การรักษาภาวะ Status Epilepticus และการใช้ยา Levetiracetam

ภาวะชักต่อเนื่อง (status epilepticus: SE) มีการเสียชีวิตสูงมาก ปัจจัยที่ส่งผลต่อการรอดชีวิตของผู้ป่วย คือ อายุมาก ภาวะติดเชื้อในสมอง ภาวะสมองขาดออกซิเจน และการรักษาล่าช้า ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาและสามารถควบคุมการชักได้ภายใน 60 นาทีแรก ปัญหาหนึ่งที่พบบ่อยในการรักษาภาวะ SE คือ การรักษาที่ล่าช้า เนื่องจากการวินิจฉัยล่าช้า การได้รับยากันชักล่าช้า เพราะไม่มียากันชักในโรงพยาบาลชุมชน การได้รับยากันชักไม่ถูกต้องทั้งชนิดของยากันชัก ขนาดยากันชัก และอัตราเร็วของการให้ยากันชัก ยากันชัก levetiracetam (LEV) เป็นยากันชักชนิดหนึ่งที่มีประสิทธิภาพดี มีผลแทรกซ้อนต่ำ มี drug interaction ต่ำ จึงเป็นยากันชักที่ใช้กันมากในการรักษาภาวะ SE แต่บุคลากรทางการแพทย์ส่วนใหญ่ยังมีความเข้าใจในการใช้ยากันชัก LEV ไม่มากนัก จึงเกิดความล่าช้าในการรักษาผู้ป่วย ภาวะ SE บทความนี้ได้รวบรวมคำถามที่พบบ่อยในการรักษาผู้ป่วยภาวะ SE ด้วยยากันชัก LEV ดังนี้

 

ส่วนที่ 1 คำถามที่พบบ่อย ในการรักษาภาวะ SE

1. กรณีผู้ป่วยโรคลมชักได้รับประทานยา phenytoin (PHT) หรือ valproic acid (VPA) มาก่อน กรณีเกิดภาวะ SE แนะนำให้ใช้ยาชนิดเดิมรูปแบบยาฉีด หรือสามารถเริ่มต้นด้วยยาฉีด LEV ได้เลยหรือไม่ ?

คำตอบ : การให้ยา second line ในภาวะ SE ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่ายากันชักทั้ง 3 ชนิดข้างต้น ชนิดใดมีประสิทธิภาพใน การหยุดชักมากกว่า จึงสามารถเลือกได้ทั้ง  3 ชนิดโดยพิจารณาตามความเหมาะสมในคนไข้แต่ละราย^1-4

·        ในทางปฏิบัติ หากเป็นผู้ป่วยลมชักที่มียาทานเป็นประจำและไม่มีข้อห้ามในการใช้ยากันชักทั้ง 2 ชนิดเดิม แนะนำให้ใช้ยา ชนิดเดิมรูปแบบยาฉีดในการรักษา เนื่องด้วยระดับยากันชักที่ลดลงเป็นหนึ่งใน สาเหตุที่พบบ่อยของภาวะ SE^5-7 และหากเป็นยาที่ทานเป็นประจำอยู่แล้ว โอกาสเกิดผลแทรกซ้อนก็ต่ำด้วย ถ้ามีประวัติ poor compliance ร่วมด้วย ยิ่งควรใช้ยากันชัก ชนิดเดิมที่เคยได้รับก่อนเสมอ ในกรณีที่ได้ รับยา PHT และ VPA ให้พิจารณาว่าผู้ป่วยได้รับยาชนิดใดขนาดที่ต่ำกว่าขนาดที่แนะนำ เช่น ผู้ป่วยทาน PHT 300 มก./วัน และ VPA เพียง 400 มก./วัน ควรเลือกใช้ยา VPA ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ loading dose ก่อน และถ้ายังไม่สามารถควบคุมอาการชักได้ ก็ควรพิจารณาเลือกใช้ยา LEV เป็นยาชนิดต่อไป

