับปัจจัยเสี่ยงต่อโรคที่รุนแรงแบ่งออกเป็น ปัจจัยทางบุคคล สังคม และไวรัส ปัจจัยทางบุคคล ได้แก่ อายุที่มากขึ้น เพศชาย โรคอ้วน และโรคประจําตัว (รูปที่ 1) เช่น โรคทางปอด โรคในระบบหัวใจและหลอดเลือด ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง และโรคไตเรื้อรัง [Lancet 2020;395:497-506; Lancet 2020;395:1054-1062; JAMA Intern Med 2020;180:934-943]

รูปที่ 1 ความเสี่ยงของการเข้ารับรักษาในโรงพยาบาลจากโรค COVID-19 ในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเทียบกับผู้ที่ไม่มี

"ในบางพื้นที่ ปัจจัยทางสังคมและโครงสร้าง เช่น ความยากจน และการเหยียดเชื้อชาติ อาจเพิ่มความเสี่ยงแก่กลุ่มคนชายขอบมากขึ้น ส่วนปัจจัยทางไวรัส เช่น ขนาด inoculum และชนิดของสายพันธุ์ ก็มีผลต่อความเสี่ยงเช่นกัน" Kurup กล่าวเสริม

การจัดการกับโรค COVID-19 ในแผนกผู้ป่วยหนัก

ในแผนกผู้ป่วยหนัก ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงต่อการเกิด thrombo-inflammatory disease ซึ่งการบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือดและภาวะ hypercoagulability ทำให้โรค COVID-19 ที่รุนแรงแย่ลงไปอีก และความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้อวัยวะล้มเหลว [N Eng J Med 2020;383:120-128; CMAJ 2020;192(40):E1156-E1161; Intensive Care Med 2021;47:86-89]

การรักษาจึงมีความซับซ้อนแตกต่างจาก acute respiratory distress syndrome (ARDS) ทั่วไป ซึ่งภาวะปอดอักเสบจาก COVID-19 มี phenotypes แตกต่างกัน (H vs L type) จึงจำเป็นต้องรักษาแบบเฉพาะราย และเลือก rescue treatment ที่เหมาะสม [Crit Care 2020:24:154; JAMA 2020;323:2329-2330; Eur J Anaesthesiol 2022;39:445-451]

การรักษาตั้งแต่แรกเริ่มช่วยชะลอการลุกลามของการติดเชื้อ

อาการทางคลินิกของโรค COVID-19 นั้นมีตั้งแต่ไม่มีอาการไปจนถึงโรคปอดอักเสบจากไวรัสที่ลุกลามจนอันตรายถึงชีวิต "ในยุคของ Omicron ผู้ป่วยประมาณ 85-95% ไม่มีอาการ/มีแบบไม่รุนแรง ในขณะที่ 5-10 % นั้นอยู่ในระดับปานกลาง/รุนแรง" Soriano กล่าว

ไวรัสในทางเดินหายใจเพิ่มจำนวนได้ไว ทำให้การติดเชื้อรุนแรงและรวดเร็ว ปริมาณไวรัสที่เพิ่มขึ้นไปกระตุ้นการตอบสนองต่อการอักเสบเพื่อควบคุมการเพิ่มจำนวนของไวรัส "ช่วงที่เหมาะสมสำหรับการลดปริมาณไวรัสคือภายใน 5 วันแรกที่ไวรัสเริ่มเพิ่มจำนวน" Soriano กล่าว ในประชากรส่วนใหญ่หลังได้รับวัคซีน ไวรัสจะยังเพิ่มจำนวนต่อไปอีก 5-10 วัน ซึ่งไปกระตุ้นการอักเสบจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่เพียงพอจะต่อสู้กับการติดเชื้อ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มติดเชื้อรุนแรง (ผู้สูงวัย มีภาวะโรคร่วม และมีการกลายพันธุ์ของยีนหรือ autoantibodies) มักมีการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่ควบคุมไม่ได้ ซึ่งทำให้ไวรัสเพิ่มจำนวนได้นานมากกว่า 10 วัน ส่งผลให้มีความเสี่ยงที่จะลุกลามไปสู่โรคปอดอักเสบ ภาวะ ARDS และการเกิดลิ่มเลือดมากขึ้น (รูปที่ 2) [Clin Infect Dis 2021;72:1467-1474]

รูปที่ 2 การเปลี่ยนแปลงของ SARS-CoV-2 ในผู้ป่วย COVID-19

"ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง การรักษาด้วยยาต้านไวรัสตั้งแต่แรกเริ่มจะช่วยชะลอหรือหยุดการลุกลามของการติดเชื้อจากระดับเล็กน้อย/ปานกลางสู่ระดับรุนแรง หรือจากระดับปานกลาง/รุนแรงไปสู่ภาวะวิกฤตของโรค COVID-19" Soriano เน้นย้ำ

