Content:
Nguyên tắc điều trị
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Điều trị không dùng thuốc: Các đợt kịch phát hen
Phòng ngừa
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Điều trị không dùng thuốc: Các đợt kịch phát hen
Phòng ngừa
Nguyên tắc điều trị
Khi bệnh nhân được chẩn đoán hen, khuyến cáo nên bắt đầu sử dụng corticosteroid (dạng hít, liều thấp) càng sớm càng tốt để đạt kết quả tốt hơn. Điều này phụ thuộc vào các triệu chứng hiện tại của bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo và lựa chọn điều trị của bệnh nhân
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu của điều trị để kiểm soát hen phế quản lâu dài là kiểm soát triệu chứng hiệu quả với ít hoặc không có các đợt kịch phát, ít hoặc không có triệu chứng vào ban ngày và ban đêm, không hạn chế các hoạt động bao gồm cả tập thể dục, ít hoặc không cần sử dụng thuốc cắt cơn, không phải đến phòng cấp cứu, chức năng phổi bình thường hoặc gần như bình thường, và ít tác dụng không mong muốn của thuốc.
Chiến lược điều trị
Các chiến lược điều trị phụ thuộc vào cách tiếp cận dựa trên kiểm soát. Việc điều trị được điều chỉnh liên tục tùy thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân đối với liệu pháp. Quá trình này bao gồm một chu kỳ đánh giá, điều trị và xem xét đáp ứng của bệnh nhân. Các chiến lược khác bao gồm điều trị dựa trên hướng dẫn từ đờm và đo phân suất nồng độ của nitric oxide trong khí thở ra (FENO).
Khuyến cáo nên giới thiệu đến chuyên gia trong các trường hợp sau:
Thuốc điều trị hen phế quản được kê đơn nên tiếp tục sử dụng, đặc biệt là corticosteroid dạng hít. Đối với hen phế quản nặng, liệu pháp sinh học và corticosteroid đường uống cũng nên được duy trì.
Cần tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn đối với các thủ thuật tạo khí dung (ví dụ: sử dụng máy phun khí dung, liệu pháp oxy, tạo đờm, thông khí thủ công, thông khí không xâm lấn, đặt nội khí quản). Nên tránh sử dụng máy phun khí dung nếu có thể vì nó có thể làm tăng nguy cơ lây lan virus sang các bệnh nhân khác và các nhân viên y tế. Phương pháp điều trị ưu tiên trong các đợt kịch phát nặng là sử dụng bình xịt định liều có áp suất qua buồng đệm với ống ngậm hoặc mặt nạ khít nếu cần.
Không nên thực hiện đo chức năng hô hấp bằng hô hấp ký ở bệnh nhân đã xác nhận hoặc nghi ngờ nhiễm COVID-19, và đã xác nhận có sự gia tăng lây truyền trong cộng đồng. GINA khuyến cáo tiêm vaccine chống COVID-19 cho bệnh nhân hen dựa trên rủi ro và lợi ích.
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu của điều trị để kiểm soát hen phế quản lâu dài là kiểm soát triệu chứng hiệu quả với ít hoặc không có các đợt kịch phát, ít hoặc không có triệu chứng vào ban ngày và ban đêm, không hạn chế các hoạt động bao gồm cả tập thể dục, ít hoặc không cần sử dụng thuốc cắt cơn, không phải đến phòng cấp cứu, chức năng phổi bình thường hoặc gần như bình thường, và ít tác dụng không mong muốn của thuốc.
Chiến lược điều trị
Các chiến lược điều trị phụ thuộc vào cách tiếp cận dựa trên kiểm soát. Việc điều trị được điều chỉnh liên tục tùy thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân đối với liệu pháp. Quá trình này bao gồm một chu kỳ đánh giá, điều trị và xem xét đáp ứng của bệnh nhân. Các chiến lược khác bao gồm điều trị dựa trên hướng dẫn từ đờm và đo phân suất nồng độ của nitric oxide trong khí thở ra (FENO).
Khuyến cáo nên giới thiệu đến chuyên gia trong các trường hợp sau:
- Bệnh nhân từng có đợt hen phế quản kịch phát đe dọa tính mạng
- Nghi ngờ hoặc đã xác nhận phản ứng sốc phản vệ hoặc dị ứng thực phẩm ở bệnh nhân hen phế quản
- Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng mạn tính, hoặc có các dấu hiệu gợi ý bệnh lý tim mạch hoặc bệnh lý không thuộc phổi
- Các dấu hiệu lâm sàng không điển hình (ví dụ: ngón tay dùi trống, tiếng rale, xanh tím, suy tim [HF], tiếng rít thanh quản, ho ra máu; và trẻ em có giọng nói hoặc khóc bất thường, khó nuốt, dấu hiệu khu trú ở ngực, tiếng rít hít vào)
- Trẻ em bị nôn quá mức
- Ho kéo dài và/hoặc có đờm; và trẻ em có ho có đờm kéo dài mặc dù đã sử dụng đúng kỹ thuật hít và tuân thủ điều trị tốt
- Khó thở kéo dài (không theo cơn và không kèm theo tiếng khò khè)
- Kết quả đo chức năng hô hấp hoặc lưu lượng đỉnh thở ra không chỉ ra hen phế quản và cần xét nghiệm bổ sung (xét nghiệm dị ứng da, xét nghiệm kích thích phế quản)
- Triệu chứng xuất hiện từ khi sinh hoặc có vấn đề phổi chu sinh và có tiền sử gia đình mắc bệnh lồng ngực bất thường
- Tiếng khò khè một bên hoặc cố định
- Sút cân
- Không đáp ứng với điều trị sau 3-6 tháng, cần chăm sóc mức độ ≥4, hoặc đang được xem xét điều trị miễn dịch.
Thuốc điều trị hen phế quản được kê đơn nên tiếp tục sử dụng, đặc biệt là corticosteroid dạng hít. Đối với hen phế quản nặng, liệu pháp sinh học và corticosteroid đường uống cũng nên được duy trì.
Cần tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn đối với các thủ thuật tạo khí dung (ví dụ: sử dụng máy phun khí dung, liệu pháp oxy, tạo đờm, thông khí thủ công, thông khí không xâm lấn, đặt nội khí quản). Nên tránh sử dụng máy phun khí dung nếu có thể vì nó có thể làm tăng nguy cơ lây lan virus sang các bệnh nhân khác và các nhân viên y tế. Phương pháp điều trị ưu tiên trong các đợt kịch phát nặng là sử dụng bình xịt định liều có áp suất qua buồng đệm với ống ngậm hoặc mặt nạ khít nếu cần.
Không nên thực hiện đo chức năng hô hấp bằng hô hấp ký ở bệnh nhân đã xác nhận hoặc nghi ngờ nhiễm COVID-19, và đã xác nhận có sự gia tăng lây truyền trong cộng đồng. GINA khuyến cáo tiêm vaccine chống COVID-19 cho bệnh nhân hen dựa trên rủi ro và lợi ích.
Điều trị bằng thuốc
Điều trị ban đầu cho hen phế quản
Tham khảo: Global Initiative for Asthma (GINA). Chiến lược toàn cầu về quản lý và phòng ngừa hen phế quản. Cập nhật năm 2024.
1Sử dụng như thuốc cắt cơn kháng viêm (AIR)
2Sử dụng như liệu pháp duy trì và cắt cơn (MART).
Kế hoạch kiểm soát cơn hen dài hạn
Tham khảo: Chiến lược toàn cầu về Quản lý và phòng ngừa Hen phế quản. Cập nhật năm 2024.
1Như thuốc cắt cơn kháng viêm (AIR).
2Corticosteroid dạng hít liều thấp có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp với thuốc đồng vận beta-2 tác dụng ngắn.
3Kết hợp budesonide/formoterol hoặc beclometasone diproprionate/formoterol có thể được sử dụng như liệu pháp duy trì và cắt cơn (MART).
4Không nên dùng quá 12 liều/ngày (trẻ em không quá 8 liều/ngày) với budesonide/formoterol hoặc quá 8 liều/ngày với beclometasone diproprionate/formoterol.
5Có thể xem xét cho bệnh nhân người lớn nhạy cảm với mạt bụi nhà có viêm mũi dị ứng và FEV1 >70% giá trị dự đoán.
6Khuyến nghị giới thiệu đến chuyên gia cho trẻ 6-11 tuổi có bệnh tiến triển dù tuân thủ tốt và sử dụng đúng kỹ thuật.
7Tiotropium qua máy phun sương chỉ dành cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên có tiền sử kịch phát hen phế quản.
8Chống chỉ định với bệnh nhân <6 tuổi.
9Chống chỉ định với bệnh nhân <18 tuổi.
10Chống chỉ định với bệnh nhân <12 tuổi.
11Được phê duyệt cho bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên.
Điều trị từng bậc dựa trên kiểm soát cho người lớn và trẻ em ≥6 tuổi
Bậc 1 - Sử dụng thuốc kiểm soát khi cần
Tại bậc này, thuốc được sử dụng khi cần thiết. Đây là bậc dành cho những bệnh nhân hen phế quản được kiểm soát tốt (triệu chứng xuất hiện <2 lần/tháng, không có các yếu tố nguy cơ kịch phát) và cần tập trung vào việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây kịch phát cũng như triệu chứng. Bậc này bao gồm việc sử dụng corticosteroid dạng hít liều thấp khi cần, kết hợp với formoterol để làm giảm triệu chứng, và cần xem xét sự tuân thủ của bệnh nhân đối với việc sử dụng corticosteroid khi kê đơn.
Bậc 2 - Sử dụng thuốc kiểm soát hàng ngày hoặc khi cần
Bậc này dành cho những bệnh nhân cần sử dụng thuốc kiểm soát hàng ngày để duy trì kiểm soát hen phế quản. Đây cũng có thể được sử dụng như liệu pháp ban đầu cho bệnh nhân chưa điều trị có triệu chứng dai dẳng. Bậc này bao gồm việc sử dụng corticosteroid dạng hít liều thấp hàng ngày kết hợp với thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài (LABA) như liệu pháp kiểm soát duy trì ban đầu cho bệnh nhân ≥12 tuổi mới bắt đầu sử dụng thuốc kiểm soát. Đối với bệnh nhân hen phế quản chỉ do dị ứng theo mùa, lựa chọn điều trị bao gồm corticosteroid dạng hít hàng ngày hoặc corticosteroid dạng hít khi cần kết hợp với formoterol. Các lựa chọn kiểm soát khác bao gồm việc bổ sung thuốc điều chỉnh leukotriene đường uống hoặc liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi (SLIT) với mạt bụi nhà.
Bậc 3 - Sử dụng thuốc kiểm soát và thuốc cắt cơn hàng ngày, thêm thuốc cắt cơn khi cần
Bậc này dành cho những bệnh nhân cần sử dụng thuốc kiểm soát hàng ngày để duy trì việc kiểm soát hen phế quản. Đối với bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên, corticosteroid dạng hít liều thấp kết hợp với formoterol có thể được sử dụng như cả liệu pháp duy trì và cắt cơn (MART). Việc bổ sung các thuốc điều chỉnh leukotriene đường uống hoặc theophylline vào corticosteroid liều thấp có thể được xem xét. Đối với trẻ em, việc tăng liều corticosteroid từ thấp lên trung bình được ưu tiên hơn so với việc thêm LABA. Bổ sung SLIT với mạt bụi nhà cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên có nhạy cảm với mạt bụi nhà, kèm viêm mũi dị ứng và FEV1 >70% giá trị dự đoán. Đối với những bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện hàng ngày, đang hút thuốc, chức năng phổi kém, mới trải qua đợt kịch phát nặng hoặc có tiền sử kịch phát đe dọa tính mạng, nhận thức kém về co thắt phế quản, phản ứng quá mức của đường thở nghiêm trọng và/hoặc tiếp xúc với yếu tố kích hoạt dị ứng theo mùa, có thể xem xét bắt đầu với liệu pháp MART.
Bậc 4 - Liệu pháp dùng thuốc kiểm soát và thuốc cắt cơn hàng ngày, thêm tiếp tục dùng thuốc cắt cơn khi cần
Liệu pháp này thường yêu cầu sử dụng nhiều loại thuốc kiểm soát hàng ngày. Lựa chọn điều trị sẽ phụ thuộc vào những gì đã được sử dụng trong bậc 3. Cân nhắc chuyển bệnh nhân đến chuyên gia nếu việc tăng liều corticosteroid dạng hít không mang lại hiệu quả hoặc nếu việc kiểm soát triệu chứng vẫn kém và/hoặc các đợt kịch phát vẫn tiếp diễn.
Việc bổ sung SLIT với mạt bụi nhà cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên, có nhạy cảm với mạt bụi nhà, kèm viêm mũi dị ứng và FEV1 >70% giá trị dự đoán. Ngoài ra, việc bổ sung thuốc điều chỉnh leukotriene đường uống hoặc tiotropium cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên có tiền sử các đợt kịch phát, hoặc tăng liều corticosteroid dạng hít kết hợp với LABA dạng hít cũng có thể được xem xét nếu triệu chứng vẫn chưa được kiểm soát ở bậc 3. Đối với những bệnh nhân được xem xét sử dụng corticosteroid dạng hít liều cao, cần tư vấn về nguy cơ gia tăng tác dụng không mong muốn. Tiotropium dùng qua máy phun sương có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân có tiền sử các đợt kịch phát dù đã sử dụng liệu pháp kết hợp trong bậc 3. Thuốc đối kháng muscarinic tác dụng dài (LAMA) có thể được xem xét như liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên hoặc bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên dưới dạng ống hít kết hợp nếu hen phế quản vẫn không được kiểm soát dù đã sử dụng corticosteroid dạng hít liều trung bình hoặc cao kết hợp với LABA. Nếu các triệu chứng không được kiểm soát bởi các thuốc trong bậc 3, bệnh nhân có thể được giới thiệu đến chuyên gia để đánh giá chẩn đoán sâu hơn.
Bậc 5 - Điều trị bổ sung và chuyển đến bác sĩ chuyên khoa hô hấp
Bậc này dành cho những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng hoặc đợt kịch phát dù đã tối ưu hóa liệu pháp hiện có, sử dụng kỹ thuật hít thuốc đúng cách và tuân thủ điều trị tốt. Corticosteroid đường uống liều thấp có thể được bổ sung vào các thuốc kiểm soát khác. Mặc dù liệu pháp này có thể hiệu quả trong việc giảm triệu chứng, đặc biệt là ở một số người lớn bị hen phế quản nặng, nhưng nó có thể gây ra các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng. Do đó, chỉ nên sử dụng cho bệnh nhân có triệu chứng không kiểm soát được và/hoặc các đợt kịch phát thường xuyên dù đã sử dụng các thuốc ở bậc 4.
LAMA có thể được xem xét như liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân ≥6 tuổi hoặc bệnh nhân ≥18 tuổi dưới dạng ống hít kết hợp nếu hen phế quản vẫn không được kiểm soát mặc dù đã sử dụng corticosteroid dạng hít liều trung bình hoặc cao kết hợp với LABA.