·        สามารถเริ่มต้นด้วยยาฉีด LEV ได้ ในกรณีภาวะ SE ครั้งนี้มีอาการอื่นร่วม เช่น ภาวะตับอักเสบ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำ หรือมีข้อห้ามอื่น ๆ ในการให้ยา 2 ชนิดข้างต้น เพราะการให้ยาชนิดเดิมนั้น จะทำให้มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น และในกรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติได้ยากันชักทั้ง 2 ชนิดในขนาดสูงมาอย่างต่อเนื่อง เคยตรวจวัดระดับยากันชัก และผู้ป่วยก็มี compliance ที่ดี กรณีนี้ก็ควรเริ่มให้การรักษาด้วยยาฉีด LEV ขนาด loading dose ได้เลย ไม่ควรให้ยากันชักทั้ง 2 ชนิดเดิมก่อน เนื่องจากทำให้เกิดความล่าช้าในการควบคุมอาการชักได้ ส่งผลต่อประสิทธิภาพการรักษาของยากันชัก

 

2. กรณีรักษาผู้ป่วย SE และเริ่มให้ยากันชักแบบ loading dose ไปแล้ว ผู้ป่วยไม่หยุดชัก จะเริ่มทำการ re-loading เมื่อไหร่ และใช้ dose เท่ากับ loading dose ได้หรือไม่ มีความจำเป็นต้องเพิ่ม dose หรือไม่ ?

คำตอบ : การเริ่ม re-loading นั้นควรเริ่มทันทีหลัง loading dose ครั้งแรกหมด และผู้ป่วยยังมีอาการชักอยู่ต่อเนื่องไม่สามารถควบคุมอาการชักได้ หรือสงสัยว่ามีภาวะ non-convulsive SE  ขนาดยาที่ใช้ในการ re-loading dose นั้นมีทั้งที่ขนาดยาลดลงจากครั้งแรก เช่น การให้ยา PHT loading dose ครั้งแรกด้วยขนาด 20 มก./กก. ครั้งที่ 2 นั้นต้องลดขนาดลง เพราะ maximum dose ของ PHT คือ 30 มก./กก. หรือขนาดยาในการ re-loading dose เท่าเดิม เช่น การให้ยา VPA หรือ LEV  ไม่มีความจำเป็นต้องเพิ่ม dose ใน การ re-loading  เว้นแต่การให้ loading dose ครั้งแรกต่ำกว่าที่แนะนำ⁸

 

3. ตามแนวทางการรักษา SE ที่ต้องเริ่มด้วยยากลุ่ม benzodiazepine ก่อน ถ้ากรณีที่ผู้ป่วยตอบสนองต่อ benzodiazepine ได้ดีแล้วสามารถควบคุมอาการชักได้ จำเป็นต้องให้ยากันชักรูปแบบฉีดเพิ่มเติมหรือไม่ ?

คำตอบ : หากสามารถควบคุมได้ด้วยยากลุ่ม benzodiazepine ไม่จำเป็นต้องพิจารณาการให้ยากันชักรูปแบบฉีดตามแนวทางรักษา SE แต่พิจารณาข้อบ่งชี้การเริ่มยากันชัก และ ข้อบ่งชี้การให้รูปแบบยาฉีดในผู้ป่วยรายนี้เนื่องจากผู้ป่วยชักแบบ SE ต้องมีการรักษา ต่อเนื่องด้วยยากันชักอย่างแน่นอน ซึ่งกรณีนี้ก็ ต้องพิจารณาว่าจะเลือกใช้ยากันชักชนิดไหน ก็ ขึ้นอยู่กับชนิดของการชักนั้น เนื่องมาจากการ ชักเป็นแบบภาวะ SE ซึ่งมีโอกาสชักซ้ำได้สูง จึงควรให้ยากันชักในรูปแบบยาฉีดมากกว่ายารูปแบบทาน เพราะต้องใช้เวลาอีกนานกว่าระดับยากันชักจะได้ระดับยาที่เหมาะสมควบคุมอาการชักได้ ดังนั้นการเลือกใช้ยากันชักชนิดใดนั้นก็ต้องพิจารณาทั้งประสิทธิภาพและรูปแบบ การใช้ยาที่จำเป็นในผู้ป่วยแต่ละกรณีด้วย

