Bệnh võng mạc đái tháo đường Xử trí

Mức độ khẩn cấp của tiêu chí chuyển đến chuyên khoa

Trong vòng 4 tuần nên chuyển đến chuyên khoa nếu có:

• Giảm thị lực không giải thích được
• Xuất tiết cứng trong vòng 1 đường kính đĩa thị tính từ hố trung tâm
• DME
• Bệnh võng mạc đái tháo đường tiền tăng sinh hoặc không tăng sinh mức độ trung bình

Trong vòng 1 tuần nên chuyển đến chuyên khoa nếu có các dấu hiệu sau:

• Tân mạch
• Xuất huyết trước võng mạc
• Xuất huyết dịch kính
• Tân mạch mống mắt

Chuyển tuyến cấp cứu trong ngày khi phát hiện các dấu hiệu sau:

• Mất thị lực đột ngột, nặng hoặc
• Các dấu hiệu gợi ý bong võng mạc

Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường nên được cá thể hóa. Lựa chọn điều trị và khoảng thời gian theo dõi cho bệnh võng mạc đái tháo đường dựa trên loại và mức độ nặng của bệnh võng mạc đái tháo đường và sự hiện diện cũng như loại DME. Mục tiêu điều trị bao gồm cải thiện hoặc ổn định chức năng thị giác, bảo tồn thị lực, giảm tốc độ tiến triển bệnh và tần suất bệnh võng mạc, xuất huyết dịch kính và phù hoàng điểm, cải thiện hoặc ổn định chất lượng cuộc sống liên quan đến thị giác, và đạt kiểm soát tối ưu đường huyết, huyết áp, cùng các yếu tố nguy cơ chuyển hóa khác.

Tiêm nội nhãn thuốc kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (anti-VEGF)

Ví dụ: aflibercept, bevacizumab, ranibizumab

Các nghiên cứu cho thấy thuốc kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu ức chế sự tăng tính thấm của mạch máu võng mạc, vốn được điều hòa một phần bởi protein kinase C (PKC). Điều này làm giảm tiến triển bệnh và bảo tồn chức năng thị giác ở bệnh nhân DME. Đây là lựa chọn điều trị ban đầu ưu tiên cho bệnh nhân DME có liên quan đến trung tâm hoàng điểm mà không có bằng chứng co kéo dịch kính-hoàng điểm. Phân tích gộp cho thấy aflibercept và ranibizumab có hiệu quả hơn đối với DME so với laser quang đông theo quy ước. Liệu pháp kháng VEGF cũng có thể được cân nhắc cho bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh ở bệnh nhân có xuất huyết dịch kính hoặc đục thủy tinh thể, là những tình trạng ngăn cản việc thực hiện quang đông toàn bộ võng mạc (PRP). Nên cân nhắc phối hợp liệu pháp kháng VEGF và PRP cho bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh đồng thời có DME liên quan đến trung tâm. Bắt đầu với liều bão hòa của thuốc kháng VEGF, tiếp theo là điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh cho thấy kiểm soát tốt hơn tình trạng tăng sinh và cải thiện thị lực so với chỉ PRP đơn thuần. Ngoài ra, liệu pháp kháng VEGF ngăn ngừa nguy cơ các biến chứng đi kèm với PRP. Một phân tích gộp cho thấy liệu pháp kháng VEGF trước khi cắt dịch kính có thể rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm số lượng biến cố rách võng mạc và lượng chảy máu trong mổ. Việc sử dụng bevacizumab trước hoặc trong khi mổ đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ xuất huyết dịch kính sau mổ.



Aflibercept

Aflibercept là một protein dung hợp tái tổ hợp, gắn với VEGF-A và VEGF-B, từ đó ngăn hoạt hóa các thụ thể VEGF 1 và 2. Thuốc đã được chứng minh là mang lại kết quả điều trị tốt nhất trong 1 năm ở bệnh nhân DME liên quan đến trung tâm, có thị lực ≥20/50. Nghiên cứu DA VINCI (DME and VEGF Trap-Eye: Investigation of Clinical Impact) cho thấy kết quả điều trị tốt hơn ở bệnh nhân DME liên quan đến trung tâm dùng aflibercept so với nhóm điều trị laser. Một nghiên cứu cho thấy aflibercept có thể mang lại kết quả thị lực vượt trội so với PRP ở bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh không có DME liên quan đến trung tâm.