Việc bổ sung azithromycin có thể được xem xét nếu triệu chứng vẫn không được kiểm soát. Bổ sung kháng IgE (omalizumab) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân hen phế quản ≥6 tuổi có yếu tố dị ứng khi kiểm soát không đạt được mặc dù đã phối hợp các thuốc kiểm soát khác. Bổ sung kháng IL-5 (mepolizumab, reslizumab) và kháng thụ thể IL-5 (benralizumab) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân hen phế quản bạch cầu ái toan nặng không kiểm soát được dù đã tuân thủ phác đồ bậc 4. Bổ sung kháng thụ thể IL-4α (dupilumab) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân ≥6 tuổi bị hen phế quản bạch cầu ái toan nặng hoặc hen phế quản type 2, hoặc bệnh nhân ≥12 tuổi cần liệu pháp duy trì corticosteroid đường uống. Bổ sung kháng lymphopoietin mô đệm tuyến ức (anti-TSLP) (tezepelumab) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân ≥12 tuổi bị hen phế quản nặng. Bổ sung azithromycin có thể được cân nhắc cho bệnh nhân hen phế quản bạch cầu ái toan và không bạch cầu ái toan có triệu chứng hen phế quản kéo dài dù đã giảm các đợt kịch phát và cải thiện chất lượng cuộc sống với liệu pháp kết hợp corticosteroid dạng hít liều trung bình đến cao và LABA. Bổ sung corticosteroid đường uống liều thấp chỉ nên được sử dụng ở bệnh nhân hen phế quản nặng nếu kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc các đợt kịch phát thường xuyên, mặc dù kỹ thuật hít thuốc đúng cách và tuân thủ phác đồ bậc 4, và sau khi đã loại trừ các yếu tố đóng góp và các liệu pháp bổ sung khác.
Nếu các triệu chứng không được kiểm soát bởi các thuốc trong bậc 4, bệnh nhân nên được giới thiệu đến chuyên gia để đánh giá chẩn đoán sâu hơn, bao gồm đánh giá kiểu hình hen phế quản và điều trị bổ sung. Liệu pháp điều trị có thể được đánh giá lại dựa trên tình trạng bạch cầu ái toan của bệnh nhân được quan sát trong xét nghiệm đờm, và có thể áp dụng nếu bệnh nhân có tiền sử sử dụng corticosteroid dạng hít liều cao hoặc corticosteroid dạng hít kết hợp với LABA.
Duy trì kiểm soát hen phế quản
Cách tiếp cận điều trị theo từng bậc là tiến hành nâng liệu pháp lên bậc tiếp theo nếu việc kiểm soát hen phế quản không đạt được hoặc không được duy trì với liệu pháp hiện tại. Việc điều trị cần được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố sau: thuốc điều trị hen phế quản hiện có, nguồn lực của hệ thống chăm sóc sức khỏe, hoàn cảnh cá nhân của bệnh nhân và chi phí điều trị.
Giảm bậc
Khi kiểm soát hen phế quản đã đạt được và duy trì, và chức năng phổi của bệnh nhân đã ổn định trong 2-3 tháng, có thể tiến hành giảm bậc hoặc giảm dần liệu pháp điều trị. Tuy nhiên, việc giảm bậc không áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ kịch phát hoặc có hạn chế luồng khí kéo dài.
Đối với bệnh nhân hiện đang ở bậc 2, có thể giảm liều corticosteroid dạng hít liều thấp xuống dùng một lần mỗi ngày, có thể chuyển sang sử dụng corticosteroid dạng hít liều thấp kết hợp với formoterol khi cần, và có thể sử dụng corticosteroid dạng hít mỗi khi sử dụng thuốc đồng vận beta-2 tác dụng ngắn (SABA). Tuy nhiên, không khuyến khích ngừng hoàn toàn liệu pháp corticosteroid dạng hít ở bậc này.
Bệnh nhân hiện đang ở bậc 3 có thể chuyển sang dùng kết hợp corticosteroid dạng hít liều thấp và LABA một lần mỗi ngày, có thể chuyển sang dùng liều duy trì corticosteroid dạng hít kết hợp với formoterol một lần mỗi ngày và tiếp tục sử dụng corticosteroid dạng hít liều thấp kết hợp với formoterol làm thuốc cắt cơn khi cần, và có thể giảm 50% liều corticosteroid dạng hít, liều trung bình-cao. Việc bổ sung thuốc điều chỉnh leukotriene có thể được xem xét khi giảm liều corticosteroid dạng hít.
Bệnh nhân hiện đang ở bậc 4 hoặc đang sử dụng phác đồ duy trì kết hợp corticosteroid dạng hít, liều trung bình-cao với LABA có thể giảm 50% liều corticosteroid dạng hít, có thể chuyển sang phác đồ duy trì kết hợp corticosteroid dạng hít, liều thấp hơn với formoterol như liệu pháp MART, có thể giảm liệu pháp kết hợp corticosteroid dạng hít với formoterol từ liều trung bình xuống liều thấp sau đó tiếp tục dùng corticosteroid dạng hít liều thấp kết hợp với formoterol làm thuốc cắt cơn khi cần, và có thể giảm 50% liều của corticosteroid liều cao và tiếp tục sử dụng thuốc kiểm soát thứ hai.
Bệnh nhân hiện đang ở bậc 5 có thể tiếp tục sử dụng liệu pháp kết hợp corticosteroid dạng hít liều cao và LABA. Họ có thể giảm liều corticosteroid đường uống, sử dụng phương pháp dựa trên hướng dẫn từ đờm, hoặc có thể chuyển sang điều trị cách ngày hoặc thay thế bằng các dạng corticosteroid hít. Bệnh nhân có thể thay thế corticosteroid đường uống bằng corticosteroid dạng hít liều cao hoặc bổ sung liệu pháp sinh học nếu mắc hen phế quản nặng loại T2 cao. Bệnh nhân sử dụng corticosteroid dạng hít liều cao kết hợp với LABA và các thuốc bổ sung khác nên được giới thiệu đến chuyên gia để nhận lời khuyên. Cuối cùng, cần xác định loại viêm của bệnh nhân dựa trên số lượng bạch cầu ái toan trong đờm hoặc FENO để đánh giá khả năng sử dụng các liệu pháp bổ sung khác nhau.
Tăng bậc
Xem xét tăng bậc điều trị nếu kiểm soát hen phế quản không được duy trì sau khi đã xem xét kỹ thuật sử dụng thuốc, sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, và các biện pháp kiểm soát không dùng thuốc. Có thể cân nhắc duy trì tăng bậc điều trị trong 2-3 tháng đối với những bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị ban đầu, dù đã tuân thủ tốt và loại bỏ các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được. Tăng bậc ngắn hạn trong 1-2 tuần có thể được áp dụng bằng cách tăng liều corticosteroid dạng hít trong 1-2 tuần ở các tình huống đặc biệt, chẳng hạn như khi bệnh nhân nhiễm virus hoặc tiếp xúc với các dị nguyên theo mùa. Điều chỉnh liều corticosteroid dạng hít kết hợp với formoterol khi cần hàng ngày, dựa trên triệu chứng, nên được cân nhắc cho những bệnh nhân sử dụng phác đồ kết hợp budesonide-formoterol hoặc beclometasone-formoterol như liệu pháp duy trì hoặc cắt cơn.
Co thắt phế quản gắng sức
Ở bệnh nhân co thắt phế quản do gắng sức, thuốc cắt cơn nên được sử dụng trước khi tập thể dục hoặc để giảm các triệu chứng sau khi tập. Việc điều trị được dành cho những bệnh nhân có hen phế quản được kiểm soát nhưng vẫn xuất hiện triệu chứng do gắng sức, hoặc cho những người mà co thắt phế quản do gắng sức là triệu chứng duy nhất.
Thuốc kiểm soát
Liệu pháp ưu tiên
Corticosteroid (dạng hít)
Corticosteroid dạng hít là thuốc chống viêm hiệu quả nhất được sử dụng trong điều trị hen phế quản và là thuốc kiểm soát ưu tiên cho bệnh nhân hen phế quản dai dẳng ở mọi mức độ nghiêm trọng. Việc ngừng sử dụng corticosteroid dạng hít có thể dẫn đến tình trạng kiểm soát bệnh xấu đi trong vòng vài tuần đến vài tháng ở một số bệnh nhân.
Để giảm thiểu tác dụng không mong muốn của corticosteroid dạng hít, cần tối ưu hóa kỹ thuật sử dụng ống hít nhằm giảm hấp thụ toàn thân của thuốc. Bệnh nhân cũng nên súc miệng sau khi sử dụng corticosteroid dạng hít hoặc sử dụng buồng đệm (spacer) để giảm các tác dụng không mong muốn tại chỗ. Sau khi đạt được kiểm soát bệnh, liều corticosteroid cần được điều chỉnh một cách cẩn thận xuống liều thấp nhất có hiệu quả để duy trì kiểm soát và nếu cần tăng liều, nên xem xét việc bổ sung một loại thuốc khác (ví dụ: LABA hoặc thuốc kháng thụ thể leukotriene) trước khi tăng liều corticosteroid dạng hít.
Kết hợp formoterol như liệu pháp điều trị ban đầu được ưu tiên hơn so với việc dùng đơn trị corticosteroid dạng hít hàng ngày do những vấn đề liên quan đến tuân thủ điều trị. Đối với bệnh nhân đang sử dụng SABA, liệu pháp corticosteroid dạng hít liều thấp có thể được sử dụng mà không cần kết hợp với formoterol, dựa trên lịch sử tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Ưu tiên bổ sung LABA dạng hít khi thất bại với corticosteroid dạng hít liều thấp dùng hàng ngày. Việc bổ sung này có thể cải thiện chức năng phổi và triệu chứng, giảm các đợt kịch phát, giảm nhu cầu dùng SABA, đạt được kiểm soát lâm sàng hen phế quản nhanh hơn, và cũng có thể dùng để dự phòng hen phế quản do vận động.
Asthma_Management 1
Liệu pháp thay thế hoặc bổ sung
Thuốc kháng cholinergic (dạng hít)
Như: ipratropium bromide, tiotropium bromide
Thuốc kháng cholinergic dạng hít được coi là lựa chọn thay thế cho thuốc SABA vì có thể khởi phát tác dụng chậm hơn và/hoặc nguy cơ tác dụng không mong muốn cao hơn. Thuốc có tác dụng hiệp đồng khi kết hợp với SABA dùng dưới dạng khí dung trong các đợt kịch phát. Các thuốc này có thể cân nhắc sử dụng cho bệnh nhân có tác dụng không mong muốn (như: nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim, run) khi dùng SABA. Nhìn chung, thuốc kháng cholinergic dạng hít giúp cải thiện chức năng phổi và kéo dài khoảng thời gian giữa các đợt kịch phát hen phế quản. Ipratropium bromide chỉ được xem xét sử dụng trong các đợt kịch phát và không được khuyến cáo cho điều trị dài hạn.
Azithromycin
Azithromycin có thể được xem xét như một liệu pháp bổ sung off-label thay thế cho bệnh nhân mắc hen phế quản nặng hoặc không kiểm soát được. Trước khi bắt đầu điều trị, nên thực hiện xét nghiệm đờm để kiểm tra vi khuẩn Mycobacteria không điển hình.
Thuốc đồng vận beta-2 (dạng hít, tác dụng kéo dài)
Thuốc đồng vận beta-2 tác dụng kéo dài dạng hít không có tác dụng lên viêm đường thở, do đó không được sử dụng đơn trị liệu. Chúng được coi là hiệu quả nhất khi được sử dụng cùng với corticosteroid dạng hít. Chúng đạt được kiểm soát lâm sàng nhanh chóng hơn so với khi chỉ sử dụng glucocorticosteroid dạng hít. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ tử vong tăng lên khi sử dụng đơn lẻ và không nên được sử dụng thay thế cho corticosteroid. Chúng cải thiện điểm số triệu chứng, giảm triệu chứng hen phế quản về đêm, cải thiện chức năng phổi, giảm sử dụng SABA, và giảm số lần đợt cấp.
Thuốc đồng vận beta-2 (dạng uống, tác dụng kéo dài)
Thuốc đồng vận beta-2 tác dụng kéo dài, dạng uống có thể được xem như liệu pháp bổ sung thay thế và nên luôn được sử dụng cùng với corticosteroid dạng hít. Chúng chỉ được sử dụng trong những trường hợp hiếm khi cần thêm giãn phế quản. Tuy nhiên, chúng được coi là kém hiệu quả hơn so với thuốc đồng vận beta-2 dạng hít và có nguy cơ gây ra tác dụng không mong muốn cao hơn.
Corticosteroid (dạng uống)
Theo sáng kiến toàn cầu về hen phế quản (GINA) 2023, corticosteroid dạng uống liều thấp (tương đương prednisone ≤7,5 mg/ngày) có thể được xem xét như là phương pháp điều trị cuối cùng cho người lớn bị hen phế quản nặng. Chúng chỉ nên được xem xét cho người lớn kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc thường xuyên bị đợt cấp mặc dù đã sử dụng kỹ thuật hít đúng cách và tuân thủ điều trị bậc 5, và sau khi loại trừ các yếu tố góp phần khác và có sẵn các phương pháp điều trị bổ sung (như kháng IgE, kháng IL5/IL5R, kháng IL4R, kháng TSLP). Việc sử dụng lâu dài (>2 tuần) có thể cần thiết cho hen phế quản nặng không kiểm soát được.
Thuốc điều chỉnh leukotriene (dạng uống)
Thuốc điều chỉnh leukotriene dạng uống có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế cho bệnh nhân người lớn hen phế quản nhẹ dai dẳng và nhạy cảm với aspirin, là những người không thể dung nạp corticosteroid dạng hít hoặc những người đáp ứng tốt với thuốc điều chỉnh leukotriene. Khi được sử dụng như liệu pháp bổ sung, chúng có thể giảm liều corticosteroid dạng hít cần thiết cho bệnh nhân có triệu chứng từ trung bình đến nặng. Khi được sử dụng như liệu pháp đơn trị để kiểm soát hen phế quản, thuốc điều chỉnh leukotriene kém hiệu quả hơn so với corticosteroid dạng hít liều thấp. Cuối cùng, khi sử dụng chất đối kháng thụ thể leukotriene (như montelukast), bệnh nhân, cha mẹ và người chăm sóc nên được tư vấn về nguy cơ tiềm ẩn của các tác dụng không mong muốn về thần kinh tâm thần.
Kháng thể đơn dòng
Như: benralizumab, dupilumab, mepolizumab, omalizumab, reslizumab, tezepelumab.
Kháng thể đơn dòng giảm các đợt cấp ở bệnh nhân hen phế quản nặng, không kiểm soát được và cải thiện chức năng phổi, kiểm soát hen phế quản và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe.
Omalizumab được chỉ định cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên bị hen phế quản từ trung bình đến nặng có thành phần dị ứng, và hen phế quản bạch cầu ái toan nặng không dị ứng và dị ứng không được kiểm soát bởi corticosteroid dạng hít
Mepolizumab dạng tiêm dưới da (SC), dupilumab dạng SC, benralizumab dạng SC và reslizumab dạng tiêm tĩnh mạch (IV) có thể được xem xét cho hen phế quản bạch cầu ái toan nặng không kiểm soát được bằng corticosteroid dạng hít. Dupilumab cũng có thể được xem xét trong hen phế quản T2 nặng không kiểm soát được bằng corticosteroid dạng hít liều trung bình đến cao cộng với ≥2 thuốc kiểm soát bổ sung.
Chống chỉ định sử dụng benralizumab và dupilumab ở bệnh nhân dưới 12 tuổi; mepolizumab ở bệnh nhân dưới 6 tuổi; và reslizumab ở bệnh nhân dưới 18 tuổi. Tezepelumab gần đây đã được phê duyệt như một liệu pháp duy trì bổ sung cho hen phế quản nặng ở bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên.
Theophylline (dạng uống, phóng thích kéo dài)
Theophylline là một thuốc giãn phế quản, ở liều thấp có tác dụng chống viêm nhưng đã biết có các tác dụng không mong muốn, do đó không được khuyến cáo sử dụng thường quy. Cần theo dõi nồng độ trong huyết thanh.