 

4. จากแนวทางการรักษา SE ตามแผนภาพข้างล่าง จะเห็นว่ามียากันชักให้เลือก 4 ชนิด คือ PHT, VPA, LEV และ Lacosamide (LCM) อยากทราบถึงแนวทางและ หลักการในการเลือกยากันชักแต่ละชนิด

คำตอบ : หากผู้ป่วยทานยากันชักชนิดใดเป็นประจำ ก็จะพิจารณาเป็นยากันชักชนิดแรก ในการรักษาภาวะ SE หากไม่มียากันชักทานประจำ จะพิจารณาการให้ PHT⁹  โดยพิจารณาภาวะแทรกซ้อนหรือข้อห้ามการให้ เช่น ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นผิดจังหวะ หากมีข้อห้ามในการให้จึงพิจารณาในกลุ่ม first generation ก่อนคือ VPA ซึ่งต้องเฝ้าระวังภาวะตับอักเสบ และ drug interaction หากมีข้อห้ามจึงพิจารณายากันชัก LEV และ LCM 

 

 

รูปที่ 1 แสดงแนวทางการรักษาภาวะชักต่อเนื่องแบ่งตามระยะเวลา

 

5. จากแผนภาพแนวทางการรักษาภาวะ SE ข้างต้น ถ้าให้ยากันชักชนิดแรกไปแล้วผู้ป่วยยังไม่หยุดชัก ควรจะพิจารณาเพิ่มยากันชักไปอีกหนึ่งชนิด หรือเริ่มต้นการรักษาด้วยยาดมสลบเลย

คำตอบ : ถ้าเพิ่งเริ่มให้ยากันชัก loading  dose ชนิดแรกเพียงครั้งเดียว ควรจะให้ยากันชักชนิดเดิมซ้ำได้อีกครั้งเป็นการ re-loading อีกครั้ง และถ้าไม่สามารถควบคุมอาการชักได้ ควรเริ่มการรักษาด้วยยาดมสลบเลย หวังหยุดการชักให้รวดเร็วที่สุด เพื่อลดการบาดเจ็บต่อระบบประสาท และภาวะดื้อต่อยากันชัก ที่เกิดจากการชักเป็นระยะเวลานาน⁹ กรณีผู้ป่วยได้ยากันชักชนิดแรกและผู้ป่วยหยุดชักไปเป็นระยะเวลาหนึ่ง ต่อมามีการชักซ้ำอีก กรณีนี้ให้ยากันชักชนิดที่ได้อยู่ซ้ำเป็นการ re-loading เช่นเดียวกัน

 

6. กรณีที่ต้องการใช้ยากันชักแบบ combination สามารถใช้ยากันชักคู่ไหนร่วมกัน เพื่อเสริมฤทธิ์ได้บ้าง และสามารถให้ยา กันชักร่วมกันมากกว่า 2 ชนิดหรือไม่ และมักใช้ในกรณีใดบ้าง