Nirmatrelvir/ritonavir สําหรับโรค COVID-19 ที่ไม่รุนแรงถึงปานกลาง

การศึกษา cohort แสดงให้เห็นความสําคัญของการให้ยาต้านไวรัสอย่างทันท่วงทีในผู้ป่วย COVID-19 ซึ่งวิเคราะห์โดยแบ่งผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่ที่เข้ารับรักษาในโรงพยาบาลที่มีระดับของโรคไม่รุนแรง/ปานกลาง ซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อการลุกลามไปสู่โรครุนแรง กลุ่มแรกได้รับ nirmatrelvir/ritonavir ภายใน 5 วันแรกนับจากเริ่มมีอาการ (รักษา ≤5 วัน) อีกกลุ่มหนึ่งได้รับ nirmatrelvir/ritonavir หลังจากเริ่มมีอาการ 5 วัน (รักษา >5 วัน) และกลุ่มที่ 3 ไม่ได้รับยาต้านไวรัส (ไม่ได้รับการรักษา) หลังปรับตัวแปรด้านระดับความรุนแรง พบว่าการใช้ nirmatrelvir/ritonavir สัมพันธ์กับเวลาในการตรวจพบผลลบจาก RT-PCR ที่สั้นลงอย่างมีนัยสําคัญ (10 วันเทียบกับ 17 วัน ในผู้ป่วยที่ได้รับยา ≤5 วันและไม่ได้รับการรักษาตามลําดับ) อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ "ไม่ได้รับการรักษา" และ "ได้รับการรักษา >5 วัน" [Clin Infect Dis 2022;ciac600]

ในการศึกษา phase II/III EPIC-HR (Evaluation of Protease Inhibition for COVID-19 in High-Risk Patients) ในวัยผู้ใหญ่ที่มีอาการของโรค ไม่ได้รับวัคซีน และไม่เข้ารับรักษาในโรงพยาบาล ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการลุกลามไปสู่โรค COVID-19 ที่รุนแรง พบว่า nirmatrelvir/ritonavir ช่วยลดความเสี่ยงในการเข้ารับรักษาในโรงพยาบาลจากโรค COVID-19 หรือการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ ได้ 87.8% ซึ่งพบนัยสําคัญ (0.77% เทียบกับ 6.31% ในกลุ่มยาหลอก; p<0.001) [N Engl J Med 2022;386:1397-1408]

"จากการวิเคราะห์กลุ่มย่อยพบว่า ผลลัพธ์สอดคล้องกันในแต่ละกลุ่ม โดยพบแนวโน้มที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของ nirmatrelvir/ritonavir เหนือกว่ายาหลอก ในกลุ่มย่อยของผู้ป่วยสูงวัย (≥65 ปี เทียบกับ <65 ปี) มีค่าดัชนีมวลกายสูง (≥30 kg/m² เทียบกับ 25-30 kg/m² เทียบกับ <25 kg/m²) มีปริมาณไวรัสที่สูงกว่าเทียบกับปริมาณไวรัสที่น้อยกว่า และจํานวนโรคร่วมที่มากกว่า ณ ช่วงเริ่มต้นการศึกษา (≥2 เทียบกับ <2)" Soriano กล่าว

อีกการศึกษาของ nirmatrelvir/ritonavir ในยุคของ Omicron ที่ใช้ข้อมูลแบบ real-world จากฐานข้อมูลของ Israel Clalit Health Services (CHS) และ Israeli Ministry of Health (MOH) แสดงให้เห็นว่า combination therapy สัมพันธ์กับอัตราการเกิด COVID-19 ที่รุนแรงหรือการเสียชีวิตที่ลดลงอย่างมีนัยสําคัญ (HR 0.54, 95% CI 0.39-0.75) อีกทั้งพบว่ามีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และผู้ที่มีโรคร่วมของระบบประสาทหรือหลอดเลือดหัวใจ (interaction p<0.05 ในทุกกลุ่ม) [Clin Infect Dis 2022;ciac443] จากผู้ป่วยที่เข้าร่วม 180,351 ราย พบว่า 2.6% ได้รับ nirmatrelvir/ritonavir และ 75.1% ได้รับวัคซีน COVID-19 อย่างเพียงพอ

บทสรุป

o   โรค COVID-19 สัมพันธ์กับการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ

o   การระบุและรักษาผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรครุนแรง ช่วยป้องกันการเข้ารับรักษาในโรงพยาบาลและแผนกผู้ป่วยหนัก

o   การรักษาด้วย nirmatrelvir/ritonavir อย่างทันท่วงทีในผู้ป่วยนอก ช่วยหยุดการลุกลามของการติดเชื้อ SARS-CoV-2 จากระดับไม่รุนแรง/ปานกลางสู่ระดับรุนแรง และจากระดับปานกลาง/รุนแรงไปสู่ขั้นวิกฤต