Content:
Đánh giá
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Đánh giá
Nếu bệnh nhân được phát hiện có huyết áp cao mạn tính, thì nên được đánh giá thêm để xác định nguyên nhân thứ phát, tổn thương cơ quan đích, các yếu tố nguy cơ CVD hoặc các rối loạn đi kèm sẽ ảnh hưởng đến tiên lượng. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến cố tim mạch gồm những người đã xác định có CVD, HMOD, đái tháo đường, tăng cholesterol máu có tính gia đình hoặc suy thận mạn trung bình hoặc nặng.
Sau đây là các nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp có thể xác định được:
Tất cả bệnh nhân nên được phân loại không chỉ theo giai đoạn tăng huyết áp mà còn về tất cả nguy cơ tim mạch từ tình trạng đồng mắc của các yếu tố nguy cơ khác nhau, tổn thương cơ quan và các bệnh liên quan. Quyết định về điều trị tăng huyết áp và theo dõi sau đó nên dựa trên mức huyết áp cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và tổn thương cơ quan đích.
Huyết áp tâm thu có khả năng tiên lượng tốt hơn huyết áp tâm trương ở những bệnh nhân trên 50 tuổi. Mặc dù ở bệnh nhân trẻ tuổi không có bệnh đồng mắc, huyết áp tâm trương là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng hơn. Huyết áp mạch cũng là yếu tố dự báo tốt các biến cố tim mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân cao tuổi.
Để ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD)-10 năm, có thể sử dụng hệ thống ước tính nguy cơ Pooled Cohort Equations của ACC/AHA (http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/) hoặc SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation). ASCVD được định nghĩa là biến cố đầu tiên xảy ra tử vong do bệnh mạch vành tim, đột quỵ tử vong hoặc không tử vong, hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong. Bệnh nhân tăng huyết áp không có nguy cơ cao hoặc rất cao do đã xác định bị CVD, CKD hoặc đái tháo đường kéo dài hoặc có biến chứng, HMOD nghiêm trọng, tăng cholesterol máu có tính gia đình hoặc một yếu tố nguy cơ đơn lẻ tăng cao đáng kể được khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch bằng hệ thống SCORE2 và SCORE2-OP. Bệnh nhân có huyết áp cao và nguy cơ CVD theo SCRORE2 hoặc SCORE2-OP ≥10 được xem là có nguy cơ cao bị CVD. Xem xét dùng SCORE2-Đái tháo đường để ước tính nguy cơ CVD ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có huyết áp cao, đặc biệt nếu <60 tuổi.
Các yếu tố điều chỉnh nguy cơ CVD để nâng mức nguy cơ cho bệnh nhân có huyết áp cao và nguy cơ CVD-10 năm từ 5-<10% gồm:
HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương; CKD: Bệnh thận mạn tính; CVD: Bệnh tim mạch; TOD: Tổn thương cơ quan đích
Tham khảo: 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
Sau đây là các nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp có thể xác định được:
- Bệnh thận mạn tính
- Sử dụng steroid kéo dài và hội chứng Cushing
- Hẹp eo động mạch chủ
- Béo phì
- Viêm động mạch Takayasu
- U tế bào ưa crôm
- Cường aldosterone nguyên phát
- Bệnh mạch máu thận
- Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn
- Rối loạn tuyến giáp và tuyến cận giáp
- Tăng sản thượng thận bẩm sinh
- Do rượu hoặc thuốc: Thuốc theo toa, thuốc không kê đơn, thực phẩm chức năng thảo dược, sử dụng ma túy bất hợp pháp, v.v.
- Tuổi cao
- Nam giới
- Hút thuốc
- Chế độ ăn uống không lành mạnh hoặc ít vận động
- Trình độ học vấn hoặc tình trạng kinh tế xã hội thấp
- Đái tháo đường
- Thừa cân hoặc béo phì
- Rối loạn lipid máu
- Tăng uric máu
- Hội chứng chuyển hóa
- Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn
- Bệnh thận mạn tính
- Căng thẳng (stress) tâm lý xã hội
- Tiền sử gia đình mắc CVD sớm (<55 tuổi đối với người thân là nam hoặc <65 tuổi đối với người thân là nữ)
- Béo phì bụng (vòng eo [Châu Á]: Nam ≥90 cm; nữ ≥80 cm)
- Mãn kinh sớm
- Tim: Phì đại thất trái, đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim trước đó, tái thông mạch vành trước đó, suy tim
- Não: Đột quỵ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA), chứng mất trí nhớ
- Thận: Bệnh thận mạn tính
- Mạch máu: Bệnh động mạch ngoại biên
- Mắt: Bệnh võng mạc
Tất cả bệnh nhân nên được phân loại không chỉ theo giai đoạn tăng huyết áp mà còn về tất cả nguy cơ tim mạch từ tình trạng đồng mắc của các yếu tố nguy cơ khác nhau, tổn thương cơ quan và các bệnh liên quan. Quyết định về điều trị tăng huyết áp và theo dõi sau đó nên dựa trên mức huyết áp cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và tổn thương cơ quan đích.
Huyết áp tâm thu có khả năng tiên lượng tốt hơn huyết áp tâm trương ở những bệnh nhân trên 50 tuổi. Mặc dù ở bệnh nhân trẻ tuổi không có bệnh đồng mắc, huyết áp tâm trương là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng hơn. Huyết áp mạch cũng là yếu tố dự báo tốt các biến cố tim mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân cao tuổi.
Để ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD)-10 năm, có thể sử dụng hệ thống ước tính nguy cơ Pooled Cohort Equations của ACC/AHA (http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/) hoặc SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation). ASCVD được định nghĩa là biến cố đầu tiên xảy ra tử vong do bệnh mạch vành tim, đột quỵ tử vong hoặc không tử vong, hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong. Bệnh nhân tăng huyết áp không có nguy cơ cao hoặc rất cao do đã xác định bị CVD, CKD hoặc đái tháo đường kéo dài hoặc có biến chứng, HMOD nghiêm trọng, tăng cholesterol máu có tính gia đình hoặc một yếu tố nguy cơ đơn lẻ tăng cao đáng kể được khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch bằng hệ thống SCORE2 và SCORE2-OP. Bệnh nhân có huyết áp cao và nguy cơ CVD theo SCRORE2 hoặc SCORE2-OP ≥10 được xem là có nguy cơ cao bị CVD. Xem xét dùng SCORE2-Đái tháo đường để ước tính nguy cơ CVD ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có huyết áp cao, đặc biệt nếu <60 tuổi.
Các yếu tố điều chỉnh nguy cơ CVD để nâng mức nguy cơ cho bệnh nhân có huyết áp cao và nguy cơ CVD-10 năm từ 5-<10% gồm:
- Yếu tố điều chỉnh nguy cơ liên quan đến giới tính: Đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, sinh non, ≥1 thai chết lưu, sẩy thai nhiều lần
- Yếu tố điều chỉnh nguy cơ chung: Dân tộc có nguy cơ cao (Nam Á), tiền sử gia đình có ASCVD khởi phát sớm, tình trạng kinh tế xã hội kém, bệnh viêm tự miễn, HIV, bệnh tâm thần nặng
- Điểm số vôi hóa động mạch vành (CAC)
- Dấu ấn sinh học tim: troponin tim có độ nhạy cao hoặc peptide natri lợi niệu N-terminal pro-brain (NT-proBNP)
- Siêu âm động mạch cảnh hoặc đùi để phát hiện mảng xơ vữa
- Vận tốc sóng xung để đo độ cứng động mạch
|
Phân tầng nguy cơ để xác định tiên lượng |
|||||
|
Huyết áp (mmHg) |
Giai đoạn tăng huyết áp |
||||
|
Giai đoạn 1 |
Giai đoạn 2 |
Giai đoạn 3 |
|||
|
Không có yếu tố nguy cơ khác |
1-2 yếu tố nguy cơ |
≥3 yếu tố nguy cơ |
TOD, CKD giai đoạn 3, hoặc đái tháo đường không có TOD |
CVD đã xác định, CKD ≥ giai đoạn 4 hoặc đái tháo đường có TOD |
|
|
HATT 130-139 hoặc HATTr 85-89 |
Nguy cơ thấp |
Nguy cơ thấp |
Nguy cơ thấp đến trung bình |
Nguy cơ trung bình đến cao |
Nguy cơ rất cao |
|
HATT 140-159 hoặc HATTr 90-99 |
Nguy cơ thấp |
Nguy cơ trung bình |
Nguy cơ trung bình đến cao |
Nguy cơ cao |
Nguy cơ rất cao |
|
HATT 160-179 hoặc HATTr 100-109 |
Nguy cơ trung bình |
Nguy cơ trung bình đến cao |
Nguy cơ cao |
Nguy cơ cao |
Nguy cơ rất cao |
|
HATT ≥180 hoặc HATTr ≥110 |
Nguy cơ cao |
Nguy cơ cao |
Nguy cơ cao |
Nguy cơ rất cao |
Nguy cơ rất cao |
HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương; CKD: Bệnh thận mạn tính; CVD: Bệnh tim mạch; TOD: Tổn thương cơ quan đích
Tham khảo: 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu điều trị để kiểm soát tăng huyết áp bao gồm lựa chọn một trị liệu dựa theo bằng chứng để giảm thiểu nguy cơ lâu dài mắc bệnh tim mạch và tử vong do tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân và cải thiện chất lượng cuộc sống; xác định ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị và huyết áp mục tiêu cần đạt được và duy trì mục tiêu huyết áp dựa trên độ tuổi, phân tầng nguy cơ và sự hiện diện hoặc không của bệnh đồng mắc (ví dụ như đái tháo đường và CKD); sớm đạt được mục tiêu huyết áp và duy trì huyết áp trong phạm vi thời gian đạt mục tiêu cao để đảm bảo lợi ích và an toàn của điều trị; và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Ngoài ra, để ngăn ngừa các biến chứng thông qua việc xác định và quản lý tất cả các yếu tố nguy cơ khác đối với bệnh tim mạch đã xác định và có thể hồi phục như bệnh đái tháo đường hoặc không dung nạp glucose, rối loạn lipid, béo phì và hút thuốc. Điều quan trọng nữa là phải quản lý và kiểm soát các bệnh đồng mắc như đái tháo đường, bệnh tim mạch đã xác định hoặc bệnh thận theo các khuyến cáo hiện hành. Một mục tiêu khác là ngăn ngừa sự tiến triển hoặc tái phát của bệnh tim mạch ở những bệnh nhân tăng huyết áp và đã xác định có bệnh tim mạch.
Huyết áp mục tiêu1
Nếu dung nạp tốt với liệu pháp, khuyến cáo huyết áp tâm thu mục tiêu khi điều trị là 120-129 mmHg để giảm nguy cơ CVD. Nếu không thể đạt được huyết áp tâm thu mục tiêu là 120-129 mmHg và dung nạp kém với liệu pháp, khuyến cáo đặt ra huyết áp tâm thu mục tiêu thấp nhất có thể đạt được một cách hợp lý (tốt nhất là <140 mmHg).
Có thể cân nhắc huyết áp tâm trương mục tiêu là 70-79 mmHg để giảm nguy cơ CVD nếu huyết áp tâm thu đã bằng hoặc thấp hơn mục tiêu nhưng huyết áp tâm trương vẫn ≥80 mmHg.
Huyết áp mục tiêu ít khắt khe hơn (<140/90 mmHg) được cân nhắc cho những bệnh nhân sau:
Điều trị được bắt đầu cho bệnh nhân từ 18-79 tuổi có huyết áp ≥140/90 mmHg. Quyết định khởi trị dựa trên mức huyết áp chưa điều trị và tình trạng tổn thương cơ quan đích hoặc các rối loạn đồng mắc (như CVD đã xác nhận, HMOD, đái tháo đường, tăng cholesterol máu có tính gia đình hoặc suy thận mạn trung bình hoặc nặng). Khuyến cáo lựa chọn điều trị dựa trên nguy cơ để điều trị tăng huyết áp. Phân tầng nguy cơ CVD có thể được thực hiện ngay hoặc sau khi khởi trị nhưng chỉ khi có thể thực hiện và không làm trì hoãn việc điều trị.