คำตอบ : ยากันชักคู่ที่มีหลักฐานชัดเจนในมนุษย์ คือ VPA และ LTG¹⁰ แต่มีข้อจำกัดที่ไม่มียากันชัก LTG ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ การรักษาภาวะ refractory และ super-refractory SE สามารถให้ยากันชักร่วมกันมากกว่า 2 ชนิดได้ กรณีที่ไม่สามารถควบคุมอาการชักแม้ใช้ยากันชัก 2 ชนิดแล้ว¹¹ กรณีที่ผู้ป่วยได้ยากันชักหลายชนิด บางครั้งก็ไม่จำเป็น เช่น ได้ยากันชักชนิดแรก loading dose แล้ว ก็ให้ต่อด้วย maintenance dose โดยไม่ได้ประเมินว่าผู้ป่วยตอบสนองต่อยากันชักชนิดนั้นหรือไม่ ดังนั้น กรณีผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อยากันชักชนิดแรก ก็ต่อด้วยชนิดที่ 2 ชนิดที่ 3 หรือ 4 ส่งผลให้ผู้ป่วยได้ยากันชักจำนวนมาก ชนิดเกินความจำเป็น เพราะหลักการที่ถูกต้อง คือ ยากันชักชนิดไหนที่ให้แล้วผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยากันชักชนิดนั้น ก็ไม่จำเป็นต้องให้ยา maintenance ต่อ ดังนั้นในกรณีผู้ป่วยตอบสนองต่อยาชนิดแรกในการ loading dose แล้วให้ maintenance dose ต่อ ต่อมาก็พบว่ามีการชักซ้ำอีกจึงจำเป็นต้องให้ยากันชักชนิดที่ 2 ด้วยการ loading dose และต่อด้วย maintenance เนื่องจากผู้ป่วยหยุดชัก และต่อมาก็มีอาการชักซ้ำอีก จึงต้องให้การรักษาด้วยยากันชักชนิดที่ 3 

 

7. กรณีหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตร อยากทราบว่ายากันชักชนิดไหนที่สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยที่สุด และมีแนวทาง ในการเลือกยา หรือพิจารณา risk และ benefit อย่างไร

คำตอบ : ในหญิงตั้งครรภ์ ยากันชักที่มีความสัมพันธ์กับภาวะพิการแต่กำเนิดของทารกน้อย ได้แก่ LEV และ LTG^12,13  โดยแนวทาง การเลือกยากันชักนี้เกิดเมื่อมีการวางแผนก่อนการตั้งครรภ์ ในทางปฏิบัติหญิงตั้งครรภ์มักมาพบแพทย์เมื่อตั้งครรภ์แล้ว ซึ่งไม่ควรปรับเปลี่ยนยากันชัก หากควบคุมอาการชักได้ดีแล้ว ในหญิงให้นมบุตรไม่มีความจำเป็นต้องปรับหรือเลือกยากันชัก สนับสนุนให้มารดาทุกคนให้นมบุตร โดยมีการเฝ้าระวังผลแทรกซ้อน เช่น อาการง่วงซึมในมารดาที่รับประทานยากลุ่ม phenobarbital และ benzodiazepines^14,15

 

ส่วนที่ 2 คำถามที่พบบ่อยในการใช้ยากันชัก Levetiracetam

1. จากประสบการณ์ที่ได้เลือกใช้ยา LEV ในรูปแบบยาฉีด อยากทราบ dose ยา ที่ให้แก่ผู้ป่วยสูงสุดต่อครั้ง ต่อวันและต่อ course การรักษา และพิจารณาใช้ในกรณีไหนบ้าง

คำตอบ : ขนาดยาสูงสุดคือ 2,000 มก. ในการให้ยาขนาด loading dose ต่อครั้งในผู้ใหญ่ และให้การ loading 2 ครั้งใน 24 ชั่วโมง และให้ยาขนาด maintenance ต่ออีก 1,500 มก./วัน รวมปริมาณยาใน 1 วันเท่ากับ 5,500 มก./วัน ผู้ป่วยที่ให้ยา LEV ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำนานประมาณ 2 สัปดาห์ไม่พบผลแทรกซ้อน โดยส่วนใหญ่แล้วพิจารณาให้ LEV ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำเป็นยากันชักชนิดแรกในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาโรคตับและมีความดันโลหิต ไม่คงที่ มีการใช้ยาหลายชนิด โอกาสเกิด drug interaction สูง หรือกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคลมชักเก่าได้รับการรักษาด้วยยากันชัก LEV ชนิดทานมาเป็นประจำ อีกกรณีที่ใช้ LEV ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ คือ กรณีผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยากันชักที่เป็น drug of choice เช่น ให้ยากันชัก PHT หรือ VPA แล้ว ไม่สามารถควบคุมอาการชักได้ 