Bevacizumab và ramibizumab

Bevacizumab và ranibizumab là các kháng thể người hóa tái tổ hợp. Các nghiên cứu cho thấy các thuốc này làm giảm độ dày hoàng điểm trên chụp cắt lớp quang học (OCT), giảm hoạt tính và mức độ nặng của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, và cải thiện thị lực (1-2 dòng trên bảng thị lực Snellen). Ở bệnh nhân DME liên quan đến trung tâm có thị lực ≤20/40, chúng cho thấy kết quả điều trị tương tự aflibercept sau 2 năm.

Bevacizumab được sử dụng ngoài chỉ định (off-label) trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường. Nghiên cứu BOLT (Bevacizumab or Laser Treatment) trong quản lý DME cho thấy kết quả tốt hơn ở bệnh nhân DME liên quan đến trung tâm dùng bevacizumab so với nhóm điều trị laser hoàng điểm. Thuốc cũng được sử dụng như điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật cắt dịch kính để giảm thiểu biến chứng sau mổ như tái phát xuất huyết.

Ranibizumab hiện đang được sử dụng để điều trị DME. Thuốc đã được chứng minh là hiệu quả hơn bevacizumab trong giảm độ dày võng mạc. Nghiên cứu READ-2 (Ranibizumab for Edema of the Macula in Diabetes-2) cho thấy kết quả điều trị tốt hơn ở bệnh nhân dùng ranibizumab, có hoặc không phối hợp laser, so với chỉ dùng laser. Thử nghiệm RIDE và RISE cho thấy ranibizumab cải thiện mức độ nặng của tất cả các thể bệnh võng mạc đái tháo đường, với lợi ích lớn nhất ở bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh mức độ vừa đến nặng.

Tiêm corticosteroid nội nhãn

Cấy dexamethasone nội nhãn

Cấy dexamethasone nội nhãn là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân trưởng thành mắc DME. Một nghiên cứu cho thấy có thể cải thiện thị lực ở bệnh nhân DME liên quan đến trung tâm chưa điều trị trước đó. Ngoài ra, các nghiên cứu cho thấy cấy dexamethasone nội nhãn giúp cải thiện thị lực và giảm rò rỉ mạch ở bệnh nhân DME đã được cắt dịch kính.

Cấy fluocinolone nội nhãn

Các nghiên cứu cho thấy cấy fluocinolone nội nhãn làm giảm tân mạch và viêm võng mạc và có thể phục hồi tính toàn vẹn của hàng rào máu-võng mạc bằng cách tăng biểu hiện protein liên kết chặt. Đây có thể được sử dụng như lựa chọn điều trị hàng thứ hai cho bệnh nhân DME. Tuy nhiên, thuốc có thể gây tăng IOP, hình thành đục thủy tinh thể, và viêm nội nhãn.

Triamcinolone acetonide nội nhãn (IVTA)

Các nghiên cứu cho thấy IVTA ức chế sự phá vỡ hàng rào máu-võng mạc do VEGF gây ra. Mặc dù các nghiên cứu cho thấy IVTA giúp giảm phần nào phù hoàng điểm, hiệu quả dài hạn (2 năm) không tốt bằng laser quang đông khu trú. Thuốc cũng được dùng để hỗ trợ quan sát trong khi cắt dịch kính. Có thể cân nhắc ở bệnh nhân DME liên quan đến trung tâm còn dày võng mạc dai dẳng sau 24 tuần điều trị kháng VEGF. Cũng có thể cân nhắc ở bệnh nhân DME kháng trị. Hiện IVTA đang được nghiên cứu sử dụng cho DME vẫn còn sau khi điều trị laser khu trú hoặc laser dạng lưới, trong các trường hợp lắng đọng nhiều xuất tiết cứng ở hoàng điểm, và như liệu pháp bổ trợ cho PRP trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm tăng IOP và đục thủy tinh thể.