Phòng ngừa nguyên phát được khuyến cáo cho bệnh nhân không có tiền sử CVD trước đó nhưng có nguy cơ ASCVD ước tính trong 10 năm ≥10% và huyết áp tâm thu ≥130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥80 mmHg, và ở bệnh nhân không có tiền sử CVD nhưng có nguy cơ ASCVD ước tính trong 10 năm <10% và huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg. Phòng ngừa thứ phát việc tái phát các biến cố CVD được khuyến cáo ở bệnh nhân hiện có bệnh tim mạch lâm sàng và huyết áp tâm thu ≥130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥80 mmHg.
Thực hiện thay đổi lối sống trong suốt quá trình điều trị. Có thể cân nhắc một khoảng thời gian xác định về thay đổi lối sống ở những bệnh nhân không dung nạp thuốc hoặc có huyết áp cao và nguy cơ ASCVD ước tính trong 10 năm <10%. Điều trị bằng thuốc được bắt đầu ở bệnh nhân có huyết áp cao và nguy cơ ASCVD trong 10 năm ≥10% (hoặc nguy cơ ASCVD trong 10 năm là 5-<10% cộng thêm yếu tố điều chỉnh nguy cơ hoặc công cụ đánh giá nguy cơ có kết quả bất thường, hoặc tình trạng có nguy cơ cao) nếu sau 3 tháng thay đổi lối sống mà huyết áp vẫn ≥130/80 mmHg. Bắt đầu dùng thuốc cùng với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu tăng >20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng >10 mmHg so với huyết áp mục tiêu, những bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích khi sàng lọc và ở những bệnh nhân khỏe mạnh từ 65-80 tuổi có huyết áp tâm thu từ 140-159 mmHg nếu dung nạp tốt với điều trị. Ở những bệnh nhân có huyết áp ≥140/90 mmHg bất kể nguy cơ CVD, có thể bắt đầu dùng thuốc kèm thay đổi lối sống để giảm nguy cơ CVD.
Nếu huyết áp bình thường-cao, hãy cân nhắc khởi trị bằng thuốc ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao mắc CVD, đặc biệt là bệnh động mạch vành. Liệu pháp điều trị huyết áp cao và tăng huyết áp cho bệnh nhân <85 tuổi và không suy yếu mức độ trung bình cũng giống với liệu pháp dành cho bệnh nhân trẻ tuổi hơn với điều kiện liệu pháp được dung nạp tốt. Nên thận trọng khi cân nhắc điều trị cho bệnh nhân có huyết áp cao và ≥85 tuổi, suy yếu mức độ trung bình đến nặng hoặc bị hạ huyết áp tư thế. Bắt đầu điều trị bằng thuốc ngay lập tức ở tất cả những bệnh nhân cần kiểm soát huyết áp nhanh hơn.
1Khuyến cáo có thể khác nhau giữa các quốc gia. Vui lòng tham khảo hướng dẫn có sẵn từ các cơ quan y tế địa phương
Phác đồ điều trị
Đánh giá huyết áp và điều chỉnh phác đồ điều trị liên tục cho đến khi đạt được huyết áp mục tiêu. Có thể cân nhắc các chiến lược khởi trị khác nhau dựa trên hoàn cảnh cá nhân và lựa chọn của bác sĩ và bệnh nhân.
Mặc dù hầu hết bệnh nhân sẽ cần >1 loại thuốc để kiểm soát huyết áp, nhưng hợp lý là nên bắt đầu bằng một thuốc điều trị tăng huyết áp (đơn trị liệu) cho những bệnh nhân nguy cơ thấp có huyết áp ban đầu thấp, gần với mục tiêu khuyến cáo, những bệnh nhân nguy cơ cao có huyết áp bình thường cao, những bệnh nhân yếu hoặc lớn tuổi cần giảm huyết áp nhẹ nhàng, hoặc những bệnh nhân có tiền sử hoặc có nguy cơ hạ huyết áp hoặc tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc. Có thể thực hiện chỉnh liều và bổ sung tuần tự các thuốc khác để đạt được huyết áp mục tiêu.
Hai thuốc điều trị đầu tay từ các nhóm thuốc khác nhau, có thể dùng riêng hoặc dạng phối hợp liều cố định (liệu pháp kết hợp) được khuyến cáo cho những bệnh nhân có huyết áp trung bình >20/10 mmHg so với mục tiêu. Trong quần thể dân số chung bệnh nhân tăng huyết áp, liệu pháp phối hợp ở liều thấp có hiệu quả hơn liệu pháp đơn trị ở liều tối đa. Nếu không thể đạt được huyết áp mục tiêu khi dùng 2 loại thuốc, có thể tăng cường điều trị lên liệu pháp phối hợp 3 loại thuốc (tốt nhất là dạng viên phối hợp).
Liều thuốc khởi trị phải bằng ít nhất một nửa liều tối đa để chỉ cần điều chỉnh liều một lần sau đó. Nhìn chung, phác đồ hiệu quả dự kiến sẽ đạt được trong vòng 6-8 tuần, bất kể sử dụng 1, 2 hay 3 loại thuốc. Cân nhắc giảm liều điều trị nếu huyết áp của bệnh nhân vẫn được kiểm soát sau 1-2 năm điều trị và không có triệu chứng liên quan đến tăng huyết áp hoặc tổn thương cơ quan đích.
Trước khi bắt đầu hoặc hoặc tăng cường điều trị hạ huyết áp, nên kiểm tra tình trạng hạ huyết áp tư thế của bệnh nhân (huyết áp tâm thu giảm ≥20 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương giảm ≥10 mmHg vào thời điểm 1 và/hoặc 3 phút sau khi đứng lên từ tư thế nằm hoặc ngồi kéo dài 5 phút). Ở bệnh nhân bị hạ huyết áp tư thế, khuyến cáo chuyển sang thuốc hạ huyết áp thay thế và không tăng cường điều trị. Nên duy trì điều trị suốt đời, ngay cả khi trên 85 tuổi, nếu dung nạp tốt.
Có thể cần chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tăng huyết áp khi không thể đạt được huyết áp mục tiêu mặc dù đã áp dụng các chiến lược nêu trên hoặc khi bệnh nhân có tình trạng phức tạp cần tư vấn thêm.
Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp
Việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp chịu ảnh hưởng bởi độ tuổi, dân tộc hoặc chủng tộc của bệnh nhân, tiền sử dùng thuốc điều trị tăng huyết áp (vì điều quan trọng là phải theo dõi các phản ứng bất lợi để tránh việc không tuân thủ điều trị), tình trạng bệnh lý khác (ví dụ bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh thận, thai kỳ), khả năng tương tác thuốc với các thuốc điều trị các bệnh lý khác, sự lựa chọn của bệnh nhân, chi phí thuốc hoặc khả năng chi trả (mặc dù điều này không nên là ưu tiên hơn so với hiệu quả và khả năng dung nạp) và tính sẵn có của thuốc. Nên đưa thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) vào các thuốc điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân có bệnh thận mạn để cải thiện kết cục về thận.
Thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine tác dụng kéo dài hoặc thuốc ức chế hệ renin-angiotensin tác dụng kéo dài được cân nhắc cho bệnh nhân ≥85 tuổi và/hoặc bị suy yếu mức độ trung bình đến nặng (ở bất kỳ độ tuổi nào), tiếp theo là phối hợp với thuốc lợi tiểu liều thấp nếu cần và nếu dung nạp, nhưng tốt nhất là không dùng thuốc chẹn beta (trừ khi có chỉ định thuyết phục) hoặc thuốc chẹn alpha. Nên đưa thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu giống thiazide vào các thuốc điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân da màu.
Ưu tiên dùng thuốc hoặc chế phẩm tác dụng kéo dài có hiệu quả trong 24 giờ có thể dùng một lần mỗi ngày. Điều này giúp cải thiện khả năng tuân thủ và giảm thiểu sự biến thiên huyết áp. Ngoài ra, có thể dùng thuốc một lần mỗi ngày vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày (sáng hoặc tối). Khi cần dùng >1 loại thuốc, việc sử dụng sản phẩm phối hợp (viên phối hợp ≥2 loại thuốc phù hợp) có thể đơn giản hóa phác đồ điều trị và cải thiện khả năng tuân thủ của bệnh nhân. Một phương pháp điều trị mới để cải thiện khả năng kiểm soát huyết áp là sử dụng viên phối hợp 4 thuốc chứa một phần tư liều của 4 loại thuốc.
Hypertension_Management
Nhiễm COVID-19 và tăng huyết áp
Bằng chứng cho thấy nguy cơ mắc COVID-19 nghiêm trọng tăng lên khi có tăng huyết áp. Do đó, điều quan trọng là phải khuyên bệnh nhân tăng huyết áp tiếp tục theo dõi huyết áp tại nhà và nếu cần, có thể sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa (ví dụ như tư vấn qua điện thoại hoặc màn hình) để tiếp cận các đơn vị chăm sóc sức khỏe trong đại dịch COVID-19.
Liệu pháp điều trị tăng huyết áp phải tuân theo các khuyến cáo của hướng dẫn hiện hành. Nguy cơ nhiễm COVID-19 hoặc nguy cơ phát triển các biến chứng nghiêm trọng của COVID-19 không tăng lên khi điều trị trước đó hoặc hiện tại bằng thuốc ACEI hoặc ARB, do đó nên tiếp tục điều trị theo chỉ định. Có thể ngừng điều trị tạm thời ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp hoặc tổn thương thận cấp do nhiễm COVID-19 nặng. Thuốc điều trị tăng huyết áp đường tiêm truyền là cần thiết cho những bệnh nhân đã được điều trị tăng huyết áp trước đó nhưng bị tăng huyết áp nặng dai dẳng cần thở máy xâm lấn.
Điều cần thiết là phải theo dõi loạn nhịp tim ở những bệnh nhân tăng huyết áp mắc bệnh tim và theo dõi hạ kali máu ở những bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 nặng.
Huyết áp mục tiêu1
Nếu dung nạp tốt với liệu pháp, khuyến cáo huyết áp tâm thu mục tiêu khi điều trị là 120-129 mmHg để giảm nguy cơ CVD. Nếu không thể đạt được huyết áp tâm thu mục tiêu là 120-129 mmHg và dung nạp kém với liệu pháp, khuyến cáo đặt ra huyết áp tâm thu mục tiêu thấp nhất có thể đạt được một cách hợp lý (tốt nhất là <140 mmHg).
Có thể cân nhắc huyết áp tâm trương mục tiêu là 70-79 mmHg để giảm nguy cơ CVD nếu huyết áp tâm thu đã bằng hoặc thấp hơn mục tiêu nhưng huyết áp tâm trương vẫn ≥80 mmHg.
Huyết áp mục tiêu ít khắt khe hơn (<140/90 mmHg) được cân nhắc cho những bệnh nhân sau:
- ≥ 85 tuổi
- Suy yếu mức độ trung bình hoặc nặng (bất kỳ tuổi nào)
- Thời gian sống còn lại ngắn (<3 năm)
- Hạ huyết áp tư thế
Điều trị được bắt đầu cho bệnh nhân từ 18-79 tuổi có huyết áp ≥140/90 mmHg. Quyết định khởi trị dựa trên mức huyết áp chưa điều trị và tình trạng tổn thương cơ quan đích hoặc các rối loạn đồng mắc (như CVD đã xác nhận, HMOD, đái tháo đường, tăng cholesterol máu có tính gia đình hoặc suy thận mạn trung bình hoặc nặng). Khuyến cáo lựa chọn điều trị dựa trên nguy cơ để điều trị tăng huyết áp. Phân tầng nguy cơ CVD có thể được thực hiện ngay hoặc sau khi khởi trị nhưng chỉ khi có thể thực hiện và không làm trì hoãn việc điều trị.
