Trầm cảm Đánh giá ban đầu

Bệnh cảnh lâm sàng

Điều quan trọng cần lưu ý là bệnh nhân có thể không biểu hiện khí sắc trầm và những triệu chứng thực thể có thể nổi bật hơn. Nên nghi ngờ bệnh trầm cảm ở bệnh nhân có các triệu chứng thực thể (như mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa hoặc đau lưng) mà không thể giải thích được hoặc những người có biểu hiện đau, lo âu hoặc lạm dụng chất gây nghiện.

Depression_Initial Assessment 1

Tiền sử

Biểu hiện khí sắc trầm hoặc mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động (mất hứng thú), cảm giác mệt mỏi hoặc thiếu năng lượng, giảm đáng kể động lực (thiếu động lực), thay đổi khẩu vị hoặc cân nặng, rối loạn giấc ngủ và có ý tưởng hoặc hành vi tự sát, là các yếu tố chủ yếu để chẩn đoán trầm cảm.

Depression_Initial Assessment 3

Chẩn đoán và tiêu chuẩn chẩn đoán

Đánh giá trầm cảm bao gồm mức độ nặng, các giai đoạn trầm cảm trước đó, thời gian và diễn biến trầm cảm, mức độ suy giảm chức năng và/hoặc khuyết tật liên quan đến trầm cảm. Điều quan trọng là phải xác định xem có các bệnh lý tâm thần hoặc bệnh lý tổng quát thông thường khác không.

Đánh giá chẩn đoán trầm cảm nên bao gồm nhưng không giới hạn:

• Khám thực thể
• Khám trạng thái tâm lý
• Tiền sử bệnh lý trong quá khứ và gần đây
• Tiền sử có ý tưởng tự sát và hành vi tự sát
• Tiền sử bệnh lý tổng quát
• Tiền sử tâm thần: bao gồm các triệu chứng hưng cảm vì sự hiện diện của các triệu chứng hưng cảm sẽ gợi ý chẩn đoán rối loạn lưỡng cực ở bệnh nhân
• Tiền sử gia đình có rối loạn tâm thần
• Tiền sử lạm dụng chất gây nghiện
• Xem xét các thuốc đang sử dụng
• Đánh giá tâm thần
• Các bài kiểm tra chẩn đoán được chỉ định: công cụ sàng lọc (Bảng câu hỏi về sức khỏe bệnh nhân [Patient Health Questionnaire - PHQ9], PHq2 hoặc Sàng lọc hai câu hỏi (Two-Question Screen), Bảng khảo sát bệnh trầm cảm Beck dành cho chăm sóc ban đầu (Beck Depression Inventory for Primary Care)
• Đánh giá suy giảm chức năng
• Đánh giá các biến cố và yếu tố gây căng thẳng trong cuộc sống

Các đặc điểm lâm sàng đặc trưng có thể được sử dụng để đưa ra quyết định điều trị bao gồm sự hiện diện của các triệu chứng sau: lo âu căng thẳng, căng trương lực, u uất, các triệu chứng trầm cảm điển hình, loạn thần hoặc các triệu chứng hỗn hợp, trầm cảm theo mùa, rối loạn chức năng nhận thức, rối loạn giấc ngủ hoặc các triệu chứng thực thể.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-5. Rối loạn trầm cảm được chẩn đoán khi có từ 5 triệu chứng trở lên gây ra sự thay đổi hoặc khó khăn trong hoạt động chức năng trước đó, hiện diện trong cùng một giai đoạn kéo dài 2 tuần (và ít nhất một trong các triệu chứng là khí sắc trầm hoặc giảm quan tâm thích thú):
  • Khí sắc trầm ở người trưởng thành hoặc tâm trạng cáu kỉnh ở trẻ em, do bệnh nhân tự báo cáo hoặc người khác quan sát được, trong hầu hết mọi hoạt động ở hầu hết thời gian trong ngày, gần như hàng ngày
  • Mất hoặc giảm sự quan tâm hoặc thích thú trong hầu hết mọi hoạt động trong hầu hết thời gian trong ngày, gần như hàng ngày
  • Giảm cân đáng kể dù không ăn kiêng, tăng cân hoặc rối loạn thèm ăn ở người trưởng thành (ví dụ thay đổi trọng lượng cơ thể ≥5% trong một tháng); trẻ em có thể biểu hiện là không đạt mức tăng cân như mong đợi
  • Rối loạn giấc ngủ, có thể là mất ngủ hoặc ngủ li bì gần như hàng ngày
  • Kích động hoặc chậm phát triển tâm thần vận động
  • Cảm giác mệt mỏi hoặc thiếu năng lượng gần như hàng ngày
  • Cảm giác giảm sút/mất giá trị bản thân hoặc cảm giác tội lỗi không hợp lý, gần như mỗi ngày
  • Mất khả năng tập trung và thiếu quyết đoán
  • Thường xuyên nghĩ đến cái chết, có thể là ý định tự sát, có hoặc không có kế hoạch cụ thể

• Các triệu chứng gây suy giảm đáng kể chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực khác

• Các triệu chứng không phải do tác dụng sinh lý của bất kỳ loại thuốc nào cũng như bất kỳ tình trạng bệnh lý thường gặp nào khác

• Rối loạn xảy ra không phải do rối loạn cảm xúc phân liệt, tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng hoặc rối loạn phổ phân liệt chuyên biệt hoặc không chuyên biệt khác và các rối loạn tâm thần khác

• Không có giai đoạn hưng cảm và hưng cảm nhẹ

• Phân biệt giữa đau buồn thông thường và do rối loạn trầm cảm là rất quan trọng
  • Mất người thân gây ra đau buồn lớn nhưng thường không gây ra rối loạn trầm cảm
  • Khi mất người thân và rối loạn trầm cảm xảy ra đồng thời, rối loạn trầm cảm có các triệu chứng và suy giảm chức năng nghiêm trọng hơn và có tiên lượng xấu hơn so với đơn thuần chỉ là cảm giác mất mát
  • Chẩn đoán rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân gặp mất mát lớn sẽ cần đánh giá lâm sàng dựa trên tiền sử và bối cảnh văn hóa của bệnh nhân để hiểu về cách biểu hiện đau buồn

Depression_Initial Assessment 2