Quản lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Tổng quan về bệnh

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) có biểu hiện phổ biến nhất là thuyên tắc phổi (PE) và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và có liên quan đến tỷ lệ tổn thương và tử vong đáng kể. Một phần ba số bệnh nhân có triệu chứng thuyên tắc phổi và ⅔ có huyết khối tĩnh mạch sâu. Nó cũng có biểu hiện huyết khối tĩnh mạch nông (SVT) ở cánh tay và cẳng chân và hiếm khi phát triển thành DVT.

Tất cả bệnh nhân nhập viện do chấn thương lớn, phẫu thuật hoặc bệnh cấp tính nên được đánh giá nguy cơ VTE và chảy máu trước khi bắt đầu dự phòng VTE. Các nghiên cứu cho thấy nên dự phòng VTE thích hợp cho bệnh nhân phẫu thuật ở châu Á có nguy cơ.



Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

Huyết khối tĩnh mạch sâu là biểu hiện thường gặp của tình trạng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, trong đó cục máu đông chặn tĩnh mạch sâu ở chi dưới, có thể tiến triển về phía đoạn gần. Bệnh nhân thường không có triệu chứng với huyết khối tĩnh mạch sâu ở bắp chân nhưng sẽ có triệu chứng khi huyết khối tĩnh mạch sâu lan rộng về phía đoạn gần và gây tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch. Huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi trên cũng có thể phát triển và có thể là nguyên phát (ví dụ như huyết khối gắng sức, tự phát hoặc hội chứng lối thoát ngực) hoặc thứ phát (ví dụ như khối u trung thất, liên quan đến ung thư, liên quan đến ống thông hoặc phẫu thuật).

Thuyên tắc phổi (PE)

Thuyên tắc phổi là tình trạng tắc nghẽn các mạch máu trong phổi, thường là do cục máu đông từ các tĩnh mạch, đặc biệt là các tĩnh mạch ở chân và xương chậu. Thuyên tắc phổi dưới phân thùy là một loại thuyên tắc phổi không liên quan đến các động mạch phổi đoạn gần.

Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm ở người lớn bị huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng đầu tiên dao động từ 50-100 trên 100.000 dân, trong đó 70% là mắc phải tại bệnh viện. VTE phổ biến hơn một chút ở nam giới. Ở độ tuổi từ 20 đến 45, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở phụ nữ và ở độ tuổi từ 45 đến 60, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nam giới. Tỷ lệ mắc VTE tăng theo tuổi, với 60% các trường hợp VTE xảy ra ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên. Tỷ lệ mắc DVT cao hơn ở người Mỹ gốc Phi và thấp hơn ở người châu Á, tỷ lệ mắc VTE cao hơn vào mùa đông với cao điểm ở tháng 2.

Thuyên tắc phổi thường gặp hơn ở nhóm tuổi lớn hơn so với DVT. Tỷ lệ mắc thuyên tắc phổi không có triệu chứng lâm sàng tăng theo tuổi ở bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu và cao hơn ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần.

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây ra bệnh tim mạch cấp (CVD) trên toàn thế giới. Đây là một trong những bệnh tim mạch đe dọa tính mạng phổ biến nhất ở Hoa Kỳ.

Ở châu Á, VTE từ lâu đã được coi là hiếm gặp và thấp nhất trong số các khu vực khác nhau. Tuy nhiên, các trường hợp VTE ở châu Á đang gia tăng do dân số già hóa, tỷ lệ phẫu thuật phức tạp cao hơn, tỷ lệ sinh mổ cao hơn, gia tăng tình trạng béo phì, gia tăng các ca ung thư và tỷ lệ dự phòng huyết khối thấp hơn. Hiện nay, VTE sản khoa là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho các bà mẹ ở Malaysia.

Tam chứng Virchow đưa ra giả thuyết về 3 yếu tố góp phần vào sự phát triển của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là tăng đông, tổn thương nội mô và ứ trệ.

Tăng đông có liên quan đến đột biến yếu tố V Leiden và đột biến gen prothrombin. Ung thư cũng tạo ra tình trạng tăng đông do hoạt động tiền đông máu tạo ra bởi các tế bào ác tính và thứ phát do tác dụng từ hóa trị liệu.

Các yếu tố nguy cơ góp phần chủ yếu bao gồm tiền sử chấn thương, thủ thuật phẫu thuật, chấn thương tủy sống, gãy xương dài và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trước đó. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cũng có thể tự phát hoặc không có nguyên nhân ở 20-40% các trường hợp.