Phòng ngừa nguyên phát được khuyến cáo cho bệnh nhân không có tiền sử CVD trước đó nhưng có nguy cơ ASCVD ước tính trong 10 năm ≥10% và huyết áp tâm thu ≥130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥80 mmHg, và ở bệnh nhân không có tiền sử CVD nhưng có nguy cơ ASCVD ước tính trong 10 năm <10% và huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg. Phòng ngừa thứ phát việc tái phát các biến cố CVD được khuyến cáo ở bệnh nhân hiện có bệnh tim mạch lâm sàng và huyết áp tâm thu ≥130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥80 mmHg.
Thực hiện thay đổi lối sống trong suốt quá trình điều trị. Có thể cân nhắc một khoảng thời gian xác định về thay đổi lối sống ở những bệnh nhân không dung nạp thuốc hoặc có huyết áp cao và nguy cơ ASCVD ước tính trong 10 năm <10%. Điều trị bằng thuốc được bắt đầu ở bệnh nhân có huyết áp cao và nguy cơ ASCVD trong 10 năm ≥10% (hoặc nguy cơ ASCVD trong 10 năm là 5-<10% cộng thêm yếu tố điều chỉnh nguy cơ hoặc công cụ đánh giá nguy cơ có kết quả bất thường, hoặc tình trạng có nguy cơ cao) nếu sau 3 tháng thay đổi lối sống mà huyết áp vẫn ≥130/80 mmHg. Bắt đầu dùng thuốc cùng với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu tăng >20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng >10 mmHg so với huyết áp mục tiêu, những bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích khi sàng lọc và ở những bệnh nhân khỏe mạnh từ 65-80 tuổi có huyết áp tâm thu từ 140-159 mmHg nếu dung nạp tốt với điều trị. Ở những bệnh nhân có huyết áp ≥140/90 mmHg bất kể nguy cơ CVD, có thể bắt đầu dùng thuốc kèm thay đổi lối sống để giảm nguy cơ CVD.
Nếu huyết áp bình thường-cao, hãy cân nhắc khởi trị bằng thuốc ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao mắc CVD, đặc biệt là bệnh động mạch vành. Liệu pháp điều trị huyết áp cao và tăng huyết áp cho bệnh nhân <85 tuổi và không suy yếu mức độ trung bình cũng giống với liệu pháp dành cho bệnh nhân trẻ tuổi hơn với điều kiện liệu pháp được dung nạp tốt. Nên thận trọng khi cân nhắc điều trị cho bệnh nhân có huyết áp cao và ≥85 tuổi, suy yếu mức độ trung bình đến nặng hoặc bị hạ huyết áp tư thế. Bắt đầu điều trị bằng thuốc ngay lập tức ở tất cả những bệnh nhân cần kiểm soát huyết áp nhanh hơn.
1Khuyến cáo có thể khác nhau giữa các quốc gia. Vui lòng tham khảo hướng dẫn có sẵn từ các cơ quan y tế địa phương
Phác đồ điều trị
Đánh giá huyết áp và điều chỉnh phác đồ điều trị liên tục cho đến khi đạt được huyết áp mục tiêu. Có thể cân nhắc các chiến lược khởi trị khác nhau dựa trên hoàn cảnh cá nhân và lựa chọn của bác sĩ và bệnh nhân.
Mặc dù hầu hết bệnh nhân sẽ cần >1 loại thuốc để kiểm soát huyết áp, nhưng hợp lý là nên bắt đầu bằng một thuốc điều trị tăng huyết áp (đơn trị liệu) cho những bệnh nhân nguy cơ thấp có huyết áp ban đầu thấp, gần với mục tiêu khuyến cáo, những bệnh nhân nguy cơ cao có huyết áp bình thường cao, những bệnh nhân yếu hoặc lớn tuổi cần giảm huyết áp nhẹ nhàng, hoặc những bệnh nhân có tiền sử hoặc có nguy cơ hạ huyết áp hoặc tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc. Có thể thực hiện chỉnh liều và bổ sung tuần tự các thuốc khác để đạt được huyết áp mục tiêu.
Hai thuốc điều trị đầu tay từ các nhóm thuốc khác nhau, có thể dùng riêng hoặc dạng phối hợp liều cố định (liệu pháp kết hợp) được khuyến cáo cho những bệnh nhân có huyết áp trung bình >20/10 mmHg so với mục tiêu. Trong quần thể dân số chung bệnh nhân tăng huyết áp, liệu pháp phối hợp ở liều thấp có hiệu quả hơn liệu pháp đơn trị ở liều tối đa. Nếu không thể đạt được huyết áp mục tiêu khi dùng 2 loại thuốc, có thể tăng cường điều trị lên liệu pháp phối hợp 3 loại thuốc (tốt nhất là dạng viên phối hợp).
Liều thuốc khởi trị phải bằng ít nhất một nửa liều tối đa để chỉ cần điều chỉnh liều một lần sau đó. Nhìn chung, phác đồ hiệu quả dự kiến sẽ đạt được trong vòng 6-8 tuần, bất kể sử dụng 1, 2 hay 3 loại thuốc. Cân nhắc giảm liều điều trị nếu huyết áp của bệnh nhân vẫn được kiểm soát sau 1-2 năm điều trị và không có triệu chứng liên quan đến tăng huyết áp hoặc tổn thương cơ quan đích.
Trước khi bắt đầu hoặc hoặc tăng cường điều trị hạ huyết áp, nên kiểm tra tình trạng hạ huyết áp tư thế của bệnh nhân (huyết áp tâm thu giảm ≥20 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương giảm ≥10 mmHg vào thời điểm 1 và/hoặc 3 phút sau khi đứng lên từ tư thế nằm hoặc ngồi kéo dài 5 phút). Ở bệnh nhân bị hạ huyết áp tư thế, khuyến cáo chuyển sang thuốc hạ huyết áp thay thế và không tăng cường điều trị. Nên duy trì điều trị suốt đời, ngay cả khi trên 85 tuổi, nếu dung nạp tốt.
Có thể cần chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tăng huyết áp khi không thể đạt được huyết áp mục tiêu mặc dù đã áp dụng các chiến lược nêu trên hoặc khi bệnh nhân có tình trạng phức tạp cần tư vấn thêm.
Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp
Việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp chịu ảnh hưởng bởi độ tuổi, dân tộc hoặc chủng tộc của bệnh nhân, tiền sử dùng thuốc điều trị tăng huyết áp (vì điều quan trọng là phải theo dõi các phản ứng bất lợi để tránh việc không tuân thủ điều trị), tình trạng bệnh lý khác (ví dụ bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh thận, thai kỳ), khả năng tương tác thuốc với các thuốc điều trị các bệnh lý khác, sự lựa chọn của bệnh nhân, chi phí thuốc hoặc khả năng chi trả (mặc dù điều này không nên là ưu tiên hơn so với hiệu quả và khả năng dung nạp) và tính sẵn có của thuốc. Nên đưa thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) vào các thuốc điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân có bệnh thận mạn để cải thiện kết cục về thận.
Thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine tác dụng kéo dài hoặc thuốc ức chế hệ renin-angiotensin tác dụng kéo dài được cân nhắc cho bệnh nhân ≥85 tuổi và/hoặc bị suy yếu mức độ trung bình đến nặng (ở bất kỳ độ tuổi nào), tiếp theo là phối hợp với thuốc lợi tiểu liều thấp nếu cần và nếu dung nạp, nhưng tốt nhất là không dùng thuốc chẹn beta (trừ khi có chỉ định thuyết phục) hoặc thuốc chẹn alpha. Nên đưa thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu giống thiazide vào các thuốc điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân da màu.
Ưu tiên dùng thuốc hoặc chế phẩm tác dụng kéo dài có hiệu quả trong 24 giờ có thể dùng một lần mỗi ngày. Điều này giúp cải thiện khả năng tuân thủ và giảm thiểu sự biến thiên huyết áp. Ngoài ra, có thể dùng thuốc một lần mỗi ngày vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày (sáng hoặc tối). Khi cần dùng >1 loại thuốc, việc sử dụng sản phẩm phối hợp (viên phối hợp ≥2 loại thuốc phù hợp) có thể đơn giản hóa phác đồ điều trị và cải thiện khả năng tuân thủ của bệnh nhân. Một phương pháp điều trị mới để cải thiện khả năng kiểm soát huyết áp là sử dụng viên phối hợp 4 thuốc chứa một phần tư liều của 4 loại thuốc.
Hypertension_ManagementNhiễm COVID-19 và tăng huyết áp
Bằng chứng cho thấy nguy cơ mắc COVID-19 nghiêm trọng tăng lên khi có tăng huyết áp. Do đó, điều quan trọng là phải khuyên bệnh nhân tăng huyết áp tiếp tục theo dõi huyết áp tại nhà và nếu cần, có thể sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa (ví dụ như tư vấn qua điện thoại hoặc màn hình) để tiếp cận các đơn vị chăm sóc sức khỏe trong đại dịch COVID-19.
Liệu pháp điều trị tăng huyết áp phải tuân theo các khuyến cáo của hướng dẫn hiện hành. Nguy cơ nhiễm COVID-19 hoặc nguy cơ phát triển các biến chứng nghiêm trọng của COVID-19 không tăng lên khi điều trị trước đó hoặc hiện tại bằng thuốc ACEI hoặc ARB, do đó nên tiếp tục điều trị theo chỉ định. Có thể ngừng điều trị tạm thời ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp hoặc tổn thương thận cấp do nhiễm COVID-19 nặng. Thuốc điều trị tăng huyết áp đường tiêm truyền là cần thiết cho những bệnh nhân đã được điều trị tăng huyết áp trước đó nhưng bị tăng huyết áp nặng dai dẳng cần thở máy xâm lấn.
Điều cần thiết là phải theo dõi loạn nhịp tim ở những bệnh nhân tăng huyết áp mắc bệnh tim và theo dõi hạ kali máu ở những bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 nặng.
Điều trị bằng thuốc
WHO khuyến cáo sử dụng thuốc từ bất kỳ nhóm thuốc nào trong 3 nhóm sau đây làm thuốc điều trị tăng huyết áp hàng đầu: ACEI hoặc ARB, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu thiazide và giống thiazide.
Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)
Thuốc ức chế men chuyển ACE hoạt động bằng cách ngăn chặn sự chuyển đổi angiotensin I thành angiotensin II bằng cách ức chế men chuyển angiotensin. Thuốc phù hợp để khởi trị và duy trì trong điều trị tăng huyết áp. Thuốc đã được chứng minh là có lợi ích trên lâm sàng cho bệnh nhân suy tim mạn tính (CHF) và bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có phân suất tống máu thất trái giảm và cũng có hiệu quả trong việc giảm phì đại thất trái và bảo tồn chức năng thận. Thuốc được dùng điều trị đầu tay ở liều dung nạp tối đa cho những bệnh nhân CKD có tỷ lệ albumin/creatinin niệu ≥30 mg/g (hoặc tương đương).
Thuốc được dung nạp tốt, mặc dù tác dụng không mong muốn phổ biến nhất của chúng là ho khan (phổ biến nhất ở phụ nữ và trong dân số bệnh nhân châu Á và châu Phi) liên quan đến tác dụng của sự chuyển hóa bradykinin hoặc prostaglandin. Có nguy cơ hạ huyết áp khi khởi trị ACEI ở những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu, đang ăn kiêng ít muối hoặc bị mất nước. Đối với bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu, việc bỏ qua một liều trước khi bắt đầu dùng ACEI có thể giúp ngăn ngừa tình trạng huyết áp giảm đột ngột này. Không nên kết hợp thuốc với ARB hoặc thuốc ức chế trực tiếp renin. Tác dụng của thuốc dường như không phụ thuộc vào liều, ngoại trừ tình trạng tăng kali máu có thể xảy ra thường xuyên hơn khi dùng liều cao, do đó cho phép bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng liều trung bình hoặc thậm chí liều cao đã được chấp thuận.