Thuốc cắt cơn
Liệu pháp ưu tiên
Corticosteroid (dạng hít) với formoterol
Kết hợp corticosteroid với formoterol là thuốc cắt cơn ưu tiên, trước đây được sử dụng dưới dạng duy trì và cắt cơn với budesonide-formoterol hoặc beclometasone-formoterol. Formoterol kết hợp với corticosteroid dạng hít có thể được sử dụng trong một ngày với tối đa là 72 mcg trong một liều định lượng cho người lớn và thanh thiếu niên, và 48 mcg trong một liều định lượng cho trẻ em từ 6-11 tuổi. Nó được biết đến là giảm nguy cơ đợt cấp nghiêm trọng ở người lớn và thanh thiếu niên bị hen phế quản nhẹ so với liệu pháp đơn trị bằng SABA.
Liệu pháp thay thế
Thuốc đồng vận beta-2 (dạng hít, tác dụng ngắn)
Thuốc đồng vận beta-2 dạng hít, tác dụng ngắn là một lựa chọn điều trị để giảm co thắt phế quản trong các đợt hen phế quản cấp tính và hữu ích cho việc điều trị trước khi tập thể dục, được sử dụng đồng thời với corticosteroid dạng hít. Việc điều trị ban đầu chỉ bằng thuốc cắt cơn (như dùng SABA dạng hít khi cần thiết) không còn được khuyến cáo do các báo cáo tích lũy về nguy cơ tăng đợt cấp và chức năng phổi giảm khi đơn trị bằng SABA dạng hít.
Thuốc đồng vận beta-2 chỉ nên sử dụng khi cần thiết, việc sử dụng tăng lên cho thấy rằng cần phải đánh giá lại quản lý. Khuyến cáo sử dụng đồng thời với corticosteroid mỗi lần sử dụng SABA dạng hít để ngăn ngừa tác dụng không mong muốn của đơn trị bằng SABA. Việc sử dụng quá nhiều (≥3 hộp phân phối 200 liều/năm) làm tăng nguy cơ hen tái phát.
Thuốc đồng vận beta-2 (dạng uống, tác dụng ngắn)
SABA dạng uống là lựa chọn thay thế cho SABA dạng hít, nhưng có thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn và nguy cơ tác dụng không mong muốn cao hơn so với đường hít.
Hen khó điều trị
Hen khó điều trị được định nghĩa là hen với các triệu chứng dai dẳng và/hoặc các đợt kịch phát mặc dù đã tuân thủ các phác đồ điều trị hen phế quản liều cao (ví dụ như các bậc 4-5 của kế hoạch quản lý hen phế quản dài hạn, corticosteroid dạng hít liều cao ở người lớn hoặc corticosteroid dạng hít liều trung bình ở trẻ em kết hợp với LABA dạng hít hoặc thuốc điều chỉnh leukotriene, điều trị liên tục hoặc thường xuyên với corticosteroid dạng uống). Các yếu tố nguy cơ bao gồm kỹ thuật sử dụng ống hít không đúng, tuân thủ kém, bệnh đồng mắc, các yếu tố kích phát, sử dụng quá nhiều LABA dạng hít, các yếu tố tâm lý xã hội và tác dụng không mong muốn của thuốc.
Để tối ưu hóa quản lý, các bước bao gồm kiểm tra, xem xét, sửa chữa và hướng dẫn kỹ thuật sử dụng ống hít mỗi lần khám; xác nhận xem bệnh nhân có kế hoạch hành động hen phế quản bằng văn bản hay không và bệnh nhân có hiểu nội dung trong đó hay không; điều trị các bệnh đồng mắc và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi; xem xét các thay đổi lối sống, tránh các yếu tố kích phát, tiêm phòng cúm và các phương pháp điều trị không dùng thuốc khác; xem xét các liệu pháp không phải thuốc sinh học (ví dụ tiotropium bromide, azithromycin, laba, thuốc điều chỉnh leukotriene) hoặc corticosteroid dạng hít liều cao nếu chưa được sử dụng trước đó.
Để quản lý hen phế quản khó điều trị, điều quan trọng là phải đánh giá kiểu hình viêm của bệnh nhân nếu không đáp ứng với các chiến lược quản lý tối ưu và xem xét các liệu pháp sinh học bổ sung (ví dụ mepolizumab, dupilumab, benralizumab, v.v.) khi đã xác định được kiểu hình hen phế quản nặng. Các liệu pháp sinh học nhắm mục tiêu type-2 được khuyến nghị bao gồm:
| Các lựa chọn khuyến cáo cho điều trị ban đầu | ||
| Biểu hiện lâm sàng | Trẻ từ 6-11 tuổi | Người lớn và thanh thiếu niên |
|
|
Ưu tiên
|
|
Lựa chọn thay thế
|
||
|
|
Ưu tiên
|
|
Lựa chọn thay thế
|
||
|
|
Ưu tiên
|
|
Lựa chọn thay thế
|
||
|
|
Ưu tiên
|
|
Lựa chọn thay thế
|
||
Tham khảo: Global Initiative for Asthma (GINA). Chiến lược toàn cầu về quản lý và phòng ngừa hen phế quản. Cập nhật năm 2024.
1Sử dụng như thuốc cắt cơn kháng viêm (AIR)
2Sử dụng như liệu pháp duy trì và cắt cơn (MART).
Kế hoạch kiểm soát cơn hen dài hạn
| Các loại thuốc được khuyến nghị dựa trên mức độ kiểm soát hen | ||
| Bậc điều trị hen | Thuốc kiểm soát hen hàng ngày | |
| Trẻ em từ 6-11 tuổi | Người lớn và Thanh thiếu
niên từ 12 tuổi trở lên |
|
| Bậc 1 |
Thuốc kiểm soát ưu tiên
Thuốc cắt cơn (bất kỳ loại nào sau đây)
|
Thuốc kiểm soát
Các lựa chọn thuốc kiểm soát khác (bất kỳ loại nào sau đây):
Thuốc cắt cơn ưu tiên
Thuốc cắt cơn thay thế
|
| Bậc 2 |
Thuốc kiểm soát ưu tiên
Các lựa chọn thuốc kiểm soát khác
Lựa chọn thuốc cắt cơn ưu tiên như bậc 1 |
Thuốc kiểm soát
Lựa chọn thuốc cắt cơn ưu tiên và thay thế, và các lựa chọn thuốc kiểm soát khác như bậc 1 |
| Bậc 3 |
Thuốc kiểm soát ưu tiên (bất kỳ loại nào sau đây)
Các lựa chọn thuốc kiểm soát khác
Lựa chọn thuốc cắt cơn ưu tiên như bậc 1 |
Kiểm soát hen
Các lựa chọn thuốc kiểm soát khác (bất kỳ loại nào sau đây)
Lựa chọn thuốc cắt cơn ưu tiên và thay thế như Bậc 13 |
| Bậc 4 |
Thuốc kiểm soát ưu tiên (bất kỳ loại nào sau đây)
Các lựa chọn thuốc kiểm soát khác (bất kỳ loại nào sau đây)
Lựa chọn thuốc cắt cơn ưu tiên như bậc 1 |
Thuốc kiểm soát
Các lựa chọn thuốc kiểm soát khác (bất kỳ loại nào sau đây)
Lựa chọn thuốc cắt cơn ưu tiên và thay thế như Bậc 13 |
| Bậc 5 |
Thuốc kiểm soát ưu tiên
Các lựa chọn thuốc kiểm soát khác
Lựa chọn thuốc cắt cơn ưu tiên như bậc 1 |
Thuốc kiểm soát
Các lựa chọn thuốc kiểm soát khác
Lựa chọn thuốc cắt cơn ưu tiên và thay thế như Bậc 13 |
1Như thuốc cắt cơn kháng viêm (AIR).
2Corticosteroid dạng hít liều thấp có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp với thuốc đồng vận beta-2 tác dụng ngắn.
3Kết hợp budesonide/formoterol hoặc beclometasone diproprionate/formoterol có thể được sử dụng như liệu pháp duy trì và cắt cơn (MART).
4Không nên dùng quá 12 liều/ngày (trẻ em không quá 8 liều/ngày) với budesonide/formoterol hoặc quá 8 liều/ngày với beclometasone diproprionate/formoterol.
5Có thể xem xét cho bệnh nhân người lớn nhạy cảm với mạt bụi nhà có viêm mũi dị ứng và FEV1 >70% giá trị dự đoán.
6Khuyến nghị giới thiệu đến chuyên gia cho trẻ 6-11 tuổi có bệnh tiến triển dù tuân thủ tốt và sử dụng đúng kỹ thuật.
7Tiotropium qua máy phun sương chỉ dành cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên có tiền sử kịch phát hen phế quản.
8Chống chỉ định với bệnh nhân <6 tuổi.
9Chống chỉ định với bệnh nhân <18 tuổi.
10Chống chỉ định với bệnh nhân <12 tuổi.
11Được phê duyệt cho bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên.
Điều trị từng bậc dựa trên kiểm soát cho người lớn và trẻ em ≥6 tuổi
Bậc 1 - Sử dụng thuốc kiểm soát khi cần
Tại bậc này, thuốc được sử dụng khi cần thiết. Đây là bậc dành cho những bệnh nhân hen phế quản được kiểm soát tốt (triệu chứng xuất hiện <2 lần/tháng, không có các yếu tố nguy cơ kịch phát) và cần tập trung vào việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây kịch phát cũng như triệu chứng. Bậc này bao gồm việc sử dụng corticosteroid dạng hít liều thấp khi cần, kết hợp với formoterol để làm giảm triệu chứng, và cần xem xét sự tuân thủ của bệnh nhân đối với việc sử dụng corticosteroid khi kê đơn.
Bậc 2 - Sử dụng thuốc kiểm soát hàng ngày hoặc khi cần
Bậc này dành cho những bệnh nhân cần sử dụng thuốc kiểm soát hàng ngày để duy trì kiểm soát hen phế quản. Đây cũng có thể được sử dụng như liệu pháp ban đầu cho bệnh nhân chưa điều trị có triệu chứng dai dẳng. Bậc này bao gồm việc sử dụng corticosteroid dạng hít liều thấp hàng ngày kết hợp với thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài (LABA) như liệu pháp kiểm soát duy trì ban đầu cho bệnh nhân ≥12 tuổi mới bắt đầu sử dụng thuốc kiểm soát. Đối với bệnh nhân hen phế quản chỉ do dị ứng theo mùa, lựa chọn điều trị bao gồm corticosteroid dạng hít hàng ngày hoặc corticosteroid dạng hít khi cần kết hợp với formoterol. Các lựa chọn kiểm soát khác bao gồm việc bổ sung thuốc điều chỉnh leukotriene đường uống hoặc liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi (SLIT) với mạt bụi nhà.
Bậc 3 - Sử dụng thuốc kiểm soát và thuốc cắt cơn hàng ngày, thêm thuốc cắt cơn khi cần
Bậc này dành cho những bệnh nhân cần sử dụng thuốc kiểm soát hàng ngày để duy trì việc kiểm soát hen phế quản. Đối với bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên, corticosteroid dạng hít liều thấp kết hợp với formoterol có thể được sử dụng như cả liệu pháp duy trì và cắt cơn (MART). Việc bổ sung các thuốc điều chỉnh leukotriene đường uống hoặc theophylline vào corticosteroid liều thấp có thể được xem xét. Đối với trẻ em, việc tăng liều corticosteroid từ thấp lên trung bình được ưu tiên hơn so với việc thêm LABA. Bổ sung SLIT với mạt bụi nhà cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên có nhạy cảm với mạt bụi nhà, kèm viêm mũi dị ứng và FEV1 >70% giá trị dự đoán. Đối với những bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện hàng ngày, đang hút thuốc, chức năng phổi kém, mới trải qua đợt kịch phát nặng hoặc có tiền sử kịch phát đe dọa tính mạng, nhận thức kém về co thắt phế quản, phản ứng quá mức của đường thở nghiêm trọng và/hoặc tiếp xúc với yếu tố kích hoạt dị ứng theo mùa, có thể xem xét bắt đầu với liệu pháp MART.
Bậc 4 - Liệu pháp dùng thuốc kiểm soát và thuốc cắt cơn hàng ngày, thêm tiếp tục dùng thuốc cắt cơn khi cần
Liệu pháp này thường yêu cầu sử dụng nhiều loại thuốc kiểm soát hàng ngày. Lựa chọn điều trị sẽ phụ thuộc vào những gì đã được sử dụng trong bậc 3. Cân nhắc chuyển bệnh nhân đến chuyên gia nếu việc tăng liều corticosteroid dạng hít không mang lại hiệu quả hoặc nếu việc kiểm soát triệu chứng vẫn kém và/hoặc các đợt kịch phát vẫn tiếp diễn.
Việc bổ sung SLIT với mạt bụi nhà cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên, có nhạy cảm với mạt bụi nhà, kèm viêm mũi dị ứng và FEV1 >70% giá trị dự đoán. Ngoài ra, việc bổ sung thuốc điều chỉnh leukotriene đường uống hoặc tiotropium cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên có tiền sử các đợt kịch phát, hoặc tăng liều corticosteroid dạng hít kết hợp với LABA dạng hít cũng có thể được xem xét nếu triệu chứng vẫn chưa được kiểm soát ở bậc 3. Đối với những bệnh nhân được xem xét sử dụng corticosteroid dạng hít liều cao, cần tư vấn về nguy cơ gia tăng tác dụng không mong muốn. Tiotropium dùng qua máy phun sương có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân có tiền sử các đợt kịch phát dù đã sử dụng liệu pháp kết hợp trong bậc 3. Thuốc đối kháng muscarinic tác dụng dài (LAMA) có thể được xem xét như liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên hoặc bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên dưới dạng ống hít kết hợp nếu hen phế quản vẫn không được kiểm soát dù đã sử dụng corticosteroid dạng hít liều trung bình hoặc cao kết hợp với LABA. Nếu các triệu chứng không được kiểm soát bởi các thuốc trong bậc 3, bệnh nhân có thể được giới thiệu đến chuyên gia để đánh giá chẩn đoán sâu hơn.
Bậc 5 - Điều trị bổ sung và chuyển đến bác sĩ chuyên khoa hô hấp
Bậc này dành cho những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng hoặc đợt kịch phát dù đã tối ưu hóa liệu pháp hiện có, sử dụng kỹ thuật hít thuốc đúng cách và tuân thủ điều trị tốt. Corticosteroid đường uống liều thấp có thể được bổ sung vào các thuốc kiểm soát khác. Mặc dù liệu pháp này có thể hiệu quả trong việc giảm triệu chứng, đặc biệt là ở một số người lớn bị hen phế quản nặng, nhưng nó có thể gây ra các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng. Do đó, chỉ nên sử dụng cho bệnh nhân có triệu chứng không kiểm soát được và/hoặc các đợt kịch phát thường xuyên dù đã sử dụng các thuốc ở bậc 4.
LAMA có thể được xem xét như liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân ≥6 tuổi hoặc bệnh nhân ≥18 tuổi dưới dạng ống hít kết hợp nếu hen phế quản vẫn không được kiểm soát mặc dù đã sử dụng corticosteroid dạng hít liều trung bình hoặc cao kết hợp với LABA.