Các yếu tố kích thích thoáng qua hoặc có thể đảo ngược đối với sự phát triển của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm phẫu thuật trong vòng 4 tuần qua (ví dụ: thay khớp háng hoặc khớp gối [thủ thuật chỉnh hình chi dưới]), gây mê toàn thân >30 phút, chấn thương nghiêm trọng, bất động ít nhất 3 ngày, nằm liệt giường ≥3 ngày, thuốc tránh thai đường uống hoặc liệu pháp thay thế hormone (ví dụ: liệu pháp estrogen), mang thai hoặc sau sinh, sinh mổ, viêm cấp tính, lưu ống thông tĩnh mạch, bất động liên quan đến du lịch (5-6 giờ), giảm tiểu cầu do heparin, thuốc (ví dụ: tamoxifen, lenalidomide, erythropeitin, L-asparaginase).

Các yếu tố mạn tính, không hồi phục hoặc dai dẳng gây ra thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm bệnh ung thư đang hoạt động, bệnh tự miễn đang hoạt động (ví dụ hội chứng kháng thể kháng phospholipid, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch/huyết khối), nhiễm trùng mạn tính hoặc bất động (ví dụ chấn thương tủy sống), tình trạng viêm mạn tính (ví dụ bệnh viêm ruột) và béo phì bệnh lý (chỉ số khối cơ thể [BMI] >40).

Các yếu tố nguy cơ khác gây ra thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm nhồi máu cơ tim (MI) hoặc nhập viện do rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ hoặc suy tim (HF) trong vòng 3 tháng qua, tuổi cao, giới tính nam, tiền sử bệnh lý hoặc tiền sử gia đình mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, gãy xương chi dưới, suy tim sung huyết hoặc suy hô hấp, béo phì, giãn tĩnh mạch, truyền máu và dùng thuốc kích thích tạo hồng cầu, "hội chứng ngồi bất động" kéo dài liên quan đến máy vi tính và các yếu tố nguy cơ di truyền bao gồm máu không thuộc nhóm O và đa hình gen yếu tố V Leiden dị hợp tử, và thiếu hụt antithrombin, protein C hoặc protein S.

Phân loại huyết khối tĩnh mạch sâu

Theo cấp độ giải phẫu

Phân loại giải phẫu chính xác rất quan trọng cho mục đích chẩn đoán, điều trị và tiên lượng vì nguy cơ thuyên tắc phổi, phát triển hội chứng sau huyết khối và tiên lượng chung sẽ khác nhau tùy thuộc vào các tĩnh mạch bị ảnh hưởng. Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể được phân loại thành huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần và đoạn xa.

Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần là huyết khối tĩnh mạch chậu, đùi và/hoặc khoeo có hoặc không có huyết khối tĩnh mạch sâu bắp chân. Bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu đùi khoeo và huyết khối tĩnh mạch sâu chậu đùi (thường xảy ra ở bên trái).

Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa là huyết khối giới hạn ở các tĩnh mạch sâu ở bắp chân (ví dụ: tĩnh mạch mác, chày sau, cơ bụng chân hoặc cơ đế). Tình trạng này thường liên quan đến các yếu tố nguy cơ thoáng qua (ví dụ: phẫu thuật gần đây, bó bột do gãy chân, đi du lịch).

Theo nguyên nhân

Huyết khối tĩnh mạch sâu cũng có thể được phân loại là có hoặc không có nguyên nhân dựa trên sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ. Huyết khối tĩnh mạch sâu không có nguyên nhân hoặc vô căn là huyết khối tĩnh mạch hiếm gặp mà không có các yếu tố nguy cơ mắc phải hoặc yếu tố môi trường có thể xác định được. Huyết khối tĩnh mạch sâu có nguyên nhân xảy ra khi có các yếu tố nguy cơ có thể là các yếu tố nguy cơ nhỏ hoặc lớn thoáng qua hoặc các yếu tố nguy cơ dai dẳng.

Nguy cơ tái phát và liệu pháp chống đông sẽ khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân và tính mạn tính của các yếu tố nguy cơ. Nguy cơ tái phát cao hơn khi huyết khối tĩnh mạch sâu bị kích thích bởi một yếu tố nguy cơ dai dẳng và tiến triển (ví dụ như ung thư). Nguy cơ tái phát sau khi ngừng thuốc chống đông là rất thấp khi huyết khối tĩnh mạch sâu bị kích thích bởi một yếu tố nguy cơ lớn thoáng qua (ví dụ như chấn thương, phẫu thuật, liệu pháp estrogen, thai kỳ, thời kỳ hậu sản) với điều kiện là yếu tố nguy cơ không còn nữa. Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu không có nguyên nhân có nguy cơ tái phát ở mức trung bình.