Thuốc chẹn alpha
Thuốc chẹn alpha làm giảm huyết áp bằng cách chẹn các thụ thể alpha-adrenergic ở động mạch, giúp ngăn chặn các tác động co mạch của các thụ thể này. Thuốc ít được sử dụng đầu tay rộng rãi do bằng chứng hạn chế về lợi ích lâm sàng. Thuốc hữu ích trong điều trị tăng huyết áp kháng trị khi dùng phối hợp với các thuốc khác như thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu và ACEI. Thuốc được cân nhắc là thành phần có lợi trong các phác đồ điều trị cho nam giới lớn tuổi bị tăng huyết áp kèm phì đại lành tính tuyến tiền liệt và có tác dụng có lợi trên nồng độ đường và lipid trong máu.
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)
ARB hoạt động bằng cách khóa tác động của angiotensin II trên thụ thể angiotensin-1 (AT1), do đó ngăn ngừa tác dụng co mạch của thụ thể này. Thuốc mang lại lợi ích tim mạch và thận giống như ACEI. Thuốc được khuyến cáo là thuốc đầu tay ở liều dung nạp tối đa cho bệnh nhân CKD có tỷ lệ albumin/creatinin niệu ≥30 mg/g. Thuốc cũng có thể được sử dụng để phòng ngừa tái phát rung nhĩ. Vì có tác động tương tự, thuốc không nên dùng phối hợp với ACEI hoặc thuốc ức chế trực tiếp renin.
Thuốc dung nạp tốt và không gây ho và hiếm khi gây phù mạch. Tác dụng của thuốc dường như không phụ thuộc vào liều lượng, do đó cho phép bệnh nhân bắt đầu với liều thấp đến liều tối đa được chấp thuận trong viên phối hợp. Đối với những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu, việc bỏ qua một liều thuốc lợi tiểu trước khi bắt đầu dùng ARB có thể giúp ngăn ngừa tình trạng giảm huyết áp đột ngột.
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI)
Ví dụ: sacubitril/valsartan
ARNI được chỉ định để điều trị tăng huyết áp vô căn. Thuốc hoạt động bằng cách ức chế neprilysin, làm chậm quá trình phân hủy các peptide natri lợi niệu, bradykinin và các peptide khác dẫn đến có một lượng lớn peptide natri lợi niệu loại A và BNP trong tuần hoàn gây ra lợi tiểu, bài tiết natri và giãn cơ và chống tái cấu trúc cơ tim. Tuy nhiên, không nên sử dụng thuốc này làm thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay do nguy cơ hạ huyết áp quá mức.
Thuốc chẹn beta
Thuốc chẹn beta hoạt động bằng cách tác động như một chất đối kháng cạnh tranh với tác dụng của catecholamine tại các vị trí thụ thể beta-adrenergic. Thuốc chẹn beta có ái lực khác nhau trong việc phong bế beta1 hoặc beta2 nhưng khi liều lượng tăng lên, hoạt động của thụ thể beta2 trong các chất ức chế chọn lọc beta1 có thể trở nên rõ rệt. Phong bế beta2 có thể làm tăng kháng lực ở phế quản và ức chế quá trình chuyển hóa glucose do cảm ứng catecholamine.
Thuốc có thể được phối hợp với bất kỳ thuốc nào trong các nhóm thuốc chính khác ở bất kỳ bước nào trong điều trị tăng huyết áp khi có chỉ định (như sau nhồi máu cơ tim, suy tim, đau thắt ngực, rung nhĩ, hoặc phụ nữ trẻ có kế hoạch mang thai hoặc đang mang thai). Đối với những bệnh nhân không có tình trạng đảm bảo cho việc phong bế beta, thuốc chẹn beta không nên được sử dụng trong điều trị khởi đầu.
Thuốc được xem là thuốc lựa chọn cho bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim và suy tim. Thuốc hữu ích cho bệnh nhân bị đau thắt ngực do gắng sức và nhịp tim nhanh và đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim và giảm nguy cơ đợt kịch phát và tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Các thuốc chẹn beta chuyên biệt được chỉ định cho suy tim bao gồm bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate và nebivolol.
Các nghiên cứu cho thấy celiprolol, carvedilol và nebivolol (thuốc chẹn beta thế hệ thứ ba) có thể làm giảm áp lực mạch trung tâm và độ cứng động mạch chủ so với metoprolol và atenolol (thuốc chẹn beta thế hệ thứ hai). Nebivolol ít có ảnh hưởng đến độ nhạy insulin so với metoprolol.
Phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazide đã được chứng minh gây rối loạn chuyển hóa và làm tăng tỷ lệ khởi phát mắc bệnh đái tháo đường, và do đó không được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường.
Thuốc chẹn kênh canxi
Thuốc chẹn kênh canxi hoạt động bằng cách ngăn chặn dòng ion canxi đi vào thông qua kênh L của tế bào cơ trơn động mạch. Thuốc có tác dụng điều trị tăng huyết áp mạnh, đặc biệt khi dùng phối hợp với ACEI hoặc ARB.
Tác dụng không mong muốn chủ yếu là phù ngoại biên, đặc biệt là ở liều cao, thường chỉ cần đánh giá lâm sàng thay vì xét nghiệm là đủ để loại trừ phù do thận hoặc do gan. Điều này được giảm bớt bằng cách phối hợp thuốc chẹn kênh canxi với ACEI hoặc với ARB.
Thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine
Ví dụ: amlodipine, cilnidipine, felodipine, isradipine, manidipine, nicardipine, nifedipine, nisoldipine
Thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine thường được sử dụng vì tác dụng chống tăng huyết áp và chống đau thắt ngực. Thuốc cho thấy tác dụng có lợi đối với đột quỵ và các kết cục tim mạch trong các thử nghiệm tăng huyết áp. Dihydropyridine (chứ không phải non-dihydropyridine) có thể được phối hợp an toàn với thuốc chẹn beta.
Thuốc có tính chọn lọc cao hơn trên cơ trơn mạch máu so với cơ tim và có tác dụng chính là làm giãn mạch máu. Thuốc ít hoặc không có tác dụng trên các nút xoang nhĩ hoặc nút nhĩ thất và ở liều điều trị có tác dụng giảm co bóp cơ tim không điển hình.
Thuốc chẹn kênh canxi không phải nhóm dihydropyridine
Ví dụ: diltiazem, rerapamil
Nhóm không phải dihydropyridine thường được sử dụng vì đặc tính chống loạn nhịp tim, chống đau thắt ngực và chống tăng huyết áp. Hoạt tính giãn mạch của thuốc có xu hướng ít chọn lọc hơn thuốc đối kháng canxi nhóm dihydropyridine và có tác dụng trực tiếp lên cơ tim gây ức chế dẫn truyền xoang nhĩ hoặc nhĩ thất.
Thuốc được ưu tiên cho bệnh nhân có nhịp tim nhanh và là thuốc kiểm soát nhịp tim cho bệnh nhân rung nhĩ không thể dung nạp thuốc chẹn beta. Một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên cho thấy verapamil kết hợp với trandolapril có hiệu quả lâm sàng tương đương với atenolol kết hợp với hydrochlorothiazide ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm bệnh động mạch vành. Thuốc cũng được ưa chuộng ở bệnh nhân bị protein niệu do có thêm tác dụng chống protein niệu của diltiazem và verapamil.
Thuốc ức chế trực tiếp renin
Ví dụ: aliskiren
Thuốc ức chế trực tiếp renin có hiệu quả tương đương như ARB và ACEI mà không làm tăng tác dụng không mong muốn theo liều dùng ở người cao tuổi. Không khuyến cáo kết hợp với ACEI hoặc ARB.
Dữ liệu hiện có cho thấy aliskiren đơn trị có tác dụng giảm huyết áp tâm thu và tâm trương ở bệnh nhân tăng huyết áp trẻ tuổi và cao tuổi. Thuốc có tác dụng giảm huyết áp mạnh hơn khi dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc chẹn renin-angiotensin, hoặc thuốc chẹn kênh canxi. Sử dụng thuốc kéo dài trong liệu pháp phối hợp có thể có tác dụng có lợi đối với tổn thương cơ quan không có triệu chứng. Thuốc cũng có vẻ được dung nạp tốt ở bệnh nhân >75 tuổi, bao gồm cả những người mắc bệnh thận (với độ lọc cầu thận ước tính [GFR] ≥30 mL/phút/1,73 m2).
Tác dụng không mong muốn chủ yếu là tiêu chảy nhẹ.
Thuốc lợi tiểu
Việc sử dụng thuốc lợi tiểu đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp và phù hợp để khởi trị và duy trì điều trị. Thuốc làm giảm nguy cơ đột quỵ gây tử vong và không tử vong, và làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong do bệnh tim mạch, cũng như tử vong do mọi nguyên nhân. Thuốc được cân nhắc là lựa chọn cho bệnh nhân cao tuổi không có bệnh đồng mắc.
Khi dùng phối hợp, thuốc có thể làm tăng hiệu quả của thuốc điều trị tăng huyết áp đang dùng. Điều trị phối hợp thuốc lợi tiểu giữ kali (ví dụ amiloride, triamterene), thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (ví dụ spironolactone, eplerenone) và thuốc đối kháng kênh vận chuyển natri ở biểu mô với các tác nhân khác có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp bằng cách làm giảm độ cứng mạch máu và huyết áp tâm thu.
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) hoặc kháng aldosterone
Ví dụ: spironolactone, eplerenone
Thuốc kháng aldosterone hoặc thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid là các tác nhân điều trị được ưu tiên trong tăng huyết áp kháng trị và hội chứng cường aldosteron nguyên phát. Thuốc đã trở thành một phần của liệu pháp chuẩn trong điều trị suy tim. Thuốc có thể có hiệu quả trong việc giảm huyết áp khi được thêm vào phác đồ chuẩn 3 thuốc (ACEI hoặc ARB/thuốc chẹn kênh canxi/thuốc lợi tiểu) trong tăng huyết áp kháng trị sau khi loại trừ tăng huyết áp thứ phát. Thuốc đối kháng aldosterone chống chỉ định ở những bệnh nhân tăng kali máu và suy thận nặng.
Thuốc lợi tiểu quai
Ví dụ: furosemide, torasemide, bumetanide
Thuốc lợi tiểu quai được ưu tiên dùng cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng và ưu tiên hơn thuốc lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn 4 và 5.
Thuốc lợi tiểu thiazide và giống thiazide
Ví dụ: chlorthalidone, hydrochlorothiazide, indapamide, metolazone
Thuốc lợi tiểu thiazide và giống thiazide hoạt động bằng cách tăng đào thải natri qua thận và có thể có một ít tác dụng giãn mạch. Thuốc được coi là hiệu quả nhất trong việc giảm huyết áp khi kết hợp với ACEI hoặc ARB. Thuốc cũng có hiệu quả khi kết hợp với thuốc chẹn kênh canxi.
Thuốc đã được chứng minh có lợi ích về mặt lâm sàng trong việc giảm đột quỵ và các biến cố tim mạch chính. Chlorthalidone có thời gian tác dụng dài hơn và đã được chứng minh làm giảm nguy cơ mắc CVD. Một số phân tích gộp và một thử nghiệm quy mô lớn ngẫu nhiên có đối chứng so sánh các thuốc điều trị đầu tay cho thấy thuốc lợi tiểu, đặc biệt là thuốc giống thiazide tác dụng kéo dài như chlorthalidone, có thể là lựa chọn tối ưu cho việc khởi trị tăng huyết áp.
Các tác dụng không mong muốn chính (chuyển hóa, chẳng hạn như hạ kali máu, hạ natri máu, tăng acid uric máu, tăng đường huyết) có thể giảm bằng cách giảm liều hoặc phối hợp với ACEI. Thuốc cũng được sử dụng phối hợp với thuốc lợi tiểu giữ kali để ngăn ngừa hạ kali máu do thiazide.