Việc bổ sung azithromycin có thể được xem xét nếu triệu chứng vẫn không được kiểm soát. Bổ sung kháng IgE (omalizumab) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân hen phế quản ≥6 tuổi có yếu tố dị ứng khi kiểm soát không đạt được mặc dù đã phối hợp các thuốc kiểm soát khác. Bổ sung kháng IL-5 (mepolizumab, reslizumab) và kháng thụ thể IL-5 (benralizumab) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân hen phế quản bạch cầu ái toan nặng không kiểm soát được dù đã tuân thủ phác đồ bậc 4. Bổ sung kháng thụ thể IL-4α (dupilumab) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân ≥6 tuổi bị hen phế quản bạch cầu ái toan nặng hoặc hen phế quản type 2, hoặc bệnh nhân ≥12 tuổi cần liệu pháp duy trì corticosteroid đường uống. Bổ sung kháng lymphopoietin mô đệm tuyến ức (anti-TSLP) (tezepelumab) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân ≥12 tuổi bị hen phế quản nặng. Bổ sung azithromycin có thể được cân nhắc cho bệnh nhân hen phế quản bạch cầu ái toan và không bạch cầu ái toan có triệu chứng hen phế quản kéo dài dù đã giảm các đợt kịch phát và cải thiện chất lượng cuộc sống với liệu pháp kết hợp corticosteroid dạng hít liều trung bình đến cao và LABA. Bổ sung corticosteroid đường uống liều thấp chỉ nên được sử dụng ở bệnh nhân hen phế quản nặng nếu kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc các đợt kịch phát thường xuyên, mặc dù kỹ thuật hít thuốc đúng cách và tuân thủ phác đồ bậc 4, và sau khi đã loại trừ các yếu tố đóng góp và các liệu pháp bổ sung khác.
Nếu các triệu chứng không được kiểm soát bởi các thuốc trong bậc 4, bệnh nhân nên được giới thiệu đến chuyên gia để đánh giá chẩn đoán sâu hơn, bao gồm đánh giá kiểu hình hen phế quản và điều trị bổ sung. Liệu pháp điều trị có thể được đánh giá lại dựa trên tình trạng bạch cầu ái toan của bệnh nhân được quan sát trong xét nghiệm đờm, và có thể áp dụng nếu bệnh nhân có tiền sử sử dụng corticosteroid dạng hít liều cao hoặc corticosteroid dạng hít kết hợp với LABA.
Duy trì kiểm soát hen phế quản
Cách tiếp cận điều trị theo từng bậc là tiến hành nâng liệu pháp lên bậc tiếp theo nếu việc kiểm soát hen phế quản không đạt được hoặc không được duy trì với liệu pháp hiện tại. Việc điều trị cần được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố sau: thuốc điều trị hen phế quản hiện có, nguồn lực của hệ thống chăm sóc sức khỏe, hoàn cảnh cá nhân của bệnh nhân và chi phí điều trị.
Giảm bậc
Khi kiểm soát hen phế quản đã đạt được và duy trì, và chức năng phổi của bệnh nhân đã ổn định trong 2-3 tháng, có thể tiến hành giảm bậc hoặc giảm dần liệu pháp điều trị. Tuy nhiên, việc giảm bậc không áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ kịch phát hoặc có hạn chế luồng khí kéo dài.
Đối với bệnh nhân hiện đang ở bậc 2, có thể giảm liều corticosteroid dạng hít liều thấp xuống dùng một lần mỗi ngày, có thể chuyển sang sử dụng corticosteroid dạng hít liều thấp kết hợp với formoterol khi cần, và có thể sử dụng corticosteroid dạng hít mỗi khi sử dụng thuốc đồng vận beta-2 tác dụng ngắn (SABA). Tuy nhiên, không khuyến khích ngừng hoàn toàn liệu pháp corticosteroid dạng hít ở bậc này.
Bệnh nhân hiện đang ở bậc 3 có thể chuyển sang dùng kết hợp corticosteroid dạng hít liều thấp và LABA một lần mỗi ngày, có thể chuyển sang dùng liều duy trì corticosteroid dạng hít kết hợp với formoterol một lần mỗi ngày và tiếp tục sử dụng corticosteroid dạng hít liều thấp kết hợp với formoterol làm thuốc cắt cơn khi cần, và có thể giảm 50% liều corticosteroid dạng hít, liều trung bình-cao. Việc bổ sung thuốc điều chỉnh leukotriene có thể được xem xét khi giảm liều corticosteroid dạng hít.
Bệnh nhân hiện đang ở bậc 4 hoặc đang sử dụng phác đồ duy trì kết hợp corticosteroid dạng hít, liều trung bình-cao với LABA có thể giảm 50% liều corticosteroid dạng hít, có thể chuyển sang phác đồ duy trì kết hợp corticosteroid dạng hít, liều thấp hơn với formoterol như liệu pháp MART, có thể giảm liệu pháp kết hợp corticosteroid dạng hít với formoterol từ liều trung bình xuống liều thấp sau đó tiếp tục dùng corticosteroid dạng hít liều thấp kết hợp với formoterol làm thuốc cắt cơn khi cần, và có thể giảm 50% liều của corticosteroid liều cao và tiếp tục sử dụng thuốc kiểm soát thứ hai.
Bệnh nhân hiện đang ở bậc 5 có thể tiếp tục sử dụng liệu pháp kết hợp corticosteroid dạng hít liều cao và LABA. Họ có thể giảm liều corticosteroid đường uống, sử dụng phương pháp dựa trên hướng dẫn từ đờm, hoặc có thể chuyển sang điều trị cách ngày hoặc thay thế bằng các dạng corticosteroid hít. Bệnh nhân có thể thay thế corticosteroid đường uống bằng corticosteroid dạng hít liều cao hoặc bổ sung liệu pháp sinh học nếu mắc hen phế quản nặng loại T2 cao. Bệnh nhân sử dụng corticosteroid dạng hít liều cao kết hợp với LABA và các thuốc bổ sung khác nên được giới thiệu đến chuyên gia để nhận lời khuyên. Cuối cùng, cần xác định loại viêm của bệnh nhân dựa trên số lượng bạch cầu ái toan trong đờm hoặc FENO để đánh giá khả năng sử dụng các liệu pháp bổ sung khác nhau.
Tăng bậc
Xem xét tăng bậc điều trị nếu kiểm soát hen phế quản không được duy trì sau khi đã xem xét kỹ thuật sử dụng thuốc, sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, và các biện pháp kiểm soát không dùng thuốc. Có thể cân nhắc duy trì tăng bậc điều trị trong 2-3 tháng đối với những bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị ban đầu, dù đã tuân thủ tốt và loại bỏ các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được. Tăng bậc ngắn hạn trong 1-2 tuần có thể được áp dụng bằng cách tăng liều corticosteroid dạng hít trong 1-2 tuần ở các tình huống đặc biệt, chẳng hạn như khi bệnh nhân nhiễm virus hoặc tiếp xúc với các dị nguyên theo mùa. Điều chỉnh liều corticosteroid dạng hít kết hợp với formoterol khi cần hàng ngày, dựa trên triệu chứng, nên được cân nhắc cho những bệnh nhân sử dụng phác đồ kết hợp budesonide-formoterol hoặc beclometasone-formoterol như liệu pháp duy trì hoặc cắt cơn.
Co thắt phế quản gắng sức
Ở bệnh nhân co thắt phế quản do gắng sức, thuốc cắt cơn nên được sử dụng trước khi tập thể dục hoặc để giảm các triệu chứng sau khi tập. Việc điều trị được dành cho những bệnh nhân có hen phế quản được kiểm soát nhưng vẫn xuất hiện triệu chứng do gắng sức, hoặc cho những người mà co thắt phế quản do gắng sức là triệu chứng duy nhất.
Thuốc kiểm soát
Liệu pháp ưu tiên
Corticosteroid (dạng hít)
Corticosteroid dạng hít là thuốc chống viêm hiệu quả nhất được sử dụng trong điều trị hen phế quản và là thuốc kiểm soát ưu tiên cho bệnh nhân hen phế quản dai dẳng ở mọi mức độ nghiêm trọng. Việc ngừng sử dụng corticosteroid dạng hít có thể dẫn đến tình trạng kiểm soát bệnh xấu đi trong vòng vài tuần đến vài tháng ở một số bệnh nhân.
Để giảm thiểu tác dụng không mong muốn của corticosteroid dạng hít, cần tối ưu hóa kỹ thuật sử dụng ống hít nhằm giảm hấp thụ toàn thân của thuốc. Bệnh nhân cũng nên súc miệng sau khi sử dụng corticosteroid dạng hít hoặc sử dụng buồng đệm (spacer) để giảm các tác dụng không mong muốn tại chỗ. Sau khi đạt được kiểm soát bệnh, liều corticosteroid cần được điều chỉnh một cách cẩn thận xuống liều thấp nhất có hiệu quả để duy trì kiểm soát và nếu cần tăng liều, nên xem xét việc bổ sung một loại thuốc khác (ví dụ: LABA hoặc thuốc kháng thụ thể leukotriene) trước khi tăng liều corticosteroid dạng hít.
Kết hợp formoterol như liệu pháp điều trị ban đầu được ưu tiên hơn so với việc dùng đơn trị corticosteroid dạng hít hàng ngày do những vấn đề liên quan đến tuân thủ điều trị. Đối với bệnh nhân đang sử dụng SABA, liệu pháp corticosteroid dạng hít liều thấp có thể được sử dụng mà không cần kết hợp với formoterol, dựa trên lịch sử tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Ưu tiên bổ sung LABA dạng hít khi thất bại với corticosteroid dạng hít liều thấp dùng hàng ngày. Việc bổ sung này có thể cải thiện chức năng phổi và triệu chứng, giảm các đợt kịch phát, giảm nhu cầu dùng SABA, đạt được kiểm soát lâm sàng hen phế quản nhanh hơn, và cũng có thể dùng để dự phòng hen phế quản do vận động.
Asthma_Management 1Liệu pháp thay thế hoặc bổ sung
Thuốc kháng cholinergic (dạng hít)
Như: ipratropium bromide, tiotropium bromide
Thuốc kháng cholinergic dạng hít được coi là lựa chọn thay thế cho thuốc SABA vì có thể khởi phát tác dụng chậm hơn và/hoặc nguy cơ tác dụng không mong muốn cao hơn. Thuốc có tác dụng hiệp đồng khi kết hợp với SABA dùng dưới dạng khí dung trong các đợt kịch phát. Các thuốc này có thể cân nhắc sử dụng cho bệnh nhân có tác dụng không mong muốn (như: nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim, run) khi dùng SABA. Nhìn chung, thuốc kháng cholinergic dạng hít giúp cải thiện chức năng phổi và kéo dài khoảng thời gian giữa các đợt kịch phát hen phế quản. Ipratropium bromide chỉ được xem xét sử dụng trong các đợt kịch phát và không được khuyến cáo cho điều trị dài hạn.
Azithromycin
Azithromycin có thể được xem xét như một liệu pháp bổ sung off-label thay thế cho bệnh nhân mắc hen phế quản nặng hoặc không kiểm soát được. Trước khi bắt đầu điều trị, nên thực hiện xét nghiệm đờm để kiểm tra vi khuẩn Mycobacteria không điển hình.
Thuốc đồng vận beta-2 (dạng hít, tác dụng kéo dài)
Thuốc đồng vận beta-2 tác dụng kéo dài dạng hít không có tác dụng lên viêm đường thở, do đó không được sử dụng đơn trị liệu. Chúng được coi là hiệu quả nhất khi được sử dụng cùng với corticosteroid dạng hít. Chúng đạt được kiểm soát lâm sàng nhanh chóng hơn so với khi chỉ sử dụng glucocorticosteroid dạng hít. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ tử vong tăng lên khi sử dụng đơn lẻ và không nên được sử dụng thay thế cho corticosteroid. Chúng cải thiện điểm số triệu chứng, giảm triệu chứng hen phế quản về đêm, cải thiện chức năng phổi, giảm sử dụng SABA, và giảm số lần đợt cấp.
Thuốc đồng vận beta-2 (dạng uống, tác dụng kéo dài)
Thuốc đồng vận beta-2 tác dụng kéo dài, dạng uống có thể được xem như liệu pháp bổ sung thay thế và nên luôn được sử dụng cùng với corticosteroid dạng hít. Chúng chỉ được sử dụng trong những trường hợp hiếm khi cần thêm giãn phế quản. Tuy nhiên, chúng được coi là kém hiệu quả hơn so với thuốc đồng vận beta-2 dạng hít và có nguy cơ gây ra tác dụng không mong muốn cao hơn.
Corticosteroid (dạng uống)
Theo sáng kiến toàn cầu về hen phế quản (GINA) 2023, corticosteroid dạng uống liều thấp (tương đương prednisone ≤7,5 mg/ngày) có thể được xem xét như là phương pháp điều trị cuối cùng cho người lớn bị hen phế quản nặng. Chúng chỉ nên được xem xét cho người lớn kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc thường xuyên bị đợt cấp mặc dù đã sử dụng kỹ thuật hít đúng cách và tuân thủ điều trị bậc 5, và sau khi loại trừ các yếu tố góp phần khác và có sẵn các phương pháp điều trị bổ sung (như kháng IgE, kháng IL5/IL5R, kháng IL4R, kháng TSLP). Việc sử dụng lâu dài (>2 tuần) có thể cần thiết cho hen phế quản nặng không kiểm soát được.
Thuốc điều chỉnh leukotriene (dạng uống)
Thuốc điều chỉnh leukotriene dạng uống có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế cho bệnh nhân người lớn hen phế quản nhẹ dai dẳng và nhạy cảm với aspirin, là những người không thể dung nạp corticosteroid dạng hít hoặc những người đáp ứng tốt với thuốc điều chỉnh leukotriene. Khi được sử dụng như liệu pháp bổ sung, chúng có thể giảm liều corticosteroid dạng hít cần thiết cho bệnh nhân có triệu chứng từ trung bình đến nặng. Khi được sử dụng như liệu pháp đơn trị để kiểm soát hen phế quản, thuốc điều chỉnh leukotriene kém hiệu quả hơn so với corticosteroid dạng hít liều thấp. Cuối cùng, khi sử dụng chất đối kháng thụ thể leukotriene (như montelukast), bệnh nhân, cha mẹ và người chăm sóc nên được tư vấn về nguy cơ tiềm ẩn của các tác dụng không mong muốn về thần kinh tâm thần.
Kháng thể đơn dòng
Như: benralizumab, dupilumab, mepolizumab, omalizumab, reslizumab, tezepelumab.
Kháng thể đơn dòng giảm các đợt cấp ở bệnh nhân hen phế quản nặng, không kiểm soát được và cải thiện chức năng phổi, kiểm soát hen phế quản và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe.
Omalizumab được chỉ định cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên bị hen phế quản từ trung bình đến nặng có thành phần dị ứng, và hen phế quản bạch cầu ái toan nặng không dị ứng và dị ứng không được kiểm soát bởi corticosteroid dạng hít
Mepolizumab dạng tiêm dưới da (SC), dupilumab dạng SC, benralizumab dạng SC và reslizumab dạng tiêm tĩnh mạch (IV) có thể được xem xét cho hen phế quản bạch cầu ái toan nặng không kiểm soát được bằng corticosteroid dạng hít. Dupilumab cũng có thể được xem xét trong hen phế quản T2 nặng không kiểm soát được bằng corticosteroid dạng hít liều trung bình đến cao cộng với ≥2 thuốc kiểm soát bổ sung.
Chống chỉ định sử dụng benralizumab và dupilumab ở bệnh nhân dưới 12 tuổi; mepolizumab ở bệnh nhân dưới 6 tuổi; và reslizumab ở bệnh nhân dưới 18 tuổi. Tezepelumab gần đây đã được phê duyệt như một liệu pháp duy trì bổ sung cho hen phế quản nặng ở bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên.