Giáo dục bệnh nhân

Cần giáo dục bệnh nhân cách nhận biết các triệu chứng thị giác (ví dụ: thay đổi thị lực, ruồi bay, hình ảnh méo mó, đỏ mắt hoặc đau) có thể là biểu hiện của bệnh tiến triển; khuyên bệnh nhân liên hệ bác sĩ nhãn khoa ngay khi xuất hiện các triệu chứng này.

Khuyên bệnh nhân DM nên:

• Kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt vì nguy cơ phát triển bệnh võng mạc đái tháo đường trong 10 năm cao hơn ở những người có đường huyết đói 10 mg/dL và HbA1c >7%
• Tuân thủ thuốc hạ huyết áp để duy trì huyết áp tâm thu <130 mmHg
• Kiểm soát lipid huyết thanh bằng chế độ ăn phù hợp và kê đơn thuốc điều trị rối loạn lipid máu
• Khám mắt định kỳ
• Tập thể dục thường xuyên
• Tránh uống rượu và hút thuốc

Laser quang đông

Laser quang đông là kỹ thuật tiêu chuẩn để điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường nhằm giảm nguy cơ mất thị lực. Có thể sử dụng tiêm cạnh nhãn cầu sau hoặc cạnh nhãn cầu phối hợp với các kỹ thuật laser quang đông.



Laser quang đông khu trú hoặc dạng lưới

Quang đông laser khu trú hoặc dạng lưới tạo các vết bỏng kích thước nhỏ lên các vi phình mạch rò rỉ tại hoàng điểm nhằm giảm thoát huyết tương gây phù trong võng mạc. Phương pháp này làm giảm nguy cơ mất thị lực mức độ trung bình ở bệnh nhân phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng và tăng khả năng thoái lui một phần đến hoàn toàn DME so với không can thiệp trong 1–3 năm. Thủ thuật không đau và thực hiện <10 phút dưới gây tê tại chỗ. Chỉ định cho bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đường và CSME; ưu tiên thực hiện trước PRP ở bệnh nhân DME, bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng, và bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh không có nguy cơ cao. Có thể cân nhắc như liệu pháp ban đầu ở bệnh nhân DME kém tuân thủ hoặc như điều trị bổ trợ cho những bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng không hoàn toàn với điều trị kháng VEGF. Đây là lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân DME không liên quan đến trung tâm. Cũng có thể cân nhắc trong các trường hợp DME liên quan đến trung tâm còn dày võng mạc dai dẳng sau 24 tuần điều trị kháng VEGF. Biến chứng của laser quang đông khu trú hoặc dạng lưới bao gồm sẹo laser có xu hướng tăng theo thời gian, ám điểm cận trung tâm, quang đông nhầm vào hố trung tâm, tân mạch màng mạch, và xơ hóa dưới hố trung tâm.

Laser quang đông toàn võng mạc hoặc rải rác

Laser quang đông toàn võng mạc hoặc tán xạ áp dụng hàng trăm điểm đốt laser lên võng mạc ngoại vi nhằm giảm diện tích vùng võng mạc thiếu máu, vốn kích thích tân sinh mạch. Đây là điều trị hàng đầu cho bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh và được khuyến cáo cho bệnh nhân DM type 2 có bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng hoặc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh không có nguy cơ cao, trước khi tiến triển thành bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh có nguy cơ cao. Biện pháp này làm giảm nguy cơ mất thị lực nặng ở bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng và tăng sinh. Quang đông toàn võng mạc (PRP) cũng có thể được thực hiện ở bệnh nhân CSME; điều trị kháng VEGF và/hoặc quang đông khu trú trước hoặc đồng thời với PRP phải được thực hiện khi có bằng chứng gợi ý phù hoàng điểm nặng hơn và tăng tỷ lệ giảm thị lực mức độ trung bình nếu chỉ dùng PRP. Chỉ định PRP bao gồm bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh có nguy cơ cao, tân sinh mạch mống mắt kèm hoặc không kèm tăng nhãn áp tân mạch, tân sinh mạch mức độ trung bình đến nặng không liên quan đến đĩa thị, thiếu máu võng mạc lan rộng và không tưới máu mao mạch, bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh trong thai kỳ, và bệnh võng mạc tiền tăng sinh ở mắt thứ hai khi mắt còn lại có bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng. Cũng có thể cân nhắc ở bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng hoặc tăng sinh không có nguy cơ cao nhưng có nguy cơ cao tiến triển thành tăng sinh nguy cơ cao hoặc có tuân thủ theo dõi kém.