Thuốc điều trị tăng huyết áp khác
Thuốc tác động trên trung ương
Ví dụ: clonidine, methyldopa
Thuốc tác dụng lên trung ương hoạt động bằng cách làm giảm dẫn truyền giao cảm từ hệ thần kinh trung ương. Ngày nay, thuốc thường được sử dụng như một phần trong các phối hợp. Methyldopa có thể được cân nhắc để điều trị tăng huyết áp kháng trị trong phối hợp với các thuốc điều trị tăng huyết áp khác. Thuốc được xem là an toàn khi sử dụng trong thai kỳ.
Thuốc giãn mạch trực tiếp
Ví dụ: hydralazine, minoxidil
Thuốc giãn mạch trực tiếp giảm huyết áp hiệu quả nhất khi phối hợp với thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta hoặc thuốc ức chế giao cảm. Thuốc thường chỉ được sử dụng như thuốc điều trị hàng thứ tư hoặc là thuốc bổ sung sau vào các phác đồ điều trị.
Thuốc đối vận thụ thể endothelin
Ví dụ: aprocitentan
Thuốc đối vận thụ thể endothelin được chỉ định trong điều trị tăng huyết áp phối hợp với các thuốc điều trị tăng huyết áp khác nhằm làm giảm huyết áp cho bệnh nhân người lớn bị tăng huyết áp kháng trị. Thuốc có tác dụng hạ huyết áp kéo dài ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. Loại thuốc này được cung cấp thông qua chương trình phân phối có giới hạn mang tên Tryvio REMS dành cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
ACEI: Thuốc ức chế men chuyển angiotensin
*Thuốc ức chế chất vận chuyển liên kết natri-glucose 2 (SGLT2) được đưa vào các chiến lược điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp mắc bệnh đái tháo đường týp 2, suy tim và CKD.
Phối hợp hiệu quả các thuốc điều trị tăng huyết áp
Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp bao gồm ACEI hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II với thuốc chẹn kênh canxi và/hoặc thuốc lợi tiểu. Liệu pháp phối hợp có thể khởi trị cho bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ như ASCVD, đái tháo đường, CKD) có huyết áp bình thường cao hoặc bệnh nhân có huyết áp ≥140/90 mmHg. Nếu không thể kiểm soát huyết áp bằng phối hợp 2 thuốc sau khi chỉnh từ liều thấp đến liều tối đa, có thể sử dụng phối hợp 3 thuốc, tốt nhất là phối hợp liều cố định hoặc phối hợp trong cùng 1 viên. Thuốc chẹn beta có thể được thêm vào bất kỳ bước điều trị nào khi có chỉ định bắt buộc (ví dụ như rung nhĩ, đau thắt ngực, suy tim, sau nhồi máu cơ tim hoặc phụ nữ trẻ có kế hoạch mang thai hoặc đang mang thai).
Tăng huyết áp kháng trị
Tăng huyết áp kháng trị xảy ra khi huyết áp mục tiêu không đạt được và bệnh nhân đã được điều trị ≥3 loại thuốc ở liều tối ưu (bao gồm thuốc lợi tiểu) hoặc huyết áp <130/80 mmHg nhưng bệnh nhân đã được điều trị ≥4 loại thuốc.
Đối với bệnh nhân không kiểm soát được bằng 3 loại thuốc, thường sẽ hữu ích khi sử dụng lợi tiểu liều tối đa và thêm thuốc kháng aldosterone (ví dụ spironolactone), thuốc chẹn beta, thuốc tác động lên trung ương, thuốc chẹn alpha hoặc thuốc giãn mạch trực tiếp hoặc thuốc đối vận thụ thể endothelin. Nếu bệnh nhân không dung nạp spironolactone, hãy cân nhắc thêm thuốc lợi tiểu (ví dụ amiloride, eplerenone, thuốc lợi tiểu quai hoặc thuốc lợi tiểu thiazide liều cao hơn hoặc thuốc lợi tiểu giống thiazide). Thuốc lợi tiểu thiazide hoặc giống thiazide được khuyến cáo nếu eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2; nên sử dụng thuốc lợi tiểu quai nếu eGFR <30 mL/phút/1,73 m2.
Nếu huyết áp vẫn không được kiểm soát sau 3 loại thuốc ở liều gần tối đa, hãy xem xét đến việc đo huyết áp không chính xác, không tuân thủ thay đổi lối sống, không tuân thủ điều trị, tương tác thuốc, tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp thứ phát hoặc biến chứng của tăng huyết áp kéo dài (ví dụ như xơ cứng thận).
Các biện pháp can thiệp khác có thể cân nhắc bao gồm dùng thuốc trước khi ngủ cho bệnh nhân đã được xác nhận có huyết áp cao vào ban đêm để giảm huyết áp vào buổi sáng nhiều hơn, chuyển đến bác sĩ chuyên khoa về tăng huyết áp nếu sau 6 tháng điều trị, huyết áp vẫn không được kiểm soát và triệt bỏ thần kinh giao cảm động mạch thận nếu eGFR ≥40 mL/phút/1,73 m2.
Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)
Thuốc ức chế men chuyển ACE hoạt động bằng cách ngăn chặn sự chuyển đổi angiotensin I thành angiotensin II bằng cách ức chế men chuyển angiotensin. Thuốc phù hợp để khởi trị và duy trì trong điều trị tăng huyết áp. Thuốc đã được chứng minh là có lợi ích trên lâm sàng cho bệnh nhân suy tim mạn tính (CHF) và bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có phân suất tống máu thất trái giảm và cũng có hiệu quả trong việc giảm phì đại thất trái và bảo tồn chức năng thận. Thuốc được dùng điều trị đầu tay ở liều dung nạp tối đa cho những bệnh nhân CKD có tỷ lệ albumin/creatinin niệu ≥30 mg/g (hoặc tương đương).
Thuốc được dung nạp tốt, mặc dù tác dụng không mong muốn phổ biến nhất của chúng là ho khan (phổ biến nhất ở phụ nữ và trong dân số bệnh nhân châu Á và châu Phi) liên quan đến tác dụng của sự chuyển hóa bradykinin hoặc prostaglandin. Có nguy cơ hạ huyết áp khi khởi trị ACEI ở những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu, đang ăn kiêng ít muối hoặc bị mất nước. Đối với bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu, việc bỏ qua một liều trước khi bắt đầu dùng ACEI có thể giúp ngăn ngừa tình trạng huyết áp giảm đột ngột này. Không nên kết hợp thuốc với ARB hoặc thuốc ức chế trực tiếp renin. Tác dụng của thuốc dường như không phụ thuộc vào liều, ngoại trừ tình trạng tăng kali máu có thể xảy ra thường xuyên hơn khi dùng liều cao, do đó cho phép bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng liều trung bình hoặc thậm chí liều cao đã được chấp thuận.
Thuốc chẹn alpha
Thuốc chẹn alpha làm giảm huyết áp bằng cách chẹn các thụ thể alpha-adrenergic ở động mạch, giúp ngăn chặn các tác động co mạch của các thụ thể này. Thuốc ít được sử dụng đầu tay rộng rãi do bằng chứng hạn chế về lợi ích lâm sàng. Thuốc hữu ích trong điều trị tăng huyết áp kháng trị khi dùng phối hợp với các thuốc khác như thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu và ACEI. Thuốc được cân nhắc là thành phần có lợi trong các phác đồ điều trị cho nam giới lớn tuổi bị tăng huyết áp kèm phì đại lành tính tuyến tiền liệt và có tác dụng có lợi trên nồng độ đường và lipid trong máu.
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)
ARB hoạt động bằng cách khóa tác động của angiotensin II trên thụ thể angiotensin-1 (AT1), do đó ngăn ngừa tác dụng co mạch của thụ thể này. Thuốc mang lại lợi ích tim mạch và thận giống như ACEI. Thuốc được khuyến cáo là thuốc đầu tay ở liều dung nạp tối đa cho bệnh nhân CKD có tỷ lệ albumin/creatinin niệu ≥30 mg/g. Thuốc cũng có thể được sử dụng để phòng ngừa tái phát rung nhĩ. Vì có tác động tương tự, thuốc không nên dùng phối hợp với ACEI hoặc thuốc ức chế trực tiếp renin.
Thuốc dung nạp tốt và không gây ho và hiếm khi gây phù mạch. Tác dụng của thuốc dường như không phụ thuộc vào liều lượng, do đó cho phép bệnh nhân bắt đầu với liều thấp đến liều tối đa được chấp thuận trong viên phối hợp. Đối với những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu, việc bỏ qua một liều thuốc lợi tiểu trước khi bắt đầu dùng ARB có thể giúp ngăn ngừa tình trạng giảm huyết áp đột ngột.
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI)
Ví dụ: sacubitril/valsartan
ARNI được chỉ định để điều trị tăng huyết áp vô căn. Thuốc hoạt động bằng cách ức chế neprilysin, làm chậm quá trình phân hủy các peptide natri lợi niệu, bradykinin và các peptide khác dẫn đến có một lượng lớn peptide natri lợi niệu loại A và BNP trong tuần hoàn gây ra lợi tiểu, bài tiết natri và giãn cơ và chống tái cấu trúc cơ tim. Tuy nhiên, không nên sử dụng thuốc này làm thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay do nguy cơ hạ huyết áp quá mức.
Thuốc chẹn beta
Thuốc chẹn beta hoạt động bằng cách tác động như một chất đối kháng cạnh tranh với tác dụng của catecholamine tại các vị trí thụ thể beta-adrenergic. Thuốc chẹn beta có ái lực khác nhau trong việc phong bế beta1 hoặc beta2 nhưng khi liều lượng tăng lên, hoạt động của thụ thể beta2 trong các chất ức chế chọn lọc beta1 có thể trở nên rõ rệt. Phong bế beta2 có thể làm tăng kháng lực ở phế quản và ức chế quá trình chuyển hóa glucose do cảm ứng catecholamine.
Thuốc có thể được phối hợp với bất kỳ thuốc nào trong các nhóm thuốc chính khác ở bất kỳ bước nào trong điều trị tăng huyết áp khi có chỉ định (như sau nhồi máu cơ tim, suy tim, đau thắt ngực, rung nhĩ, hoặc phụ nữ trẻ có kế hoạch mang thai hoặc đang mang thai). Đối với những bệnh nhân không có tình trạng đảm bảo cho việc phong bế beta, thuốc chẹn beta không nên được sử dụng trong điều trị khởi đầu.
Thuốc được xem là thuốc lựa chọn cho bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim và suy tim. Thuốc hữu ích cho bệnh nhân bị đau thắt ngực do gắng sức và nhịp tim nhanh và đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim và giảm nguy cơ đợt kịch phát và tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Các thuốc chẹn beta chuyên biệt được chỉ định cho suy tim bao gồm bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate và nebivolol.
Các nghiên cứu cho thấy celiprolol, carvedilol và nebivolol (thuốc chẹn beta thế hệ thứ ba) có thể làm giảm áp lực mạch trung tâm và độ cứng động mạch chủ so với metoprolol và atenolol (thuốc chẹn beta thế hệ thứ hai). Nebivolol ít có ảnh hưởng đến độ nhạy insulin so với metoprolol.
Phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazide đã được chứng minh gây rối loạn chuyển hóa và làm tăng tỷ lệ khởi phát mắc bệnh đái tháo đường, và do đó không được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường.
Thuốc chẹn kênh canxi
Thuốc chẹn kênh canxi hoạt động bằng cách ngăn chặn dòng ion canxi đi vào thông qua kênh L của tế bào cơ trơn động mạch. Thuốc có tác dụng điều trị tăng huyết áp mạnh, đặc biệt khi dùng phối hợp với ACEI hoặc ARB.