Theophylline (dạng uống, phóng thích kéo dài)
Theophylline là một thuốc giãn phế quản, ở liều thấp có tác dụng chống viêm nhưng đã biết có các tác dụng không mong muốn, do đó không được khuyến cáo sử dụng thường quy. Cần theo dõi nồng độ trong huyết thanh.
Thuốc cắt cơn
Liệu pháp ưu tiên
Corticosteroid (dạng hít) với formoterol
Kết hợp corticosteroid với formoterol là thuốc cắt cơn ưu tiên, trước đây được sử dụng dưới dạng duy trì và cắt cơn với budesonide-formoterol hoặc beclometasone-formoterol. Formoterol kết hợp với corticosteroid dạng hít có thể được sử dụng trong một ngày với tối đa là 72 mcg trong một liều định lượng cho người lớn và thanh thiếu niên, và 48 mcg trong một liều định lượng cho trẻ em từ 6-11 tuổi. Nó được biết đến là giảm nguy cơ đợt cấp nghiêm trọng ở người lớn và thanh thiếu niên bị hen phế quản nhẹ so với liệu pháp đơn trị bằng SABA.
Liệu pháp thay thế
Thuốc đồng vận beta-2 (dạng hít, tác dụng ngắn)
Thuốc đồng vận beta-2 dạng hít, tác dụng ngắn là một lựa chọn điều trị để giảm co thắt phế quản trong các đợt hen phế quản cấp tính và hữu ích cho việc điều trị trước khi tập thể dục, được sử dụng đồng thời với corticosteroid dạng hít. Việc điều trị ban đầu chỉ bằng thuốc cắt cơn (như dùng SABA dạng hít khi cần thiết) không còn được khuyến cáo do các báo cáo tích lũy về nguy cơ tăng đợt cấp và chức năng phổi giảm khi đơn trị bằng SABA dạng hít.
Thuốc đồng vận beta-2 chỉ nên sử dụng khi cần thiết, việc sử dụng tăng lên cho thấy rằng cần phải đánh giá lại quản lý. Khuyến cáo sử dụng đồng thời với corticosteroid mỗi lần sử dụng SABA dạng hít để ngăn ngừa tác dụng không mong muốn của đơn trị bằng SABA. Việc sử dụng quá nhiều (≥3 hộp phân phối 200 liều/năm) làm tăng nguy cơ hen tái phát.
Thuốc đồng vận beta-2 (dạng uống, tác dụng ngắn)
SABA dạng uống là lựa chọn thay thế cho SABA dạng hít, nhưng có thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn và nguy cơ tác dụng không mong muốn cao hơn so với đường hít.
Hen khó điều trị
Hen khó điều trị được định nghĩa là hen với các triệu chứng dai dẳng và/hoặc các đợt kịch phát mặc dù đã tuân thủ các phác đồ điều trị hen phế quản liều cao (ví dụ như các bậc 4-5 của kế hoạch quản lý hen phế quản dài hạn, corticosteroid dạng hít liều cao ở người lớn hoặc corticosteroid dạng hít liều trung bình ở trẻ em kết hợp với LABA dạng hít hoặc thuốc điều chỉnh leukotriene, điều trị liên tục hoặc thường xuyên với corticosteroid dạng uống). Các yếu tố nguy cơ bao gồm kỹ thuật sử dụng ống hít không đúng, tuân thủ kém, bệnh đồng mắc, các yếu tố kích phát, sử dụng quá nhiều LABA dạng hít, các yếu tố tâm lý xã hội và tác dụng không mong muốn của thuốc.
Để tối ưu hóa quản lý, các bước bao gồm kiểm tra, xem xét, sửa chữa và hướng dẫn kỹ thuật sử dụng ống hít mỗi lần khám; xác nhận xem bệnh nhân có kế hoạch hành động hen phế quản bằng văn bản hay không và bệnh nhân có hiểu nội dung trong đó hay không; điều trị các bệnh đồng mắc và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi; xem xét các thay đổi lối sống, tránh các yếu tố kích phát, tiêm phòng cúm và các phương pháp điều trị không dùng thuốc khác; xem xét các liệu pháp không phải thuốc sinh học (ví dụ tiotropium bromide, azithromycin, laba, thuốc điều chỉnh leukotriene) hoặc corticosteroid dạng hít liều cao nếu chưa được sử dụng trước đó.
Để quản lý hen phế quản khó điều trị, điều quan trọng là phải đánh giá kiểu hình viêm của bệnh nhân nếu không đáp ứng với các chiến lược quản lý tối ưu và xem xét các liệu pháp sinh học bổ sung (ví dụ mepolizumab, dupilumab, benralizumab, v.v.) khi đã xác định được kiểu hình hen phế quản nặng. Các liệu pháp sinh học nhắm mục tiêu type-2 được khuyến nghị bao gồm:
- Omalizumab cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên có mẫn cảm với các chất gây dị ứng dạng hít qua xét nghiệm lẩy da hoặc IgE đặc hiệu, tổng IgE huyết thanh và cân nặng trong phạm vi liều quy định, số lần kịch phát trong năm qua được coi là hen phế quản dị ứng nặng và/hoặc hen phế quản khởi phát từ thời thơ ấu.
- Mepolizumab (cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên), benralizumab (cho bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên) hoặc reslizumab (cho bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên) ở những bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu trên mức quy định, với số lần kịch phát trong năm qua được coi là hen phế quản bạch cầu ái toan nặng, ở hen phế quản khởi phát ở người lớn, có polyp mũi, đang điều trị duy trì bằng corticosteroid dạng uống tại thời điểm ban đầu và/hoặc có chức năng phổi thấp (ví dụ FEV1 <65%).
- Dupilumab cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên có viêm type 2 nặng, đặc trưng bởi bạch cầu ái toan tăng và/hoặc FENO tăng, hoặc cho bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên cần điều trị duy trì bằng corticosteroid dạng uống hoặc cho bệnh nhân có viêm da dị ứng trung bình hoặc nặng kèm theo.
- Tezepelumab có thể được xem xét cho bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên không có các chỉ dấu type 2 tăng cao, đặc trưng bởi bạch cầu ái toan tăng và/hoặc FENO tăng.
Điều trị không dùng thuốc
Giáo dục bệnh nhân
Mục tiêu của giáo dục bệnh nhân đối với bệnh nhân hen phế quản bao gồm tăng cường hiểu biết, kỹ năng, sự hài lòng và lòng tự tin của bệnh nhân để tăng cường tuân thủ và tự quản lý hen phế quản, và phát triển mối quan hệ hợp tác giữa các chuyên gia y tế, bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. Giáo dục bệnh nhân là một quá trình liên tục nhằm cung cấp cho bệnh nhân và gia đình họ thông tin thích hợp (ví dụ như hen phế quản là một tình trạng mạn tính) và đào tạo để giúp bệnh nhân duy trì sức khỏe. Nó điều chỉnh liệu pháp theo một kế hoạch dùng thuốc được định trước bao gồm giám sát, một kế hoạch hành động hen phế quản bằng văn bản chứa thông tin cụ thể về thuốc và thay đổi liều lượng dựa trên triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh, khi nào và cách tiếp cận chăm sóc y tế, và theo dõi thường xuyên. Nó nên được cung cấp qua nhiều lần khám và đảm bảo hỏi về sự tuân thủ của bệnh nhân với kế hoạch điều trị và cách họ tránh các yếu tố nguy cơ.
Để cải thiện sự tuân thủ, bệnh nhân có nhiều khả năng tuân thủ phác đồ dùng thuốc nếu chẩn đoán được chấp nhận và bệnh nhân nhận ra rằng hen phế quản có thể nguy hiểm hoặc có thể là một vấn đề, bệnh nhân tin rằng điều trị là an toàn, hoặc bệnh nhân cảm thấy kiểm soát được và có sự giao tiếp tốt giữa bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ.
Các chuyên gia y tế nên giúp bệnh nhân nhận biết sự suy giảm trong kiểm soát hen phế quản và nên giáo dục bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế nếu có cơn hen phế quản nặng và suy hô hấp (như khó thở nghiêm trọng, khó nói chuyện), thuốc giảm triệu chứng cần dùng nhiều hơn mỗi 4 giờ và các triệu chứng vẫn không cải thiện.
Tự theo dõi
Nếu có thể, việc tự theo dõi nên được thực hiện dựa trên các nguồn lực của hệ thống y tế. Trong lần khám đầu tiên, khái niệm theo dõi lưu lượng đỉnh thở ra có thể được giới thiệu cho bệnh nhân có quan tâm. Bệnh nhân có bệnh nặng hơn mức nhẹ nên được đào tạo cách đo và ghi lại lưu lượng đỉnh thở ra. Nếu không thể theo dõi lưu lượng đỉnh thở ra, bệnh nhân nên được giáo dục để đánh giá tình trạng của họ dựa trên các triệu chứng. Tuy nhiên, việc tự không đáng tin cậy ở trẻ em.
Kế hoạch hành động đối với hen bằng văn bản
Kế hoạch hành động đối với hen phế quản bằng văn bản có thể giúp bệnh nhân nhận biết và phản ứng phù hợp với cơn hen phế quản. Nó nên bao gồm các hướng dẫn cụ thể và cá nhân hóa về thuốc và cách tiếp cận chăm sóc y tế. Các thay đổi về thuốc có thể bao gồm tăng liều corticosteroid dạng hít, liều thấp - formoterol khi cần thiết, sử dụng ống hít chứa LABA khởi phát nhanh với corticosteroid liều thấp, các corticosteroid dạng hít khác và các phác đồ duy trì kiểm soát bằng corticosteroid dạng hít và LABA, và corticosteroid dạng uống ngắn hạn cho bệnh nhân không đáp ứng với việc tăng liều thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát, suy giảm nhanh chóng, lưu lượng đỉnh hoặc FEV1 <60% so với mức tốt nhất của cá nhân, hoặc có tiền sử các đợt kịch phát nặng đột ngột.
Quản lý khác
Liệu pháp miễn dịch dị nguyên
Liệu pháp miễn dịch dị nguyên là một lựa chọn điều trị sau khi đã tránh nghiêm ngặt các yếu tố kích phát và can thiệp y tế không thành công. Nó có thể giảm triệu chứng và sử dụng thuốc, cải thiện phản ứng quá mẫn đường hô hấp đặc hiệu và không đặc hiệu với dị nguyên, và có thể ngăn ngừa sự phát triển của hen phế quản ở trẻ em bị viêm mũi dị ứng.
Liệu pháp này có thể được thực hiện dưới dạng miễn dịch dưới da (SCIT) hoặc miễn dịch dưới lưỡi (SLIT). SCIT và SLIT với dị nguyên mạt bụi nhà được khuyến nghị là liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân hen phế quản dị ứng do mạt bụi nhà đã được kiểm soát. Ở trẻ em, SCIT có hiệu quả cao hơn SLIT mặc dù SLIT có hồ sơ an toàn tốt hơn. SLIT có thể được xem xét ở người lớn bị hen phế quản và viêm mũi dị ứng do mạt bụi nhà gây ra, những người không được giảm triệu chứng bằng corticosteroid dạng hít và có FEV1 >70% giá trị dự đoán.
SLIT có liên quan đến các triệu chứng nhẹ ở miệng và đường tiêu hóa. Các phản ứng phản vệ đe dọa tính mạng đã được báo cáo khi sử dụng SCIT. Lợi ích phải được cân nhắc với các tác dụng không mong muốn và sự bất tiện của thời gian điều trị. Hiệu quả của các chiết xuất hoặc phác đồ dựa trên các thử nghiệm lâm sàng nên được xem xét trước khi bắt đầu liệu pháp. Đối với bệnh nhân hen phế quản nặng, liệu pháp miễn dịch dị nguyên có thể được xem xét như một liệu pháp bổ sung chỉ khi các triệu chứng hen phế quản và các đợt kịch phát đã được kiểm soát
Asthma_Management 2
Nhiệt trị liệu phế quản
Nhiệt trị liệu phế quản là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân người lớn bị hen phế quản nặng không đáp ứng với bậc 5 của các loại thuốc được khuyến nghị để kiểm soát hen phế quản và ngay cả khi đã được chuyển đến chuyên gia, tốt nhất là trong một thử nghiệm lâm sàng được phê duyệt bởi hội đồng. Đây là một thủ thuật sử dụng xung tần số vô tuyến trong quá trình nội soi phế quản để giảm khối lượng cơ trơn phế quản, từ đó giảm khả năng co thắt phế quản.
Mục tiêu của giáo dục bệnh nhân đối với bệnh nhân hen phế quản bao gồm tăng cường hiểu biết, kỹ năng, sự hài lòng và lòng tự tin của bệnh nhân để tăng cường tuân thủ và tự quản lý hen phế quản, và phát triển mối quan hệ hợp tác giữa các chuyên gia y tế, bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. Giáo dục bệnh nhân là một quá trình liên tục nhằm cung cấp cho bệnh nhân và gia đình họ thông tin thích hợp (ví dụ như hen phế quản là một tình trạng mạn tính) và đào tạo để giúp bệnh nhân duy trì sức khỏe. Nó điều chỉnh liệu pháp theo một kế hoạch dùng thuốc được định trước bao gồm giám sát, một kế hoạch hành động hen phế quản bằng văn bản chứa thông tin cụ thể về thuốc và thay đổi liều lượng dựa trên triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh, khi nào và cách tiếp cận chăm sóc y tế, và theo dõi thường xuyên. Nó nên được cung cấp qua nhiều lần khám và đảm bảo hỏi về sự tuân thủ của bệnh nhân với kế hoạch điều trị và cách họ tránh các yếu tố nguy cơ.
Để cải thiện sự tuân thủ, bệnh nhân có nhiều khả năng tuân thủ phác đồ dùng thuốc nếu chẩn đoán được chấp nhận và bệnh nhân nhận ra rằng hen phế quản có thể nguy hiểm hoặc có thể là một vấn đề, bệnh nhân tin rằng điều trị là an toàn, hoặc bệnh nhân cảm thấy kiểm soát được và có sự giao tiếp tốt giữa bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ.
Các chuyên gia y tế nên giúp bệnh nhân nhận biết sự suy giảm trong kiểm soát hen phế quản và nên giáo dục bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế nếu có cơn hen phế quản nặng và suy hô hấp (như khó thở nghiêm trọng, khó nói chuyện), thuốc giảm triệu chứng cần dùng nhiều hơn mỗi 4 giờ và các triệu chứng vẫn không cải thiện.
Tự theo dõi
Nếu có thể, việc tự theo dõi nên được thực hiện dựa trên các nguồn lực của hệ thống y tế. Trong lần khám đầu tiên, khái niệm theo dõi lưu lượng đỉnh thở ra có thể được giới thiệu cho bệnh nhân có quan tâm. Bệnh nhân có bệnh nặng hơn mức nhẹ nên được đào tạo cách đo và ghi lại lưu lượng đỉnh thở ra. Nếu không thể theo dõi lưu lượng đỉnh thở ra, bệnh nhân nên được giáo dục để đánh giá tình trạng của họ dựa trên các triệu chứng. Tuy nhiên, việc tự không đáng tin cậy ở trẻ em.