PRP bổ sung hoặc điều trị kháng VEGF có thể được thực hiện trong các tình huống sau: Tân sinh mạch không thoái lui, tăng tân sinh mạch mống mắt hoặc võng mạc, xuất huyết dịch kính mới xuất hiện, và xuất hiện vùng tân sinh mạch mới.

Biến chứng của laser quang đông toàn võng mạc hoặc rải rác bao gồm:

• Đau trong khi điều trị
• Tăng IOP thoáng qua
• Trầy xước giác mạc
• Giãn đồng tử do tổn thương thần kinh ở thể mạch
• Phù hoàng điểm
• Giảm thị lực và/hoặc thu hẹp thị trường
• Mất khả năng thích nghi với bóng tối
• Giảm hoặc suy giảm điều tiết
• Tràn dịch màng mạch hoặc xuất huyết màng mạch
• Bong võng mạc xuất tiết
• Tân sinh mạch dưới võng mạc
• Tắc mạch
• Đục thủy tinh thể
• Xuất huyết dịch kính do thoái lui mô tân mạch

Có thể giảm biến chứng bằng cách rút ngắn thời gian xung laser từ hàng chục microgiây xuống hàng trăm nanogiây.

Cắt dịch kính

Cắt dịch kính là một thủ thuật phẫu thuật loại bỏ dịch kính, máu và mô sợi mạch khỏi mắt. Thủ thuật này đã được chứng minh có thể giúp phục hồi thị lực hữu ích trong các trường hợp xuất huyết dịch kính không tự hấp thu và bong võng mạc do co kéo vùng hoàng điểm. Đây là một lựa chọn điều trị cho bệnh võng mạc đái tháo đường tiến triển. Thủ thuật đã cho thấy cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến thị giác ở bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Đây cũng là lựa chọn điều trị cho bệnh võng mạc đái tháo đường tồn lưu dù đã điều trị nội khoa tối ưu với kháng VEGF hoặc PRP, hoặc ở bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đường không thể kiểm soát chỉ bằng điều trị nôi khoa.


Chỉ định cắt dịch kính bao gồm:

• Xuất huyết dịch kính nặng, không trong, sau 1-≥3 tháng
• Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng hoặc DME mạn tính hoặc lan tỏa, không đáp ứng với PRP mạnh và rộng
• Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh và đục dịch kính gây cản trở thị lực hoặc điều trị
• Bong võng mạc do co kéo mới ảnh hưởng hoàng điểm
• Kết hợp bong do co kéo và bong võng mạc do rách
• Tăng sinh sợi mạch tiến triển
• Xuất huyết tiền hoàng điểm dạng dưới màng hyaloid dày đặc
• Tân sinh mạch mống mắt và xuất huyết dịch kính với đục cản trở thực hiện laser thích hợp

Cắt dịch kính cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân DME có liên quan đến trung tâm kèm co kéo dịch kính-võng mạc và còn dày võng mạc dai dẳng sau 24 tuần điều trị kháng VEGF, cũng như cho bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh chưa điều trị có đục dịch kính và đang có tăng sinh tân mạch hoặc sợi mạch. Cắt dịch kính theo đường pars plana có thể cải thiện thị lực ở những bệnh nhân chọn lọc có CSME lan tỏa không đáp ứng với laser quang đông hoàng điểm trước đó và/hoặc điều trị kháng VEGF. Biến chứng tiềm ẩn của cắt dịch kính bao gồm tái phát xuất huyết dịch kính, viêm nội nhãn, tăng nhãn áp, rách hoặc bong võng mạc, tân sinh mạch mống mắt, và đục thủy tinh thể sớm.