Tác dụng không mong muốn chủ yếu là phù ngoại biên, đặc biệt là ở liều cao, thường chỉ cần đánh giá lâm sàng thay vì xét nghiệm là đủ để loại trừ phù do thận hoặc do gan. Điều này được giảm bớt bằng cách phối hợp thuốc chẹn kênh canxi với ACEI hoặc với ARB.
Thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine
Ví dụ: amlodipine, cilnidipine, felodipine, isradipine, manidipine, nicardipine, nifedipine, nisoldipine
Thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine thường được sử dụng vì tác dụng chống tăng huyết áp và chống đau thắt ngực. Thuốc cho thấy tác dụng có lợi đối với đột quỵ và các kết cục tim mạch trong các thử nghiệm tăng huyết áp. Dihydropyridine (chứ không phải non-dihydropyridine) có thể được phối hợp an toàn với thuốc chẹn beta.
Thuốc có tính chọn lọc cao hơn trên cơ trơn mạch máu so với cơ tim và có tác dụng chính là làm giãn mạch máu. Thuốc ít hoặc không có tác dụng trên các nút xoang nhĩ hoặc nút nhĩ thất và ở liều điều trị có tác dụng giảm co bóp cơ tim không điển hình.
Thuốc chẹn kênh canxi không phải nhóm dihydropyridine
Ví dụ: diltiazem, rerapamil
Nhóm không phải dihydropyridine thường được sử dụng vì đặc tính chống loạn nhịp tim, chống đau thắt ngực và chống tăng huyết áp. Hoạt tính giãn mạch của thuốc có xu hướng ít chọn lọc hơn thuốc đối kháng canxi nhóm dihydropyridine và có tác dụng trực tiếp lên cơ tim gây ức chế dẫn truyền xoang nhĩ hoặc nhĩ thất.
Thuốc được ưu tiên cho bệnh nhân có nhịp tim nhanh và là thuốc kiểm soát nhịp tim cho bệnh nhân rung nhĩ không thể dung nạp thuốc chẹn beta. Một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên cho thấy verapamil kết hợp với trandolapril có hiệu quả lâm sàng tương đương với atenolol kết hợp với hydrochlorothiazide ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm bệnh động mạch vành. Thuốc cũng được ưa chuộng ở bệnh nhân bị protein niệu do có thêm tác dụng chống protein niệu của diltiazem và verapamil.
Thuốc ức chế trực tiếp renin
Ví dụ: aliskiren
Thuốc ức chế trực tiếp renin có hiệu quả tương đương như ARB và ACEI mà không làm tăng tác dụng không mong muốn theo liều dùng ở người cao tuổi. Không khuyến cáo kết hợp với ACEI hoặc ARB.
Dữ liệu hiện có cho thấy aliskiren đơn trị có tác dụng giảm huyết áp tâm thu và tâm trương ở bệnh nhân tăng huyết áp trẻ tuổi và cao tuổi. Thuốc có tác dụng giảm huyết áp mạnh hơn khi dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc chẹn renin-angiotensin, hoặc thuốc chẹn kênh canxi. Sử dụng thuốc kéo dài trong liệu pháp phối hợp có thể có tác dụng có lợi đối với tổn thương cơ quan không có triệu chứng. Thuốc cũng có vẻ được dung nạp tốt ở bệnh nhân >75 tuổi, bao gồm cả những người mắc bệnh thận (với độ lọc cầu thận ước tính [GFR] ≥30 mL/phút/1,73 m2).
Tác dụng không mong muốn chủ yếu là tiêu chảy nhẹ.
Thuốc lợi tiểu
Việc sử dụng thuốc lợi tiểu đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp và phù hợp để khởi trị và duy trì điều trị. Thuốc làm giảm nguy cơ đột quỵ gây tử vong và không tử vong, và làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong do bệnh tim mạch, cũng như tử vong do mọi nguyên nhân. Thuốc được cân nhắc là lựa chọn cho bệnh nhân cao tuổi không có bệnh đồng mắc.
Khi dùng phối hợp, thuốc có thể làm tăng hiệu quả của thuốc điều trị tăng huyết áp đang dùng. Điều trị phối hợp thuốc lợi tiểu giữ kali (ví dụ amiloride, triamterene), thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (ví dụ spironolactone, eplerenone) và thuốc đối kháng kênh vận chuyển natri ở biểu mô với các tác nhân khác có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp bằng cách làm giảm độ cứng mạch máu và huyết áp tâm thu.
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) hoặc kháng aldosterone
Ví dụ: spironolactone, eplerenone
Thuốc kháng aldosterone hoặc thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid là các tác nhân điều trị được ưu tiên trong tăng huyết áp kháng trị và hội chứng cường aldosteron nguyên phát. Thuốc đã trở thành một phần của liệu pháp chuẩn trong điều trị suy tim. Thuốc có thể có hiệu quả trong việc giảm huyết áp khi được thêm vào phác đồ chuẩn 3 thuốc (ACEI hoặc ARB/thuốc chẹn kênh canxi/thuốc lợi tiểu) trong tăng huyết áp kháng trị sau khi loại trừ tăng huyết áp thứ phát. Thuốc đối kháng aldosterone chống chỉ định ở những bệnh nhân tăng kali máu và suy thận nặng.
Thuốc lợi tiểu quai
Ví dụ: furosemide, torasemide, bumetanide
Thuốc lợi tiểu quai được ưu tiên dùng cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng và ưu tiên hơn thuốc lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn 4 và 5.
Thuốc lợi tiểu thiazide và giống thiazide
Ví dụ: chlorthalidone, hydrochlorothiazide, indapamide, metolazone
Thuốc lợi tiểu thiazide và giống thiazide hoạt động bằng cách tăng đào thải natri qua thận và có thể có một ít tác dụng giãn mạch. Thuốc được coi là hiệu quả nhất trong việc giảm huyết áp khi kết hợp với ACEI hoặc ARB. Thuốc cũng có hiệu quả khi kết hợp với thuốc chẹn kênh canxi.
Thuốc đã được chứng minh có lợi ích về mặt lâm sàng trong việc giảm đột quỵ và các biến cố tim mạch chính. Chlorthalidone có thời gian tác dụng dài hơn và đã được chứng minh làm giảm nguy cơ mắc CVD. Một số phân tích gộp và một thử nghiệm quy mô lớn ngẫu nhiên có đối chứng so sánh các thuốc điều trị đầu tay cho thấy thuốc lợi tiểu, đặc biệt là thuốc giống thiazide tác dụng kéo dài như chlorthalidone, có thể là lựa chọn tối ưu cho việc khởi trị tăng huyết áp.
Các tác dụng không mong muốn chính (chuyển hóa, chẳng hạn như hạ kali máu, hạ natri máu, tăng acid uric máu, tăng đường huyết) có thể giảm bằng cách giảm liều hoặc phối hợp với ACEI. Thuốc cũng được sử dụng phối hợp với thuốc lợi tiểu giữ kali để ngăn ngừa hạ kali máu do thiazide.
Thuốc điều trị tăng huyết áp khác
Thuốc tác động trên trung ương
Ví dụ: clonidine, methyldopa
Thuốc tác dụng lên trung ương hoạt động bằng cách làm giảm dẫn truyền giao cảm từ hệ thần kinh trung ương. Ngày nay, thuốc thường được sử dụng như một phần trong các phối hợp. Methyldopa có thể được cân nhắc để điều trị tăng huyết áp kháng trị trong phối hợp với các thuốc điều trị tăng huyết áp khác. Thuốc được xem là an toàn khi sử dụng trong thai kỳ.
Thuốc giãn mạch trực tiếp
Ví dụ: hydralazine, minoxidil
Thuốc giãn mạch trực tiếp giảm huyết áp hiệu quả nhất khi phối hợp với thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta hoặc thuốc ức chế giao cảm. Thuốc thường chỉ được sử dụng như thuốc điều trị hàng thứ tư hoặc là thuốc bổ sung sau vào các phác đồ điều trị.
Thuốc đối vận thụ thể endothelin
Ví dụ: aprocitentan
Thuốc đối vận thụ thể endothelin được chỉ định trong điều trị tăng huyết áp phối hợp với các thuốc điều trị tăng huyết áp khác nhằm làm giảm huyết áp cho bệnh nhân người lớn bị tăng huyết áp kháng trị. Thuốc có tác dụng hạ huyết áp kéo dài ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. Loại thuốc này được cung cấp thông qua chương trình phân phối có giới hạn mang tên Tryvio REMS dành cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
| Chỉ định và các thuốc điều trị tăng huyết áp được ưu tiên | ||
| Chỉ định | Thuốc điều trị tăng huyết áp được ưu tiên | |
| Đau thắt ngực |
|
|
| Xơ vữa động mạch không triệu chứng |
|
|
| Rung nhĩ |
Tái phát | Dai dẳng |
|
|
|
| Đái tháo đường* |
Thường cần phối hợp ≥2 thuốc để đạt huyết áp mục tiêu | |
|
|
|
| Suy tim* |
Bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất không triệu chứng | |
|
||
| Có triệu chứng rối loạn chức năng tâm thất hoặc bệnh tim giai đoạn cuối | ||
|
|
|
| Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (người cao tuổi) |
|
|
| Phì đại thất trái |
|
|
| Hội chứng chuyển hóa |
|
|
| Albumin niệu vi thể |
|
|
| Bệnh động mạch ngoại biên |
|
|
| Sau nhồi máu cơ tim |
|
|
| Sau đột quỵ |
|
|
| Đạm niệu hoặc bệnh thận giai đoạn cuối* |
|
|
ACEI: Thuốc ức chế men chuyển angiotensin
*Thuốc ức chế chất vận chuyển liên kết natri-glucose 2 (SGLT2) được đưa vào các chiến lược điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp mắc bệnh đái tháo đường týp 2, suy tim và CKD.
Phối hợp hiệu quả các thuốc điều trị tăng huyết áp
Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp bao gồm ACEI hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II với thuốc chẹn kênh canxi và/hoặc thuốc lợi tiểu. Liệu pháp phối hợp có thể khởi trị cho bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ như ASCVD, đái tháo đường, CKD) có huyết áp bình thường cao hoặc bệnh nhân có huyết áp ≥140/90 mmHg. Nếu không thể kiểm soát huyết áp bằng phối hợp 2 thuốc sau khi chỉnh từ liều thấp đến liều tối đa, có thể sử dụng phối hợp 3 thuốc, tốt nhất là phối hợp liều cố định hoặc phối hợp trong cùng 1 viên. Thuốc chẹn beta có thể được thêm vào bất kỳ bước điều trị nào khi có chỉ định bắt buộc (ví dụ như rung nhĩ, đau thắt ngực, suy tim, sau nhồi máu cơ tim hoặc phụ nữ trẻ có kế hoạch mang thai hoặc đang mang thai).
Tăng huyết áp kháng trị
Tăng huyết áp kháng trị xảy ra khi huyết áp mục tiêu không đạt được và bệnh nhân đã được điều trị ≥3 loại thuốc ở liều tối ưu (bao gồm thuốc lợi tiểu) hoặc huyết áp <130/80 mmHg nhưng bệnh nhân đã được điều trị ≥4 loại thuốc.
Đối với bệnh nhân không kiểm soát được bằng 3 loại thuốc, thường sẽ hữu ích khi sử dụng lợi tiểu liều tối đa và thêm thuốc kháng aldosterone (ví dụ spironolactone), thuốc chẹn beta, thuốc tác động lên trung ương, thuốc chẹn alpha hoặc thuốc giãn mạch trực tiếp hoặc thuốc đối vận thụ thể endothelin. Nếu bệnh nhân không dung nạp spironolactone, hãy cân nhắc thêm thuốc lợi tiểu (ví dụ amiloride, eplerenone, thuốc lợi tiểu quai hoặc thuốc lợi tiểu thiazide liều cao hơn hoặc thuốc lợi tiểu giống thiazide). Thuốc lợi tiểu thiazide hoặc giống thiazide được khuyến cáo nếu eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2; nên sử dụng thuốc lợi tiểu quai nếu eGFR <30 mL/phút/1,73 m2.