Kế hoạch hành động đối với hen bằng văn bản
Kế hoạch hành động đối với hen phế quản bằng văn bản có thể giúp bệnh nhân nhận biết và phản ứng phù hợp với cơn hen phế quản. Nó nên bao gồm các hướng dẫn cụ thể và cá nhân hóa về thuốc và cách tiếp cận chăm sóc y tế. Các thay đổi về thuốc có thể bao gồm tăng liều corticosteroid dạng hít, liều thấp - formoterol khi cần thiết, sử dụng ống hít chứa LABA khởi phát nhanh với corticosteroid liều thấp, các corticosteroid dạng hít khác và các phác đồ duy trì kiểm soát bằng corticosteroid dạng hít và LABA, và corticosteroid dạng uống ngắn hạn cho bệnh nhân không đáp ứng với việc tăng liều thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát, suy giảm nhanh chóng, lưu lượng đỉnh hoặc FEV1 <60% so với mức tốt nhất của cá nhân, hoặc có tiền sử các đợt kịch phát nặng đột ngột.
Quản lý khác
Liệu pháp miễn dịch dị nguyên
Liệu pháp miễn dịch dị nguyên là một lựa chọn điều trị sau khi đã tránh nghiêm ngặt các yếu tố kích phát và can thiệp y tế không thành công. Nó có thể giảm triệu chứng và sử dụng thuốc, cải thiện phản ứng quá mẫn đường hô hấp đặc hiệu và không đặc hiệu với dị nguyên, và có thể ngăn ngừa sự phát triển của hen phế quản ở trẻ em bị viêm mũi dị ứng.
Liệu pháp này có thể được thực hiện dưới dạng miễn dịch dưới da (SCIT) hoặc miễn dịch dưới lưỡi (SLIT). SCIT và SLIT với dị nguyên mạt bụi nhà được khuyến nghị là liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân hen phế quản dị ứng do mạt bụi nhà đã được kiểm soát. Ở trẻ em, SCIT có hiệu quả cao hơn SLIT mặc dù SLIT có hồ sơ an toàn tốt hơn. SLIT có thể được xem xét ở người lớn bị hen phế quản và viêm mũi dị ứng do mạt bụi nhà gây ra, những người không được giảm triệu chứng bằng corticosteroid dạng hít và có FEV1 >70% giá trị dự đoán.
SLIT có liên quan đến các triệu chứng nhẹ ở miệng và đường tiêu hóa. Các phản ứng phản vệ đe dọa tính mạng đã được báo cáo khi sử dụng SCIT. Lợi ích phải được cân nhắc với các tác dụng không mong muốn và sự bất tiện của thời gian điều trị. Hiệu quả của các chiết xuất hoặc phác đồ dựa trên các thử nghiệm lâm sàng nên được xem xét trước khi bắt đầu liệu pháp. Đối với bệnh nhân hen phế quản nặng, liệu pháp miễn dịch dị nguyên có thể được xem xét như một liệu pháp bổ sung chỉ khi các triệu chứng hen phế quản và các đợt kịch phát đã được kiểm soát
Asthma_Management 2Nhiệt trị liệu phế quản
Nhiệt trị liệu phế quản là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân người lớn bị hen phế quản nặng không đáp ứng với bậc 5 của các loại thuốc được khuyến nghị để kiểm soát hen phế quản và ngay cả khi đã được chuyển đến chuyên gia, tốt nhất là trong một thử nghiệm lâm sàng được phê duyệt bởi hội đồng. Đây là một thủ thuật sử dụng xung tần số vô tuyến trong quá trình nội soi phế quản để giảm khối lượng cơ trơn phế quản, từ đó giảm khả năng co thắt phế quản.
Điều trị không dùng thuốc: Các đợt kịch phát hen
Các đợt kịch phát hen phế quản là các sự kiện được đặc trưng bởi tăng khó thở, ho, khò khè hoặc tức ngực, và giảm chức năng phổi tiến triển. Nó được mô tả là có sự giảm lưu lượng thở ra được đo và theo dõi bằng chức năng phổi. Nó có thể xảy ra ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán hen phế quản trước đó hoặc là biểu hiện đầu tiên của hen phế quản.
Trong đợt kịch phát hen phế quản, mục tiêu của quản lý là ngay lập tức làm giảm tắc nghẽn luồng khí và thiếu oxy, và ngăn ngừa sự suy giảm thêm của bệnh nhân.
Đánh giá
Đánh giá chăm sóc ban đầu
Bệnh nhân có đợt kịch phát nhẹ-vừa nói thành câu, thích ngồi, bình tĩnh, với nhịp thở tăng, nhịp tim 100-120 bpm, độ bão hòa oxy 90-95%, và lưu lượng đỉnh >50% so với giá trị dự đoán/tốt nhất của cá nhân.
Bệnh nhân nghi ngờ có đợt kịch phát nặng biểu hiện với nhịp thở >30/phút, nhịp tim >120 bpm, độ bão hòa oxy <90%, lưu lượng đỉnh ≤50% so với giá trị dự đoán/tốt nhất, sử dụng cơ phụ, nói thành từ, ngồi cúi về phía trước và kích động cần được chuyển ngay đến bệnh viện.
Đánh giá tại khoa Cấp cứu
Nên ghi chép tóm tắt tiền sử bệnh và khám thực thể khi bắt đầu điều trị.
Tiền sử và khám thực thể
Dưới đây là những thông tin quan trọng trong tiền sử bệnh ở bệnh nhân nghi ngờ có đợt kịch phát hen phế quản:
Bệnh nhân có đợt kịch phát nhẹ-trung bình thích ngồi, nói thành câu, không sử dụng cơ phụ, không kích động, với nhịp thở tăng, nhịp tim 100-120 bpm, độ bão hòa oxy 90-95%, và lưu lượng đỉnh >50% so với giá trị dự đoán hoặc tốt nhất.
Bệnh nhân có đợt kịch phát nặng biểu hiện với nhịp thở >30/phút, nhịp tim >120 bpm, độ bão hòa oxy <90%, lưu lượng đỉnh ≤50% so với giá trị dự đoán/tốt nhất, sử dụng cơ phụ, nói thành từ, ngồi cúi về phía trước và kích động.
Đánh giá chức năng hô hấp
Nếu có thể, hãy đo lưu lượng đỉnh hoặc FEV1 ban đầu trước khi điều trị mà không làm trì hoãn quá mức liệu pháp, và tiếp tục cho đến khi quan sát thấy sự cải thiện. Ngoài ra, độ bão hòa oxy, tốt nhất là đo bằng máy đo oxy xung, cũng hữu ích ở trẻ em khi đo chức năng phổi không đáng tin cậy.
Chụp X-quang ngực chỉ được yêu cầu nếu nghi ngờ có các yếu tố phức tạp, bệnh nhân cần nhập viện và không đáp ứng với điều trị.
Khí máu động mạch được khuyến nghị ở những bệnh nhân có lưu lượng đỉnh <50% so với giá trị dự đoán, không đáp ứng với điều trị và có dấu hiệu suy giảm. Suy hô hấp được chỉ ra nếu kết quả cho thấy áp lực riêng phần của oxy động mạch (PaO2) <60 mmHg, và áp lực riêng phần của carbon dioxide động mạch (PaCO2) bình thường hoặc tăng >45 mmHg.
Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân sau liệu pháp ban đầu tại khoa Cấp cứu
Chức năng phổi nên được đo sau 1 giờ, sau khi sử dụng ba liều thuốc giãn phế quản đầu tiên, và ở những bệnh nhân có bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị tích cực bằng thuốc giãn phế quản và steroid, để đánh giá nhu cầu chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt.
Đối với bệnh nhân có đợt kịch phát trung bình, đáp ứng của bệnh nhân có thể bao gồm FEV1 hoặc lưu lượng đỉnh thở ra >60-80% so với giá trị dự đoán hoặc tốt nhất của cá nhân và các triệu chứng được cải thiện. Khi đó, nên xem xét việc xuất viện.
Đối với bệnh nhân có đợt kịch phát nặng, phản ứng của bệnh nhân có thể bao gồm FEV1 hoặc lưu lượng đỉnh thở ra <60% so với giá trị dự đoán hoặc tốt nhất của cá nhân và các triệu chứng có thể không cải thiện. Khi đó, nên tiếp tục điều trị và đánh giá lại định kỳ.
Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân sau khi nhập viện
Cân nhắc điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực nếu bệnh nhân bị hen nặng và không đáp ứng các phương pháp điều trị ban đầu tại khoa cấp cứu hoặc cơn hen trở nên nặng hơn mặc dù đã điều trị. Các chỉ định khác để nhập vào đơn vị chăm sóc tích cực bao gồm bệnh nhân có dấu hiệu ngừng hô hấp sắp xảy ra (ví dụ lú lẫn, buồn ngủ, mất ý thức) hoặc ở những bệnh nhân có dấu hiệu thiếu oxy mặc dù đã bổ sung oxy, điều này cho thấy ngừng hô hấp sắp xảy ra với PaO2 <60 mmHg (8 kPa) và/hoặc PaCO2 >45 mmHg (6 kPa), hoặc độ bão hòa oxy đo bằng máy đo oxy xung là 90% ở trẻ em.
Xem xét đặt nội khí quản nếu có sự suy giảm liên tục mặc dù đã điều trị tối ưu. Đặt nội khí quản cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân kiệt sức và/hoặc nếu áp lực riêng phần của carbon dioxide động mạch đang tăng.
Xem xét xuất viện về nhà ở những bệnh nhân có lưu lượng đỉnh >60-80% so với giá trị dự đoán/tốt nhất của cá nhân, độ bão hòa oxy >94% khi thở khí trời, và duy trì bằng thuốc uống hoặc thuốc hít.
Quản lý
Bắt đầu liệu pháp điều trị tại nhà tránh được sự trì hoãn trong điều trị và giúp bệnh nhân cảm thấy kiểm soát được bệnh hen phế quản của mình. Mức độ liệu pháp được thực hiện tại nhà sẽ phụ thuộc vào nhà cung cấp dịch vụ y tế và kinh nghiệm của bệnh nhân, sự sẵn có của thuốc và chăm sóc khẩn cấp. Đo lưu lượng đỉnh thở ra tại nhà có thể là một phần của chiến lược quản lý tại nhà. Mức độ triệu chứng thường là một chỉ số nhạy cảm hơn của giai đoạn đầu của cơn hen phế quản so với lưu lượng đỉnh thở ra. Nếu hen phế quản của bệnh nhân tiếp tục xấu đi hoặc đột ngột trở nên tồi tệ hơn, hãy xem xét chuyển đến cơ sở chăm sóc cấp tính.
Điều trị đầu tay
Liệu pháp oxy (O2)
Oxy được cung cấp qua ống thông mũi, mặt nạ hoặc nếu cần, hộp đầu (đối với một số trẻ sơ sinh), để đạt được độ bão hòa oxy động mạch từ 93-95% (94-98% ở trẻ em). Kết quả sinh lý tốt đã được quan sát thấy với liệu pháp oxy có kiểm soát sử dụng máy đo oxy xung để duy trì độ bão hòa oxy ở mức 93-95% so với liệu pháp oxy 100% lưu lượng cao. Nó nên được điều chỉnh theo máy đo oxy xung để duy trì độ bão hòa oxy thỏa đáng. Tuy nhiên, oxy không nên bị ngừng cung cấp nếu không có máy đo oxy.
Asthma_Management 3
Thuốc đồng vận beta-2 (dạng hít, tác dụng ngắn)
Tác dụng giãn phế quản tương đương với máy phun khí dung có thể đạt được bằng cách sử dụng ống hít định liều (MDI) với buồng đệm. Khởi phát nhanh hơn, ít tác dụng không mong muốn hơn và giảm thời gian ở khoa cấp cứu. Hít qua máy phun khí dung có thể dễ dàng hơn cho trẻ em. Bệnh nhân nên sử dụng liệu pháp hít liên tục ban đầu, sau đó là liệu pháp hít theo yêu cầu. Các nghiên cứu cho thấy rằng kết hợp budesonide/formoterol liều cao dạng hít có tác dụng tương đương với các thuốc đồng vận beta-2 tác dụng ngắn liều cao dạng hít để điều trị đợt kịch phát hen phế quản cấp tính trong môi trường khoa cấp cứu.
Epinephrine
Epinephrine có thể được xem xét trong các đợt kịch phát nặng liên quan đến phản vệ và phù mạch, nếu các thuốc đồng vận beta-2 dạng hít hoặc tiêm không có sẵn, hoặc bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc đồng vận beta-2 tác dụng ngắn dạng hít. Nó không được sử dụng thường xuyên trong các đợt kịch phát hen.
Các điều trị khác
Thuốc kháng cholinergic (dạng hít)
Như: ipratropium bromide
Khi được phun khí dung cùng với thuốc đồng vận beta-2, thuốc kháng cholinergic có thể đạt được hiệu quả giãn phế quản tốt hơn so với khi sử dụng từng loại thuốc riêng lẻ. Sự kết hợp này nên được sử dụng trước khi xem xét đến xanthine.
Xanthine
Như: theophylline, aminophylline
Tác dụng giãn phế quản của xanthine kém hơn so với thuốc đồng vận beta-2. Nó chỉ nên được xem xét như một tác nhân thay thế nếu các tác nhân khác không hiệu quả và do nguy cơ tác dụng không mong muốn.
Corticosteroid (tác dụng toàn thân)
Corticosteroid toàn thân được coi là một phần cơ bản trong điều trị tất cả các đợt cấp, ngoại trừ dạng nhẹ nhất. Nó đặc biệt được khuyến nghị khi liều thuốc đồng vận beta-2 tác dụng ngắn ban đầu không đạt được cải thiện kéo dài, đợt cấp xảy ra mặc dù bệnh nhân đang dùng corticosteroid đường uống, hoặc khi các đợt cấp trước đó cần corticosteroid đường uống.
Đường uống thường có hiệu quả tương đương với đường tiêm tĩnh mạch. Đường tiêm tĩnh mạch có thể được xem xét nếu nghi ngờ nghi ngờ có hấp thu qua đường tiêu hóa, nếu bệnh nhân không thể chịu được các chế phẩm uống, khó thở nghiêm trọng để nuốt, nôn mửa, hoặc cần đặt nội khí quản hoặc thông khí không xâm lấn. Đường tiêm bắp có thể được sử dụng nếu bệnh nhân được xuất viện từ phòng cấp cứu và tuân thủ điều trị là một vấn đề.
Corticosteroid (dạng hít)
Corticosteroid dạng hít là một phần hiệu quả của liệu pháp kết hợp cho các đợt cấp của hen phế quản. Corticosteroid dạng hít liều cao có thể giảm nhu cầu nhập viện khi được sử dụng trong vòng một giờ sau khi đến phòng cấp cứu. Nó có thể giảm nhập viện và nhu cầu sử dụng corticosteroid toàn thân ở trẻ em nếu được sử dụng cùng hoặc không cùng với corticosteroid toàn thân trong vòng một giờ tại phòng cấp cứu. Liều cao corticosteroid dạng hít có thể mang lại hiệu quả tương đương với 40 mg prednisone đường uống, nhưng chi phí có thể là một yếu tố cản trở.
Điều trị chứa corticosteroid dạng hít nên được kê đơn khi xuất viện để giảm các đợt cấp trong tương lai và nguy cơ tử vong hoặc nhập viện liên quan đến hen phế quản. Bệnh nhân nhập viện do đợt cấp của hen phế quản nên tiếp tục hoặc được kê đơn liệu pháp corticosteroid dạng hít.
Magiê (Mg)
Magiê tiêm tĩnh mạch không nên được sử dụng thường xuyên trong các đợt cấp, nhưng có thể được xem xét ở người lớn có FEV1 <25-30% so với giá trị dự đoán khi đến khám, người lớn và trẻ em không đáp ứng với điều trị ban đầu với tình trạng thiếu oxy kéo dài, và trẻ em có FEV1 không cải thiện trên 60% so với giá trị dự đoán sau 1 giờ chăm sóc. Liều thông thường là 2 g tiêm tĩnh mạch trong 20 phút (liều tối đa: 2 g), và ở trẻ em, liều thông thường là 40-50 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 20-60 phút (liều tối đa: 2 g).