จากการทบทวนวรรณกรรมพบว่ามีการให้ยา LEV ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำขนาดสูงถึง 200 มก./กก./วัน นานถึง 55 วันก็ไม่พบผลแทรกซ้อน¹⁶ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคลมชักบางท่านแนะนำให้ใช้ยา LEV ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำขนาดสูงในการ loading dose ผู้ป่วยภาวะ SE สูง 60 มก./กก. สูงสุดไม่เกิน 4,500 มก.

 

2. อยากทราบถึงแนวทางในการบริหารยา LEV ในผู้ป่วยที่มีปัญหาตับ และไตทำงานบกพร่อง

คำตอบ : ในผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคตับ เนื่องจากไม่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับยาผ่านตับ ไม่มีความจำเป็นต้องปรับขนาดยา อย่างไรก็ตาม มีคำแนะนำจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญบางท่านให้ ลดขนาดลงร้อยละ 25-50 ในกรณีที่ผู้ป่วยมี ภาวะตับวายอย่างรุนแรง ส่วนใหญ่แล้วแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ใช้ในขนาดปกติ ส่วน ในผู้ป่วยที่มีปัญหาไต เนื่องจากลดการกำจัดออกของตัวยา ทำให้ระดับยาเพิ่มขึ้น จึงต้องมีการปรับลดขนาดยาตามระดับการทำงานของไต (Creatinine clearance) และการให้ supplemental dose ในผู้ป่วยที่ฟอกไต¹⁷ เนื่องจากการทำ hemodialysis นั้นจะมีการกำจัดยา LEV ออกไปด้วยประมาณร้อยละ 85 จึงแนะนำให้ยา LEV เพิ่มเติมภายหลัง การทำ hemodialysis โดยทั่วไปในผู้ป่วยที่ทำ hemodialysis แนะนำให้ loading dose  750  มก. และให้ยาเพิ่มเติมภายหลังอีก 500 มก. อย่างไรก็ตามยังมีคำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยา LEV ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำว่า การแบ่งยาให้เป็นทุก 12 ชั่วโมงจะสามารถควบคุมอาการชักได้ดีกว่าการให้เพียงครั้งเดียวใน 24 ชั่วโมง

 

 

ตารางแสดง การปรับขนาดยา LEV ตามระดับ creatinine clearance

 

 

3. กรณีที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับยา LEV รูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำ แต่เนื่องด้วยผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องจำกัดน้ำ กรณีนี้ สามารถให้ความเข้มข้นแบบ high concentration (มากกว่า 15 มก./มล.) ได้ หรือไม่ และได้สูงสุดขนาดเท่าไหร่

คำตอบ : Levetiracetam รูปแบบฉีดสามารถให้ได้ความเข้มข้นสูงสุด 15 มก./มล. ตามการรับรองของ FDA¹⁸  ดังน้ันในกรณีผู้ป่วยมีภาวะ volume overload จำเป็นต้องระมัดระวังในปัญหานี้ด้วย อย่างไรก็ตามจากประสบการณ์ส่วนตัวเคยให้ยาความเข้มข้นสูงที่ 20 มก./มล. ในผู้ป่วย 1 ราย ไม่พบผลแทรกซ้อน

 

4. กรณีไหนบ้างที่ผู้ป่วยสามารถเริ่มใช้ LEV รูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำในการรักษา SE หรือภาวะชักอื่น ๆ ได้เลย โดยไม่จำเป็นต้องใช้ยาที่เป็น first generation มาก่อน