Nếu huyết áp vẫn không được kiểm soát sau 3 loại thuốc ở liều gần tối đa, hãy xem xét đến việc đo huyết áp không chính xác, không tuân thủ thay đổi lối sống, không tuân thủ điều trị, tương tác thuốc, tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp thứ phát hoặc biến chứng của tăng huyết áp kéo dài (ví dụ như xơ cứng thận).
Các biện pháp can thiệp khác có thể cân nhắc bao gồm dùng thuốc trước khi ngủ cho bệnh nhân đã được xác nhận có huyết áp cao vào ban đêm để giảm huyết áp vào buổi sáng nhiều hơn, chuyển đến bác sĩ chuyên khoa về tăng huyết áp nếu sau 6 tháng điều trị, huyết áp vẫn không được kiểm soát và triệt bỏ thần kinh giao cảm động mạch thận nếu eGFR ≥40 mL/phút/1,73 m2.
Điều trị không dùng thuốc
Điều chỉnh lối sống
Thay đổi lối sống được xem là nền tảng của việc phòng ngừa và điều trị tăng huyết áp. Tác dụng giảm huyết áp của can thiệp lối sống có thể tương đương với liệu pháp đơn trị; tuy nhiên, nhược điểm chính của nó là làm giảm sự tuân thủ của bệnh nhân theo thời gian.
Liệu pháp này có hiệu quả trong việc phòng ngừa hoặc trì hoãn tình trạng tăng huyết áp ở những người không có tăng huyết áp, cũng như trong việc phòng ngừa hoặc trì hoãn việc sử dụng thuốc điều trị ở những người bị tăng huyết áp giai đoạn 1. Liệu pháp này góp phần làm giảm huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị bằng thuốc, cho phép giảm liều và số lượng thuốc điều trị tăng huyết áp. Liệu pháp này cũng có thể góp phần kiểm soát các tình trạng bệnh lý khác và các yếu tố nguy cơ tim mạch. Khuyến cáo nên theo dõi hàng năm để phát hiện và điều trị tăng huyết áp càng sớm càng tốt.
Giảm cân và duy trì cân nặng
Giảm cân có ích trong điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid, đặc biệt là ở những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì. Giảm cân ≥5% ở những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì được coi là đáng kể. Khuyến khích duy trì cân nặng cơ thể khỏe mạnh (BMI khoảng 23 kg/m2) và vòng eo (<90 cm ở nam giới; <80 cm ở nữ giới). Cho bệnh nhân biết là huyết áp tâm thu giảm 1 mmHg khi giảm 1 kg so với ban đầu. Nên thúc đẩy phương pháp tiếp cận đa dạng bao gồm tập thể dục và hoạt động thể chất thường xuyên, chế độ ăn uống lành mạnh phù hợp bao gồm tăng lượng acid béo không bão hòa đa, giảm lượng chất béo bão hòa và chất béo toàn phần, tăng kali trong chế độ ăn, giảm lượng natri và tiết chế lượng rượu uống vào.
Ngoài ra, có mối quan hệ đã biết giữa béo phì và chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA), do đó khuyến cáo nên giảm cân và tập thể dục. Liệu pháp thở áp lực dương liên tục (CPAP) cũng có thể được sử dụng để giảm chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.
Hạn chế muối
Đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp người châu Á là có độ nhạy với muối cao hơn, ngay cả với tình trạng béo phì nhẹ và lượng muối nạp vào cao hơn. Bằng chứng cho thấy có mối quan hệ nhân quả giữa huyết áp và lượng muối nạp vào, trong đó lượng muối nạp vào quá nhiều có thể góp phần gây tăng huyết áp kháng trị, và các cơ chế liên quan là làm tăng sức cản mạch máu ngoại biên và thể tích ngoại bào.
Khuyến cáo nên dùng 5-6 g muối mỗi ngày cho dân số chung với mục tiêu tối ưu là <1,5 g/ngày. Các nghiên cứu đã cho thấy việc giảm lượng muối xuống khoảng 5 g/ngày có tác dụng hạ huyết áp tâm thu khiêm tốn (1-2 mmHg) ở người có huyết áp bình thường trong khi có tác dụng rõ rệt hơn (4-5 mmHg) ở những người tăng huyết áp. Tác dụng của việc giảm muối được thấy nhiều hơn ở người lớn tuổi, người da đen và ở những bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường hoặc CKD.
Những thay đổi khác về chế độ ăn
Khuyên bệnh nhân tuân theo chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải hoặc DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) và dùng ngũ cốc nguyên hạt và protein từ nguồn thực vật, chất xơ hòa tan và các sản phẩm từ sữa ít béo. Khuyên bệnh nhân thay thế chế độ ăn truyền thống bằng rau và trái cây tươi, mặc dù việc sử dụng trái cây ở bệnh nhân thừa cân cần thận trọng do hàm lượng carbohydrate cao có thể thúc đẩy tăng cân. Bổ sung kali (3,5-5 g/ngày) được khuyến nghị, ngoại trừ ở những bệnh nhân bị CKD hoặc bệnh nhân đang sử dụng thuốc làm giảm bài tiết kali. Không khuyến khích hoặc hạn chế dùng đồ ngọt, nước uống có đường và thịt đỏ.
Tập thể dục thường xuyên
Thường xuyên tập aerobic và bài tập kháng lực có thể góp phần phòng ngừa và kiểm soát tăng huyết áp, đồng thời giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong. Ngoài ra, nó còn giảm thiểu nhu cầu can thiệp y tế chuyên sâu hơn và tăng cường cho kết quả điều trị. Điều quan trọng là phải bắt đầu từ từ rồi tăng dần cường độ tập luyện. Một nghiên cứu cho thấy việc giảm nguy cơ mắc bệnh mạch vành liên quan nhiều đến cường độ hoạt động thể chất hơn là thời gian tập luyện. Có thể tư vấn bệnh nhân tập ít nhất 30 phút bài tập aerobic cường độ vừa phải (ví dụ như đi bộ, đạp xe, chạy bộ, bơi lội) trong 5-7 ngày mỗi tuần hoặc 75 phút bài tập aerobic cường độ mạnh trong 3 ngày/tuần kèm với rèn luyện kháng lực 2-3 lần/tuần để giảm huyết áp và nguy cơ CVD.
Uống rượu vừa phải
Không nên uống quá nhiều rượu vì lượng lớn có thể làm tăng huyết áp. Khuyên bệnh nhân hạn chế lượng rượu vào khoảng 100 gram rượu nguyên chất/tuần, hoặc ≤2 ly/ngày đối với nam và ≤1 ly/ngày đối với nữ.
Cai thuốc lá
Vì hút thuốc là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng, bệnh nhân phải được khuyên chấm dứt thói quen này. Ngoài ra, cai thuốc lá là biện pháp lối sống hiệu quả nhất để ngăn ngừa CVD, bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ và các bệnh mạch máu ngoại biên.
Giáo dục bệnh nhân
Đối với những bệnh nhân có huyết áp bình thường cao hoặc huyết áp tăng, thông báo cho bệnh nhân rằng họ có nguy cơ cao mắc bệnh tăng huyết áp và việc thay đổi lối sống có thể làm giảm nguy cơ này. Tư vấn cho những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường và bệnh thận rằng họ cần dùng thuốc nếu việc thay đổi lối sống không làm giảm huyết áp xuống mức mục tiêu. Nhắc nhở bệnh nhân rằng nên theo dõi định kỳ (ví dụ: mỗi 3-6 tháng) để phát hiện và điều trị tăng huyết áp càng sớm càng tốt.
Tất cả bệnh nhân cần có động lực cao để thiết lập và duy trì lối sống lành mạnh và dùng thuốc chống tăng huyết áp theo toa. Thảo luận với bệnh nhân về lợi ích/an toàn của thuốc và các tác dụng không mong muốn. Nếu chưa bị chẩn đoán tăng huyết áp, nên đo huyết áp tại phòng khám ít nhất một lần mỗi năm tiếp theo. Có thể cần đo huyết áp thường xuyên hơn đối với những bệnh nhân có huyết áp tại phòng khám gần với 130/80 mmHg. Khuyến khích bệnh nhân đo huyết áp tại nhà. Ở người châu Á, việc kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt 24 giờ bắt đầu bằng theo dõi huyết áp tại nhà là rất quan trọng.
Bệnh nhân cần được biết rằng giảm huyết áp có thể làm giảm nguy cơ tử vong do đột quỵ, các biến cố mạch vành và suy tim, cùng với việc làm chậm sự tiến triển của suy thận. Tất cả các nguyên nhân gây tử vong đều có thể giảm được bằng cách quản lý giảm huyết áp hiệu quả.
Tư vấn với bệnh nhân để thiết lập mục tiêu điều trị. Đáng lưu ý là việc giảm căng thẳng (như thiền siêu việt - transcendental meditation) có thể có hiệu quả khiêm tốn đối với kiểm soát huyết áp. Tín ngưỡng của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến thái độ của họ và bác sĩ cần phải thận trọng khi xử lý những vấn đề này.
Đo và theo dõi huyết áp
Trước khi đo huyết áp, dặn bệnh nhân tránh tập thể dục, uống cà phê và hút thuốc ít nhất 30 phút trước khi đo. Cởi bỏ các loại áo có thể cản trở việc đặt băng quấn tay. Đảm bảo rằng các thiết bị sử dụng đều hoạt động bình thường (dây, băng quấn, pin, ống nghe) và sổ ghi chép có sẵn. Nhắc nhở bệnh nhân tránh bắt chéo chân, nói chuyện và bất kỳ cử động đột ngột nào trong khi đo.
Tư vấn cho bệnh nhân về các thiết bị đo huyết áp khác nhau. Đảm bảo rằng các thiết bị đã sử dụng sẽ được thẩm định chuyên môn và hiệu chuẩn hàng năm. Các thiết bị đo huyết áp ở động mạch cánh tay được ưu tiên hơn các thiết bị đo tại các vị trí xa (ngón tay, cổ tay). Nên sử dụng các thiết bị đo huyết áp điện tử hoặc kỹ thuật số; tuy nhiên, bệnh nhân và người chăm sóc nên được huấn luyện đầy đủ về cách sử dụng thiết bị đo huyết áp dạng cơ (aneroid). Hướng dẫn bệnh nhân kiểm tra thiết bị đo bằng thủy ngân hoặc dạng cơ mỗi 1-2 năm và sau mỗi 6 tháng đối với các thiết bị điện tử. Thông báo cho bệnh nhân về kích thước băng quấn phù hợp như được liệt kê trong bảng dưới đây:
Hướng dẫn bệnh nhân cách tự đo hoặc theo dõi huyết áp. Khuyên họ đo cùng một lúc vào buổi sáng và buổi tối, tìm một căn phòng yên tĩnh có ghế ngồi thoải mái, nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo huyết áp và ngồi ghế với lưng tựa, chân chạm sàn, tay đặt nằm ngang và băng quấn tay ở mức ngang vị trí với tim.
Ngoài ra, hướng dẫn bệnh nhân rằng khi sử dụng máy đo huyết áp cơ, hãy từ từ bơm hơi trong khi sờ động mạch cánh tay và khi mạch biến mất (huyết áp tâm thu), hãy từ từ xả hơi băng quấn, ghi chú khi mạch xuất hiện trở lại (huyết áp tâm trương). Khi sử dụng ống nghe, bơm hơi lại vào băng quấn cao hơn 20 mmHg so với huyết áp tâm thu trước đó, sau đó xả hơi băng quấn 1-2 mmHg/giây. Thông báo cho bệnh nhân biết khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên là huyết áp tâm thu; khi tiếng đập biến mất là huyết áp tâm trương. Tư vấn bệnh nhân làm theo hướng dẫn sử dụng thiết bị điện tử đúng cách. Nhắc nhở bệnh nhân giữ nguyên tư thế trong khi máy đo huyết áp. Yêu cầu bệnh nhân đợi 1-2 phút, sau đó đo huyết áp lần nữa. Dặn bệnh nhân ghi kết quả vào sổ ghi chép ngay sau mỗi lần đo.