Những lưu ý trước khi xuất viện
Đối với những bệnh nhân có đáp ứng tốt điều trị và đang được cân nhắc xuất viện, hãy đảm bảo rằng bệnh nhân có đủ khả năng chăm sóc tại nhà và khuyên bệnh nhân liên hệ ngay với bác sĩ nếu có triệu chứng xấu đi. Đảm bảo cung cấp kế hoạch tự quản lý có hướng dẫn cho tất cả bệnh nhân hen. Giáo dục bệnh nhân về các triệu chứng quan trọng cần được theo dõi và một kế hoạch hành động hen phế quản bằng văn bản* và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ các loại thuốc được kê đơn, các chiến lược phòng ngừa đợt cấp và các lần tái khám. Cần sắp xếp lịch tái khám sau 2-7 ngày.
*Vui lòng xem mục Giáo dục bệnh nhân để biết thêm thông tin.
Trong đợt kịch phát hen phế quản, mục tiêu của quản lý là ngay lập tức làm giảm tắc nghẽn luồng khí và thiếu oxy, và ngăn ngừa sự suy giảm thêm của bệnh nhân.
Đánh giá
Đánh giá chăm sóc ban đầu
Bệnh nhân có đợt kịch phát nhẹ-vừa nói thành câu, thích ngồi, bình tĩnh, với nhịp thở tăng, nhịp tim 100-120 bpm, độ bão hòa oxy 90-95%, và lưu lượng đỉnh >50% so với giá trị dự đoán/tốt nhất của cá nhân.
Bệnh nhân nghi ngờ có đợt kịch phát nặng biểu hiện với nhịp thở >30/phút, nhịp tim >120 bpm, độ bão hòa oxy <90%, lưu lượng đỉnh ≤50% so với giá trị dự đoán/tốt nhất, sử dụng cơ phụ, nói thành từ, ngồi cúi về phía trước và kích động cần được chuyển ngay đến bệnh viện.
Đánh giá tại khoa Cấp cứu
Nên ghi chép tóm tắt tiền sử bệnh và khám thực thể khi bắt đầu điều trị.
Tiền sử và khám thực thể
Dưới đây là những thông tin quan trọng trong tiền sử bệnh ở bệnh nhân nghi ngờ có đợt kịch phát hen phế quản:
- Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng
- Thời gian khởi phát và nguyên nhân
- Các nguy cơ có thể dẫn đến tử vong liên quan đến hen phế quản, cần giám sát y tế chặt chẽ hơn
- Tiền sử cơn hen phế quản cần đặt nội khí quản và thở máy
- Nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu trong năm qua
- Đang sử dụng hoặc mới ngừng sử dụng corticosteroid dạng uống hoặc dạng hít
- Sử dụng hơn 1 bình xịt thuốc đồng vận beta-2 tác dụng nhanh dạng hít mỗi tháng
- Có vấn đề tâm thần hoặc tâm lý xã hội
- Không tuân thủ kế hoạch quản lý
- Dị ứng thực phẩm
- Bất kỳ triệu chứng nào chỉ ra phản vệ
- Tất cả các loại thuốc hiện tại bao gồm liều lượng, thiết bị, mô hình tuân thủ, thay đổi trong phác đồ và đáp ứng điều trị
Bệnh nhân có đợt kịch phát nhẹ-trung bình thích ngồi, nói thành câu, không sử dụng cơ phụ, không kích động, với nhịp thở tăng, nhịp tim 100-120 bpm, độ bão hòa oxy 90-95%, và lưu lượng đỉnh >50% so với giá trị dự đoán hoặc tốt nhất.
Bệnh nhân có đợt kịch phát nặng biểu hiện với nhịp thở >30/phút, nhịp tim >120 bpm, độ bão hòa oxy <90%, lưu lượng đỉnh ≤50% so với giá trị dự đoán/tốt nhất, sử dụng cơ phụ, nói thành từ, ngồi cúi về phía trước và kích động.
Đánh giá chức năng hô hấp
Nếu có thể, hãy đo lưu lượng đỉnh hoặc FEV1 ban đầu trước khi điều trị mà không làm trì hoãn quá mức liệu pháp, và tiếp tục cho đến khi quan sát thấy sự cải thiện. Ngoài ra, độ bão hòa oxy, tốt nhất là đo bằng máy đo oxy xung, cũng hữu ích ở trẻ em khi đo chức năng phổi không đáng tin cậy.
Chụp X-quang ngực chỉ được yêu cầu nếu nghi ngờ có các yếu tố phức tạp, bệnh nhân cần nhập viện và không đáp ứng với điều trị.
Khí máu động mạch được khuyến nghị ở những bệnh nhân có lưu lượng đỉnh <50% so với giá trị dự đoán, không đáp ứng với điều trị và có dấu hiệu suy giảm. Suy hô hấp được chỉ ra nếu kết quả cho thấy áp lực riêng phần của oxy động mạch (PaO2) <60 mmHg, và áp lực riêng phần của carbon dioxide động mạch (PaCO2) bình thường hoặc tăng >45 mmHg.
Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân sau liệu pháp ban đầu tại khoa Cấp cứu
Chức năng phổi nên được đo sau 1 giờ, sau khi sử dụng ba liều thuốc giãn phế quản đầu tiên, và ở những bệnh nhân có bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị tích cực bằng thuốc giãn phế quản và steroid, để đánh giá nhu cầu chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt.
Đối với bệnh nhân có đợt kịch phát trung bình, đáp ứng của bệnh nhân có thể bao gồm FEV1 hoặc lưu lượng đỉnh thở ra >60-80% so với giá trị dự đoán hoặc tốt nhất của cá nhân và các triệu chứng được cải thiện. Khi đó, nên xem xét việc xuất viện.
Đối với bệnh nhân có đợt kịch phát nặng, phản ứng của bệnh nhân có thể bao gồm FEV1 hoặc lưu lượng đỉnh thở ra <60% so với giá trị dự đoán hoặc tốt nhất của cá nhân và các triệu chứng có thể không cải thiện. Khi đó, nên tiếp tục điều trị và đánh giá lại định kỳ.
Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân sau khi nhập viện
Cân nhắc điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực nếu bệnh nhân bị hen nặng và không đáp ứng các phương pháp điều trị ban đầu tại khoa cấp cứu hoặc cơn hen trở nên nặng hơn mặc dù đã điều trị. Các chỉ định khác để nhập vào đơn vị chăm sóc tích cực bao gồm bệnh nhân có dấu hiệu ngừng hô hấp sắp xảy ra (ví dụ lú lẫn, buồn ngủ, mất ý thức) hoặc ở những bệnh nhân có dấu hiệu thiếu oxy mặc dù đã bổ sung oxy, điều này cho thấy ngừng hô hấp sắp xảy ra với PaO2 <60 mmHg (8 kPa) và/hoặc PaCO2 >45 mmHg (6 kPa), hoặc độ bão hòa oxy đo bằng máy đo oxy xung là 90% ở trẻ em.
Xem xét đặt nội khí quản nếu có sự suy giảm liên tục mặc dù đã điều trị tối ưu. Đặt nội khí quản cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân kiệt sức và/hoặc nếu áp lực riêng phần của carbon dioxide động mạch đang tăng.
Xem xét xuất viện về nhà ở những bệnh nhân có lưu lượng đỉnh >60-80% so với giá trị dự đoán/tốt nhất của cá nhân, độ bão hòa oxy >94% khi thở khí trời, và duy trì bằng thuốc uống hoặc thuốc hít.
Quản lý
Bắt đầu liệu pháp điều trị tại nhà tránh được sự trì hoãn trong điều trị và giúp bệnh nhân cảm thấy kiểm soát được bệnh hen phế quản của mình. Mức độ liệu pháp được thực hiện tại nhà sẽ phụ thuộc vào nhà cung cấp dịch vụ y tế và kinh nghiệm của bệnh nhân, sự sẵn có của thuốc và chăm sóc khẩn cấp. Đo lưu lượng đỉnh thở ra tại nhà có thể là một phần của chiến lược quản lý tại nhà. Mức độ triệu chứng thường là một chỉ số nhạy cảm hơn của giai đoạn đầu của cơn hen phế quản so với lưu lượng đỉnh thở ra. Nếu hen phế quản của bệnh nhân tiếp tục xấu đi hoặc đột ngột trở nên tồi tệ hơn, hãy xem xét chuyển đến cơ sở chăm sóc cấp tính.
Điều trị đầu tay
Liệu pháp oxy (O2)
Oxy được cung cấp qua ống thông mũi, mặt nạ hoặc nếu cần, hộp đầu (đối với một số trẻ sơ sinh), để đạt được độ bão hòa oxy động mạch từ 93-95% (94-98% ở trẻ em). Kết quả sinh lý tốt đã được quan sát thấy với liệu pháp oxy có kiểm soát sử dụng máy đo oxy xung để duy trì độ bão hòa oxy ở mức 93-95% so với liệu pháp oxy 100% lưu lượng cao. Nó nên được điều chỉnh theo máy đo oxy xung để duy trì độ bão hòa oxy thỏa đáng. Tuy nhiên, oxy không nên bị ngừng cung cấp nếu không có máy đo oxy.
Asthma_Management 3Thuốc đồng vận beta-2 (dạng hít, tác dụng ngắn)
Tác dụng giãn phế quản tương đương với máy phun khí dung có thể đạt được bằng cách sử dụng ống hít định liều (MDI) với buồng đệm. Khởi phát nhanh hơn, ít tác dụng không mong muốn hơn và giảm thời gian ở khoa cấp cứu. Hít qua máy phun khí dung có thể dễ dàng hơn cho trẻ em. Bệnh nhân nên sử dụng liệu pháp hít liên tục ban đầu, sau đó là liệu pháp hít theo yêu cầu. Các nghiên cứu cho thấy rằng kết hợp budesonide/formoterol liều cao dạng hít có tác dụng tương đương với các thuốc đồng vận beta-2 tác dụng ngắn liều cao dạng hít để điều trị đợt kịch phát hen phế quản cấp tính trong môi trường khoa cấp cứu.
Epinephrine
Epinephrine có thể được xem xét trong các đợt kịch phát nặng liên quan đến phản vệ và phù mạch, nếu các thuốc đồng vận beta-2 dạng hít hoặc tiêm không có sẵn, hoặc bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc đồng vận beta-2 tác dụng ngắn dạng hít. Nó không được sử dụng thường xuyên trong các đợt kịch phát hen.
Các điều trị khác
Thuốc kháng cholinergic (dạng hít)
Như: ipratropium bromide
Khi được phun khí dung cùng với thuốc đồng vận beta-2, thuốc kháng cholinergic có thể đạt được hiệu quả giãn phế quản tốt hơn so với khi sử dụng từng loại thuốc riêng lẻ. Sự kết hợp này nên được sử dụng trước khi xem xét đến xanthine.
Xanthine
Như: theophylline, aminophylline
Tác dụng giãn phế quản của xanthine kém hơn so với thuốc đồng vận beta-2. Nó chỉ nên được xem xét như một tác nhân thay thế nếu các tác nhân khác không hiệu quả và do nguy cơ tác dụng không mong muốn.
Corticosteroid (tác dụng toàn thân)
Corticosteroid toàn thân được coi là một phần cơ bản trong điều trị tất cả các đợt cấp, ngoại trừ dạng nhẹ nhất. Nó đặc biệt được khuyến nghị khi liều thuốc đồng vận beta-2 tác dụng ngắn ban đầu không đạt được cải thiện kéo dài, đợt cấp xảy ra mặc dù bệnh nhân đang dùng corticosteroid đường uống, hoặc khi các đợt cấp trước đó cần corticosteroid đường uống.
Đường uống thường có hiệu quả tương đương với đường tiêm tĩnh mạch. Đường tiêm tĩnh mạch có thể được xem xét nếu nghi ngờ nghi ngờ có hấp thu qua đường tiêu hóa, nếu bệnh nhân không thể chịu được các chế phẩm uống, khó thở nghiêm trọng để nuốt, nôn mửa, hoặc cần đặt nội khí quản hoặc thông khí không xâm lấn. Đường tiêm bắp có thể được sử dụng nếu bệnh nhân được xuất viện từ phòng cấp cứu và tuân thủ điều trị là một vấn đề.
Corticosteroid (dạng hít)
Corticosteroid dạng hít là một phần hiệu quả của liệu pháp kết hợp cho các đợt cấp của hen phế quản. Corticosteroid dạng hít liều cao có thể giảm nhu cầu nhập viện khi được sử dụng trong vòng một giờ sau khi đến phòng cấp cứu. Nó có thể giảm nhập viện và nhu cầu sử dụng corticosteroid toàn thân ở trẻ em nếu được sử dụng cùng hoặc không cùng với corticosteroid toàn thân trong vòng một giờ tại phòng cấp cứu. Liều cao corticosteroid dạng hít có thể mang lại hiệu quả tương đương với 40 mg prednisone đường uống, nhưng chi phí có thể là một yếu tố cản trở.
Điều trị chứa corticosteroid dạng hít nên được kê đơn khi xuất viện để giảm các đợt cấp trong tương lai và nguy cơ tử vong hoặc nhập viện liên quan đến hen phế quản. Bệnh nhân nhập viện do đợt cấp của hen phế quản nên tiếp tục hoặc được kê đơn liệu pháp corticosteroid dạng hít.
Magiê (Mg)
Magiê tiêm tĩnh mạch không nên được sử dụng thường xuyên trong các đợt cấp, nhưng có thể được xem xét ở người lớn có FEV1 <25-30% so với giá trị dự đoán khi đến khám, người lớn và trẻ em không đáp ứng với điều trị ban đầu với tình trạng thiếu oxy kéo dài, và trẻ em có FEV1 không cải thiện trên 60% so với giá trị dự đoán sau 1 giờ chăm sóc. Liều thông thường là 2 g tiêm tĩnh mạch trong 20 phút (liều tối đa: 2 g), và ở trẻ em, liều thông thường là 40-50 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 20-60 phút (liều tối đa: 2 g).
Những lưu ý trước khi xuất viện
Đối với những bệnh nhân có đáp ứng tốt điều trị và đang được cân nhắc xuất viện, hãy đảm bảo rằng bệnh nhân có đủ khả năng chăm sóc tại nhà và khuyên bệnh nhân liên hệ ngay với bác sĩ nếu có triệu chứng xấu đi. Đảm bảo cung cấp kế hoạch tự quản lý có hướng dẫn cho tất cả bệnh nhân hen. Giáo dục bệnh nhân về các triệu chứng quan trọng cần được theo dõi và một kế hoạch hành động hen phế quản bằng văn bản* và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ các loại thuốc được kê đơn, các chiến lược phòng ngừa đợt cấp và các lần tái khám. Cần sắp xếp lịch tái khám sau 2-7 ngày.
*Vui lòng xem mục Giáo dục bệnh nhân để biết thêm thông tin.
Phòng ngừa
Tránh hoặc giảm các yếu tố nguy cơ là một cách hiệu quả để ngăn ngừa sự phát triển của bệnh hen phế quản và giảm các đợt cấp.