คำตอบ : กรณีผู้ป่วยเป็นโรคลมชักอยู่ก่อน และรักษาด้วยยากันชัก LEV มาเป็นประจำ เมื่อเกิดภาวะ SE ต้องเลือกใช้ยา LEV ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำก่อน กรณีผู้ป่วยมีโรคตับ ผู้ป่วยที่ต้องระวัง drug interaction และมีข้อห้ามของการใช้ยา first generation

 

5. ในกรณีที่แพทย์มีความต้องการใช้ยา levetiracetam ในรูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำ เเต่ในโรงพยาบาลยังไม่มียา LEV ในรูปแบบเม็ด เมื่อคนไข้กลับบ้านควรจะได้รับยาเม็ดกลุ่มใดเพื่อทดแทนยา LEV และการปรับ dose อย่างไร เพื่อคุมอาการชักได้

คำตอบ : กรณีนี้มักพบในผู้ป่วยมีอาการรุนแรงและถูกส่งตัวมารับการรักษาในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ และได้มีการใช้ยา LEV ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ แต่เมื่อคนไข้อาการดีขึ้นแล้ว มีการส่งตัวกลับไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลชุมชน ซึ่งจะไม่มียากันชัก LEV ชนิดทาน หากไม่มียา LEV รูปแบบเม็ดสามารถ ใช้ยาเม็ดกลุ่มอื่นทดแทนยา LEV ได้ โดยพิจารณาตามความเหมาะสมในคนไข้แต่ละราย พิจารณาจากชนิดของอาการชัก อายุ เพศ โรคร่วมหรือยาอื่นที่ผู้ป่วยใช้ร่วม โดยเริ่มขนาดยาที่ต่ำ และค่อย ๆ ปรับขนาดยาขึ้นทีละน้อยจนได้ maximal therapeutic maintenance dose⁷ เช่นเดียวกับการรักษาผู้ป่วยโรคลมชักรายอื่น ๆ อย่างไรก็ตามถ้าผู้ป่วยมีการใช้ยากันชักหลายชนิด และมียารักษาโรคอื่น ๆ ร่วมด้วย ก็ต้องคำนึงเรื่อง drug interaction ด้วย

 

6. กรณีที่ผู้ป่วยได้รับ Levetiracetam แบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำ เพื่อรักษาภาวะ SE และไม่สามารถคุมอาการชักได้ ควรเพิ่ม ขนาดยาให้ถึง maximum dose ก่อน หรือทำการเปลี่ยนไปใช้ยากันชักตัวอื่นเลย

คำตอบ : หากให้ loading dose ด้วย LEV และไม่สามารถคุมได้ สามารถให้ re-loading dose ได้อีกครั้งได้ในขนาด 1,500 – 3,000 มก. ก่อนพิจารณายาดมสลบ⁸ หรือยาชนิดอื่น

 

7. อยากทราบว่ามีงานวิจัยใดรองรับหรือไม่ว่าสามารถเลือกใช้ยา LEV ได้ในเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 4  ปี

คำตอบ : มีงานวิจัยรองรับว่าสามารถเลือก ใช้ LEV ได้ในเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 4 ปี โดยมีประสิทธิภาพและความทนต่อการใช้ไม่ต่างจากยากันชักชนิดอื่น¹⁹

 

8. กรณีใช้ LEV แล้วคุมอาการชักไม่ได้ ถ้าไม่ใช่เพราะประสิทธิภาพยา ยังมีปัจจัยอื่นเข้ามาเกี่ยวข้องไหม อะไรบ้าง