Thay đổi lối sống được xem là nền tảng của việc phòng ngừa và điều trị tăng huyết áp. Tác dụng giảm huyết áp của can thiệp lối sống có thể tương đương với liệu pháp đơn trị; tuy nhiên, nhược điểm chính của nó là làm giảm sự tuân thủ của bệnh nhân theo thời gian.
Liệu pháp này có hiệu quả trong việc phòng ngừa hoặc trì hoãn tình trạng tăng huyết áp ở những người không có tăng huyết áp, cũng như trong việc phòng ngừa hoặc trì hoãn việc sử dụng thuốc điều trị ở những người bị tăng huyết áp giai đoạn 1. Liệu pháp này góp phần làm giảm huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị bằng thuốc, cho phép giảm liều và số lượng thuốc điều trị tăng huyết áp. Liệu pháp này cũng có thể góp phần kiểm soát các tình trạng bệnh lý khác và các yếu tố nguy cơ tim mạch. Khuyến cáo nên theo dõi hàng năm để phát hiện và điều trị tăng huyết áp càng sớm càng tốt.
Giảm cân và duy trì cân nặng
Giảm cân có ích trong điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid, đặc biệt là ở những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì. Giảm cân ≥5% ở những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì được coi là đáng kể. Khuyến khích duy trì cân nặng cơ thể khỏe mạnh (BMI khoảng 23 kg/m2) và vòng eo (<90 cm ở nam giới; <80 cm ở nữ giới). Cho bệnh nhân biết là huyết áp tâm thu giảm 1 mmHg khi giảm 1 kg so với ban đầu. Nên thúc đẩy phương pháp tiếp cận đa dạng bao gồm tập thể dục và hoạt động thể chất thường xuyên, chế độ ăn uống lành mạnh phù hợp bao gồm tăng lượng acid béo không bão hòa đa, giảm lượng chất béo bão hòa và chất béo toàn phần, tăng kali trong chế độ ăn, giảm lượng natri và tiết chế lượng rượu uống vào.
Ngoài ra, có mối quan hệ đã biết giữa béo phì và chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA), do đó khuyến cáo nên giảm cân và tập thể dục. Liệu pháp thở áp lực dương liên tục (CPAP) cũng có thể được sử dụng để giảm chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.
Hạn chế muối
Đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp người châu Á là có độ nhạy với muối cao hơn, ngay cả với tình trạng béo phì nhẹ và lượng muối nạp vào cao hơn. Bằng chứng cho thấy có mối quan hệ nhân quả giữa huyết áp và lượng muối nạp vào, trong đó lượng muối nạp vào quá nhiều có thể góp phần gây tăng huyết áp kháng trị, và các cơ chế liên quan là làm tăng sức cản mạch máu ngoại biên và thể tích ngoại bào.
Khuyến cáo nên dùng 5-6 g muối mỗi ngày cho dân số chung với mục tiêu tối ưu là <1,5 g/ngày. Các nghiên cứu đã cho thấy việc giảm lượng muối xuống khoảng 5 g/ngày có tác dụng hạ huyết áp tâm thu khiêm tốn (1-2 mmHg) ở người có huyết áp bình thường trong khi có tác dụng rõ rệt hơn (4-5 mmHg) ở những người tăng huyết áp. Tác dụng của việc giảm muối được thấy nhiều hơn ở người lớn tuổi, người da đen và ở những bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường hoặc CKD.
Những thay đổi khác về chế độ ăn
Khuyên bệnh nhân tuân theo chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải hoặc DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) và dùng ngũ cốc nguyên hạt và protein từ nguồn thực vật, chất xơ hòa tan và các sản phẩm từ sữa ít béo. Khuyên bệnh nhân thay thế chế độ ăn truyền thống bằng rau và trái cây tươi, mặc dù việc sử dụng trái cây ở bệnh nhân thừa cân cần thận trọng do hàm lượng carbohydrate cao có thể thúc đẩy tăng cân. Bổ sung kali (3,5-5 g/ngày) được khuyến nghị, ngoại trừ ở những bệnh nhân bị CKD hoặc bệnh nhân đang sử dụng thuốc làm giảm bài tiết kali. Không khuyến khích hoặc hạn chế dùng đồ ngọt, nước uống có đường và thịt đỏ.
Tập thể dục thường xuyên
Thường xuyên tập aerobic và bài tập kháng lực có thể góp phần phòng ngừa và kiểm soát tăng huyết áp, đồng thời giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong. Ngoài ra, nó còn giảm thiểu nhu cầu can thiệp y tế chuyên sâu hơn và tăng cường cho kết quả điều trị. Điều quan trọng là phải bắt đầu từ từ rồi tăng dần cường độ tập luyện. Một nghiên cứu cho thấy việc giảm nguy cơ mắc bệnh mạch vành liên quan nhiều đến cường độ hoạt động thể chất hơn là thời gian tập luyện. Có thể tư vấn bệnh nhân tập ít nhất 30 phút bài tập aerobic cường độ vừa phải (ví dụ như đi bộ, đạp xe, chạy bộ, bơi lội) trong 5-7 ngày mỗi tuần hoặc 75 phút bài tập aerobic cường độ mạnh trong 3 ngày/tuần kèm với rèn luyện kháng lực 2-3 lần/tuần để giảm huyết áp và nguy cơ CVD.
Uống rượu vừa phải
Không nên uống quá nhiều rượu vì lượng lớn có thể làm tăng huyết áp. Khuyên bệnh nhân hạn chế lượng rượu vào khoảng 100 gram rượu nguyên chất/tuần, hoặc ≤2 ly/ngày đối với nam và ≤1 ly/ngày đối với nữ.
Cai thuốc lá
Vì hút thuốc là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng, bệnh nhân phải được khuyên chấm dứt thói quen này. Ngoài ra, cai thuốc lá là biện pháp lối sống hiệu quả nhất để ngăn ngừa CVD, bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ và các bệnh mạch máu ngoại biên.
Giáo dục bệnh nhân
Đối với những bệnh nhân có huyết áp bình thường cao hoặc huyết áp tăng, thông báo cho bệnh nhân rằng họ có nguy cơ cao mắc bệnh tăng huyết áp và việc thay đổi lối sống có thể làm giảm nguy cơ này. Tư vấn cho những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường và bệnh thận rằng họ cần dùng thuốc nếu việc thay đổi lối sống không làm giảm huyết áp xuống mức mục tiêu. Nhắc nhở bệnh nhân rằng nên theo dõi định kỳ (ví dụ: mỗi 3-6 tháng) để phát hiện và điều trị tăng huyết áp càng sớm càng tốt.
Tất cả bệnh nhân cần có động lực cao để thiết lập và duy trì lối sống lành mạnh và dùng thuốc chống tăng huyết áp theo toa. Thảo luận với bệnh nhân về lợi ích/an toàn của thuốc và các tác dụng không mong muốn. Nếu chưa bị chẩn đoán tăng huyết áp, nên đo huyết áp tại phòng khám ít nhất một lần mỗi năm tiếp theo. Có thể cần đo huyết áp thường xuyên hơn đối với những bệnh nhân có huyết áp tại phòng khám gần với 130/80 mmHg. Khuyến khích bệnh nhân đo huyết áp tại nhà. Ở người châu Á, việc kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt 24 giờ bắt đầu bằng theo dõi huyết áp tại nhà là rất quan trọng.
Bệnh nhân cần được biết rằng giảm huyết áp có thể làm giảm nguy cơ tử vong do đột quỵ, các biến cố mạch vành và suy tim, cùng với việc làm chậm sự tiến triển của suy thận. Tất cả các nguyên nhân gây tử vong đều có thể giảm được bằng cách quản lý giảm huyết áp hiệu quả.
Tư vấn với bệnh nhân để thiết lập mục tiêu điều trị. Đáng lưu ý là việc giảm căng thẳng (như thiền siêu việt - transcendental meditation) có thể có hiệu quả khiêm tốn đối với kiểm soát huyết áp. Tín ngưỡng của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến thái độ của họ và bác sĩ cần phải thận trọng khi xử lý những vấn đề này.
Đo và theo dõi huyết áp
Trước khi đo huyết áp, dặn bệnh nhân tránh tập thể dục, uống cà phê và hút thuốc ít nhất 30 phút trước khi đo. Cởi bỏ các loại áo có thể cản trở việc đặt băng quấn tay. Đảm bảo rằng các thiết bị sử dụng đều hoạt động bình thường (dây, băng quấn, pin, ống nghe) và sổ ghi chép có sẵn. Nhắc nhở bệnh nhân tránh bắt chéo chân, nói chuyện và bất kỳ cử động đột ngột nào trong khi đo.
Tư vấn cho bệnh nhân về các thiết bị đo huyết áp khác nhau. Đảm bảo rằng các thiết bị đã sử dụng sẽ được thẩm định chuyên môn và hiệu chuẩn hàng năm. Các thiết bị đo huyết áp ở động mạch cánh tay được ưu tiên hơn các thiết bị đo tại các vị trí xa (ngón tay, cổ tay). Nên sử dụng các thiết bị đo huyết áp điện tử hoặc kỹ thuật số; tuy nhiên, bệnh nhân và người chăm sóc nên được huấn luyện đầy đủ về cách sử dụng thiết bị đo huyết áp dạng cơ (aneroid). Hướng dẫn bệnh nhân kiểm tra thiết bị đo bằng thủy ngân hoặc dạng cơ mỗi 1-2 năm và sau mỗi 6 tháng đối với các thiết bị điện tử. Thông báo cho bệnh nhân về kích thước băng quấn phù hợp như được liệt kê trong bảng dưới đây:
| Kích thước băng quấn tay được khuyến cáo | ||
| Chu vi cánh tay | Mô tả | Kích thước băng quấn tay |
| 22-26 cm | Người trưởng thành nhỏ con | 12x22 cm |
| 27-34 cm | Người trưởng thành | 16x30 cm |
| 35-44 cm | Người trưởng thành to con | 16x36 cm |
| 45-52 cm | Vòng đùi người trưởng thành | 16x42 cm |
Hướng dẫn bệnh nhân cách tự đo hoặc theo dõi huyết áp. Khuyên họ đo cùng một lúc vào buổi sáng và buổi tối, tìm một căn phòng yên tĩnh có ghế ngồi thoải mái, nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo huyết áp và ngồi ghế với lưng tựa, chân chạm sàn, tay đặt nằm ngang và băng quấn tay ở mức ngang vị trí với tim.
Ngoài ra, hướng dẫn bệnh nhân rằng khi sử dụng máy đo huyết áp cơ, hãy từ từ bơm hơi trong khi sờ động mạch cánh tay và khi mạch biến mất (huyết áp tâm thu), hãy từ từ xả hơi băng quấn, ghi chú khi mạch xuất hiện trở lại (huyết áp tâm trương). Khi sử dụng ống nghe, bơm hơi lại vào băng quấn cao hơn 20 mmHg so với huyết áp tâm thu trước đó, sau đó xả hơi băng quấn 1-2 mmHg/giây. Thông báo cho bệnh nhân biết khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên là huyết áp tâm thu; khi tiếng đập biến mất là huyết áp tâm trương. Tư vấn bệnh nhân làm theo hướng dẫn sử dụng thiết bị điện tử đúng cách. Nhắc nhở bệnh nhân giữ nguyên tư thế trong khi máy đo huyết áp. Yêu cầu bệnh nhân đợi 1-2 phút, sau đó đo huyết áp lần nữa. Dặn bệnh nhân ghi kết quả vào sổ ghi chép ngay sau mỗi lần đo.