Phòng ngừa bệnh hen
Việc ngăn ngừa sự phát triển của dị ứng và bệnh hen phế quản ở trẻ sơ sinh và trẻ em có thể bắt đầu từ trước và sau khi sinh. Điều quan trọng là nhắc nhở bệnh nhân tránh tiếp xúc với khói thuốc lá. Trẻ bú mẹ có tỷ lệ mắc các bệnh liên quan đến khò khè thấp hơn trong giai đoạn đầu đời và trẻ sơ sinh được bú mẹ hoàn toàn trong 3-4 tháng đầu có nguy cơ mắc bệnh hen phế quản ở trẻ em thấp hơn. Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng nên được tránh trong năm đầu đời. Hiện nay, không có đủ dữ liệu hỗ trợ việc chỉ định chế độ ăn tránh kháng nguyên cho các bà mẹ mang thai có nguy cơ cao cũng như vai trò của probiotic.
Phòng ngừa triệu chứng và đợt cấp của bệnh hen
Điều trị các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và các bệnh đi kèm là chìa khóa để ngăn ngừa đợt cấp của bệnh hen phế quản. Các đợt cấp của bệnh hen phế quản thường bị kích hoạt bởi nhiều yếu tố khác nhau (ví dụ: dị nguyên, nhiễm virus, chất ô nhiễm, thuốc, khói thuốc lá). Giảm thiểu sự tiếp xúc của bệnh nhân với các yếu tố kích hoạt sẽ cải thiện khả năng kiểm soát hen phế quản và giảm việc sử dụng thuốc.
Dị nguyên trong nhà
Việc bọc kín nệm, giặt khăn trải giường bằng nước nóng, loại bỏ bụi, và giảm nơi trú ngụ của mạt bụi có thể giúp giảm sự tiếp xúc với mạt bụi trong nhà. Đối với động vật có lông, có bằng chứng mâu thuẫn về ảnh hưởng của dị nguyên từ thú cưng đối với bệnh nhân hen phế quản. Việc loại bỏ thú cưng khỏi nhà được khuyến khích, tuy nhiên, mức độ dị nguyên chỉ giảm sau nhiều tháng sau khi thú cưng được hoàn toàn loại bỏ. Đối với gián, điều quan trọng là loại bỏ môi trường thích hợp của chúng, hạn chế sự xâm nhập hoặc kiểm soát chúng bằng hóa chất hoặc bẫy. Đối với nấm, cần loại bỏ ẩm ướt, sự hiện diện của nấm mốc và mùi nấm mốc vì các nghiên cứu cho thấy rằng việc tiếp xúc với những dị nguyên trong nhà này làm tăng nguy cơ phát triển bệnh hen phế quản.
Dị nguyên ngoài trời
Giảm sự tiếp xúc bằng cách đóng cửa ra vào và cửa sổ, ở trong nhà khi lượng phấn hoa và nấm mốc ngoài trời cao, và sử dụng máy điều hòa không khí.
Ô nhiễm không khí
Tăng mức độ ô nhiễm không khí có liên quan đến khởi phát cơn hen phế quản. Các bằng chứng hiện tại cho thấy 13% các trường hợp mắc hen phế quản ở trẻ em trên toàn cầu là do ô nhiễm không khí liên quan đến giao thông. Sấm chớp và thay đổi về thời tiết và độ ẩm đôi khi làm tăng các triệu chứng của hen phế quản. Bệnh nhân có hen phế quản chưa được kiểm soát không nên tham gia vào bất kỳ hoạt động thể chất cường độ cao nào trong môi trường lạnh, độ ẩm thấp hoặc không khí nhiều ô nhiễm. Khuyên bệnh nhân hạn chế đến bất kỳ khu vực nào có khói thuốc lá và họ nên ở trong khu vực có điều hòa không khí.
Phơi nhiễm nghề nghiệp
Phơi nhiễm nghề nghiệp chịu trách nhiệm cho một số lượng đáng kể các trường hợp hen phế quản ở người lớn; do đó, việc nhận biết sớm các chất gây mẫn cảm trong công việc và tránh phơi nhiễm là rất quan trọng.
Thực phẩm và phụ gia
Nguy cơ phát triển các triệu chứng hoặc đợt cấp của hen phế quản do thực phẩm và phụ gia thực phẩm thường gặp chủ yếu ở trẻ em. Khi dị ứng thực phẩm được xác nhận, cần tránh sử dụng chúng. Sulfite, một chất bảo quản phổ biến có trong khoai tây chế biến, tôm, rượu vang, bia, trái cây khô, v.v., được cho là gây ra đợt cấp của hen phế quản ở 5% đến 10% bệnh nhân hen phế quản.
Khói thuốc lá và thuốc lá điện tử
Phơi nhiễm với khói thuốc lá và thuốc lá điện tử có liên quan đến việc tăng nguy cơ các triệu chứng hen phế quản, đợt cấp hen phế quản, nhập viện và kiểm soát kém hen phế quản. Khuyến khích bệnh nhân hen phế quản hút thuốc lá nên bỏ thuốc. Khuyến khích bệnh nhân hen phế quản tránh phơi nhiễm khói thuốc lá trong môi trường. Nhắc nhở cha mẹ hoặc người chăm sóc bệnh nhân hen phế quản không hút thuốc. Đánh giá bệnh nhân có tiền sử hút thuốc >10 gói-năm để phát hiện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc sự chồng lấp giữa COPD và hen phế quản.
Thuốc và thực phẩm chức năng
Aspirin và các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đã được cho là gây ra đợt cấp của hen phế quản. Thuốc chẹn beta có thể làm trầm trọng thêm co thắt phế quản. Việc sử dụng quá mức các thuốc đồng vận beta-2 tác dụng ngắn (>1 ống hít chứa 200 liều/tháng) có thể làm trầm trọng thêm các đợt cấp. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ vitamin D huyết thanh thấp ảnh hưởng đến chức năng phổi, tần suất đợt cấp của hen phế quản và hiệu quả của steroid ở bệnh nhân hen phế quản, nhưng cần có thêm các nghiên cứu để chứng minh việc sử dụng bổ sung vitamin D trong kiểm soát và phòng ngừa đợt cấp của hen.
Vaccine
Tiêm vaccine cúm hàng năm được khuyến nghị cho bệnh nhân hen phế quản từ trung bình đến nặng. Trẻ em, người lớn và người cao tuổi mắc bệnh hen phế quản nên tuân theo lịch tiêm chủng địa phương cho các loại vaccine phế cầu khuẩn, ho gà và virus hợp bào hô hấp.
Béo phì
Chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng cao có liên quan đến hen phế quản, nhưng lý do đằng sau vẫn chưa được biết rõ. Giảm cân cải thiện chức năng phổi, triệu chứng, tần suất bệnh và tình trạng sức khỏe của những người mắc bệnh hen phế quản bị béo phì.
Hoạt động thể chất
Tập thể dục nhẹ nhàng và phù hợp với thể trạng nên được khuyến khích, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh kèm theo do vấn đề cân nặng. Khởi động đủ trước khi tập luyện có thể tăng khả năng chịu đựng khi tập thể dục. Trẻ em ít vận động có thể dẫn đến chuyển hóa kém và béo phì. Bệnh nhân bị hen phế quản do tập thể dục nên được tư vấn phù hợp. Có thể kê đơn thuốc giảm triệu chứng trước khi tập thể dục. Tập phục hồi chức năng phổi có thể được xem xét cho bệnh nhân có khả năng chịu đựng hạn chế đối với tập thể dục và/hoặc khó thở do hạn chế luồng khí kéo dài.
Khác
Biểu hiện cảm xúc cực đoan và các cơn hoảng loạn có thể gây ra tình trạng thở nhanh và giảm CO2 trong máu, dẫn đến hẹp đường thở. Tiền sử đặt ống nội khí quản hoặc nằm trong ICU do hen phế quản làm tăng nguy cơ đợt cấp. Viêm mũi, viêm xoang, polyp mũi và trào ngược dạ dày thực quản cũng có thể làm kích phát hen phế quản.
Phòng ngừa bệnh hen
Việc ngăn ngừa sự phát triển của dị ứng và bệnh hen phế quản ở trẻ sơ sinh và trẻ em có thể bắt đầu từ trước và sau khi sinh. Điều quan trọng là nhắc nhở bệnh nhân tránh tiếp xúc với khói thuốc lá. Trẻ bú mẹ có tỷ lệ mắc các bệnh liên quan đến khò khè thấp hơn trong giai đoạn đầu đời và trẻ sơ sinh được bú mẹ hoàn toàn trong 3-4 tháng đầu có nguy cơ mắc bệnh hen phế quản ở trẻ em thấp hơn. Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng nên được tránh trong năm đầu đời. Hiện nay, không có đủ dữ liệu hỗ trợ việc chỉ định chế độ ăn tránh kháng nguyên cho các bà mẹ mang thai có nguy cơ cao cũng như vai trò của probiotic.
Phòng ngừa triệu chứng và đợt cấp của bệnh hen
Điều trị các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và các bệnh đi kèm là chìa khóa để ngăn ngừa đợt cấp của bệnh hen phế quản. Các đợt cấp của bệnh hen phế quản thường bị kích hoạt bởi nhiều yếu tố khác nhau (ví dụ: dị nguyên, nhiễm virus, chất ô nhiễm, thuốc, khói thuốc lá). Giảm thiểu sự tiếp xúc của bệnh nhân với các yếu tố kích hoạt sẽ cải thiện khả năng kiểm soát hen phế quản và giảm việc sử dụng thuốc.
Dị nguyên trong nhà
Việc bọc kín nệm, giặt khăn trải giường bằng nước nóng, loại bỏ bụi, và giảm nơi trú ngụ của mạt bụi có thể giúp giảm sự tiếp xúc với mạt bụi trong nhà. Đối với động vật có lông, có bằng chứng mâu thuẫn về ảnh hưởng của dị nguyên từ thú cưng đối với bệnh nhân hen phế quản. Việc loại bỏ thú cưng khỏi nhà được khuyến khích, tuy nhiên, mức độ dị nguyên chỉ giảm sau nhiều tháng sau khi thú cưng được hoàn toàn loại bỏ. Đối với gián, điều quan trọng là loại bỏ môi trường thích hợp của chúng, hạn chế sự xâm nhập hoặc kiểm soát chúng bằng hóa chất hoặc bẫy. Đối với nấm, cần loại bỏ ẩm ướt, sự hiện diện của nấm mốc và mùi nấm mốc vì các nghiên cứu cho thấy rằng việc tiếp xúc với những dị nguyên trong nhà này làm tăng nguy cơ phát triển bệnh hen phế quản.
Dị nguyên ngoài trời
Giảm sự tiếp xúc bằng cách đóng cửa ra vào và cửa sổ, ở trong nhà khi lượng phấn hoa và nấm mốc ngoài trời cao, và sử dụng máy điều hòa không khí.
Ô nhiễm không khí
Tăng mức độ ô nhiễm không khí có liên quan đến khởi phát cơn hen phế quản. Các bằng chứng hiện tại cho thấy 13% các trường hợp mắc hen phế quản ở trẻ em trên toàn cầu là do ô nhiễm không khí liên quan đến giao thông. Sấm chớp và thay đổi về thời tiết và độ ẩm đôi khi làm tăng các triệu chứng của hen phế quản. Bệnh nhân có hen phế quản chưa được kiểm soát không nên tham gia vào bất kỳ hoạt động thể chất cường độ cao nào trong môi trường lạnh, độ ẩm thấp hoặc không khí nhiều ô nhiễm. Khuyên bệnh nhân hạn chế đến bất kỳ khu vực nào có khói thuốc lá và họ nên ở trong khu vực có điều hòa không khí.
Phơi nhiễm nghề nghiệp
Phơi nhiễm nghề nghiệp chịu trách nhiệm cho một số lượng đáng kể các trường hợp hen phế quản ở người lớn; do đó, việc nhận biết sớm các chất gây mẫn cảm trong công việc và tránh phơi nhiễm là rất quan trọng.
Thực phẩm và phụ gia
Nguy cơ phát triển các triệu chứng hoặc đợt cấp của hen phế quản do thực phẩm và phụ gia thực phẩm thường gặp chủ yếu ở trẻ em. Khi dị ứng thực phẩm được xác nhận, cần tránh sử dụng chúng. Sulfite, một chất bảo quản phổ biến có trong khoai tây chế biến, tôm, rượu vang, bia, trái cây khô, v.v., được cho là gây ra đợt cấp của hen phế quản ở 5% đến 10% bệnh nhân hen phế quản.
Khói thuốc lá và thuốc lá điện tử
Phơi nhiễm với khói thuốc lá và thuốc lá điện tử có liên quan đến việc tăng nguy cơ các triệu chứng hen phế quản, đợt cấp hen phế quản, nhập viện và kiểm soát kém hen phế quản. Khuyến khích bệnh nhân hen phế quản hút thuốc lá nên bỏ thuốc. Khuyến khích bệnh nhân hen phế quản tránh phơi nhiễm khói thuốc lá trong môi trường. Nhắc nhở cha mẹ hoặc người chăm sóc bệnh nhân hen phế quản không hút thuốc. Đánh giá bệnh nhân có tiền sử hút thuốc >10 gói-năm để phát hiện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc sự chồng lấp giữa COPD và hen phế quản.
Thuốc và thực phẩm chức năng
Aspirin và các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đã được cho là gây ra đợt cấp của hen phế quản. Thuốc chẹn beta có thể làm trầm trọng thêm co thắt phế quản. Việc sử dụng quá mức các thuốc đồng vận beta-2 tác dụng ngắn (>1 ống hít chứa 200 liều/tháng) có thể làm trầm trọng thêm các đợt cấp. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ vitamin D huyết thanh thấp ảnh hưởng đến chức năng phổi, tần suất đợt cấp của hen phế quản và hiệu quả của steroid ở bệnh nhân hen phế quản, nhưng cần có thêm các nghiên cứu để chứng minh việc sử dụng bổ sung vitamin D trong kiểm soát và phòng ngừa đợt cấp của hen.
Vaccine
Tiêm vaccine cúm hàng năm được khuyến nghị cho bệnh nhân hen phế quản từ trung bình đến nặng. Trẻ em, người lớn và người cao tuổi mắc bệnh hen phế quản nên tuân theo lịch tiêm chủng địa phương cho các loại vaccine phế cầu khuẩn, ho gà và virus hợp bào hô hấp.
Béo phì
Chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng cao có liên quan đến hen phế quản, nhưng lý do đằng sau vẫn chưa được biết rõ. Giảm cân cải thiện chức năng phổi, triệu chứng, tần suất bệnh và tình trạng sức khỏe của những người mắc bệnh hen phế quản bị béo phì.
Hoạt động thể chất
Tập thể dục nhẹ nhàng và phù hợp với thể trạng nên được khuyến khích, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh kèm theo do vấn đề cân nặng. Khởi động đủ trước khi tập luyện có thể tăng khả năng chịu đựng khi tập thể dục. Trẻ em ít vận động có thể dẫn đến chuyển hóa kém và béo phì. Bệnh nhân bị hen phế quản do tập thể dục nên được tư vấn phù hợp. Có thể kê đơn thuốc giảm triệu chứng trước khi tập thể dục. Tập phục hồi chức năng phổi có thể được xem xét cho bệnh nhân có khả năng chịu đựng hạn chế đối với tập thể dục và/hoặc khó thở do hạn chế luồng khí kéo dài.
Khác
Biểu hiện cảm xúc cực đoan và các cơn hoảng loạn có thể gây ra tình trạng thở nhanh và giảm CO2 trong máu, dẫn đến hẹp đường thở. Tiền sử đặt ống nội khí quản hoặc nằm trong ICU do hen phế quản làm tăng nguy cơ đợt cấp. Viêm mũi, viêm xoang, polyp mũi và trào ngược dạ dày thực quản cũng có thể làm kích phát hen phế quản.