คำตอบ : ในผู้ป่วยที่ยังคุมอาการชักไม่ได้แม้ระดับยาเหมาะสมแล้ว ต้องมีการประเมิน ทบทวนการวินิจฉัยและสาเหตุของโรค ทบทวนความสม่ำเสมอของการรักษา และทบทวนปัจจัยกระตุ้นและการปรับพฤติกรรมที่กระตุ้นให้ชักง่ายขึ้น²⁰ กรณีภาวะ SE นั้น ปัญหาที่พบบ่อยในการควบคุมอาการชักไม่ได้ คือ การวินิจฉัยล่าช้า การให้ยากันชักล่าช้า และไม่ได้แก้ไขสาเหตุ ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่มีร่วมด้วย

 

9. กรณีผู้ป่วยเคยได้รับ LEV ฉีดเข้าหลอดเลือดดำในการรักษาภาวะ SE สามารถควบคุมอาการชัก และเปลี่ยนเป็นยา LEV รูปแบบทาน ต่อมาผู้ป่วยเกิดภาวะ SE ขึ้นอีก แต่ครั้งนี้พบว่ายา LEV รูปแบบฉีด นั้นไม่สามารถควบคุมอาการได้ อยาก สอบถามอาจารย์ว่าเกิดจากสาเหตุใดได้บ้าง และควรได้รับการรักษาแบบใด

คำตอบ : หากเดิมเคยควบคุมภาวะ SE  ครั้งแรกได้แล้วต่อมามีการเกิดขึ้นอีกครั้ง ต้องพิจารณาหลายด้านโดยแบ่งเป็นพิจารณา สาเหตุของการชักและการให้ยากันชัก กรณีแบบนี้ที่พบสาเหตุของการชักซ้ำ และไม่สามารถควบคุมอาการชักครั้งใหม่ได้ คือ มีสาเหตุที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนจากสาเหตุของการชักครั้งแรก

สาเหตุของการชักเป็นสิ่งสำคัญที่จะกำหนด พยากรณ์โรคของ SE จึงต้องรีบหาและแก้ไขกรณีนี้อาจเกิดจากโรคที่ยังควบคุมไม่ได้ เช่น autoimmune encephalitis หลังได้การ รักษาอาการไม่ดีขึ้น ภาวะแทรกซ้อนจาก โรค เช่น Bacterial meningitis แล้วเกิด Brain abscess มาในภายหลัง หรือเป็นภาวะแทรกซ้อนของการรักษาโรค เช่น electrolyte imbalance เป็นต้น

การให้ยากันชัก ในบางครั้งการให้ยากันชักรูปแบบทาน ต้องคำนึงถึงภาวะผู้ป่วยที่จะมีผลต่อระดับยา ยกตัวอย่างเช่น หากผู้ป่วยรับประทาน LEV แล้วต้องทำการ hemodialysis เป็นประจำ หากไม่ได้ supplement dose สามารถทำให้ระดับของยากันชักลดลงได้ ขนาดของยากันชัก LEV ที่ให้ในครั้งต่อมานั้น อาจต้องเพิ่มให้สูงกว่าขนาดยาที่ให้ในครั้งแรก ถ้าขนาดยาที่ให้นั้นยังไม่สูงเกินขนาดยาที่แนะนำสูงสุด

10. อยากทราบว่า adverse effects ของ LEV ที่ควรเฝ้าระวังและต้องติดตามคืออะไร มีวิธีการจัดการอย่างไร

คำตอบ : Adverse effects ที่พบบ่อย ได้แก่ ง่วงซึม วิงเวียน อ่อนเพลีย ภาวะซึมเศร้า และ การพยายามฆ่าตัวตายได้²¹ หากอาการเพียง ล็กน้อย โดยผู้ป่วยทนต่อภาวะแทรกซ้อนและควบคุมอาการชักได้ แนะนำให้ทานขนาดเท่าเดิม โดยให้คำแนะนำผู้ป่วยให้ร่วมพิจารณา หากภาวะแทรกซ้อนมีอาการมากผู้ป่วยไม่สามารถทนได้ แนะนำให้เปลี่ยนยากันชัก