Bệnh võng mạc đái tháo đường Tổng quan về bệnh

Bệnh võng mạc đái tháo đường là một rối loạn võng mạc tiến triển xảy ra ở hầu như tất cả bệnh nhân mắc đái tháo đường (DM) mạn tính.

Bệnh võng mạc đái tháo đường là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực và mù lòa mà có thể phòng ngừa trên toàn thế giới. Đây là nguyên nhân chính gây suy giảm thị lực ở bệnh nhân 25-74 tuổi. Bệnh võng mạc đái tháo đường cũng là biến chứng hàng đầu của DM. Tỷ lệ hiện mắc ước tính của bệnh võng mạc đái tháo đường trên toàn cầu khoảng 34,6% (93 triệu người). Tỷ lệ hiện mắc của bệnh võng mạc đái tháo đường được ghi nhận cao nhất ở châu Phi (35,9%), Bắc Mỹ và Caribe (33,3%), và Trung Đông và Bắc Phi (32,9%). Trong khi thấp nhất ở Nam và Trung Mỹ (13,4%). Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ hiện mắc được ghi nhận của bệnh võng mạc đái tháo đường ở bệnh nhân DM từ 40 tuổi trở lên là 28,5% (4,2 triệu người; những người có bệnh võng mạc đái tháo đường đe dọa thị lực là 4,4% (0,7 triệu người). Trên toàn cầu, tỷ lệ hiện mắc ước tính của bệnh võng mạc đái tháo đường đe dọa thị lực vào khoảng 10,2% (28 triệu người).

Ở châu Á, tỷ lệ hiện mắc bệnh võng mạc đái tháo đường dao động từ 10% ở Ấn Độ đến cao tới 43% ở Indonesia. Ước tính có tới 30,6 triệu người ở Đông Nam Á mắc bệnh võng mạc đái tháo đường, trong đó 9,6 triệu người bị bệnh võng mạc đái tháo đường đe dọa thị lực.

Bệnh võng mạc đái tháo đường được cho là kết quả của các thay đổi sinh hóa khác nhau (ví dụ aldose reductase, glycat hóa protein, hoạt hóa protein kinase C, biểu hiện enzym angiotensin, biểu hiện yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, v.v.) đi kèm với tăng tính thấm hàng rào máu võng mạc và khởi đầu là tăng lưu lượng máu võng mạc. Hậu quả là giãn rộng đường kính tiểu tĩnh mạch, đây là một chỉ dấu mức độ nặng của bệnh võng mạc đái tháo đường. Mất thị lực do bệnh võng mạc đái tháo đường chủ yếu do một số biến chứng, bao gồm phù hoàng điểm, xuất huyết dịch kính, tăng nhãn áp tân mạch, không tưới máu mao mạch hoàng điểm, và biến dạng hoặc bong võng mạc do co kéo.

Các thay đổi bệnh lý cơ bản ở mạch máu võng mạc gồm tăng bất thường tính thấm và tắc mạch kèm thiếu máu cục bộ, dẫn đến tân tạo mạch sau đó.

Các yếu tố nguy cơ chính trong phát triển bệnh võng mạc đái tháo đường là thời gian mắc đái tháo đường và mức độ nặng của tăng đường huyết. Các yếu tố nguy cơ góp phần khác là thai kỳ, dậy thì, phẫu thuật đục thủy tinh thể, và các bệnh lý khác (ví dụ tăng huyết áp và rối loạn lipid máu). Bệnh võng mạc đái tháo đường liên quan chặt chẽ với kiểm soát kém đường huyết, lipid máu và huyết áp.

Các loại bệnh võng mạc đái tháo đường

Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh

Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh là giai đoạn sớm nhất có thể thấy trên lâm sàng của bệnh võng mạc đái tháo đường. Đặc trưng bởi các bất thường chủ yếu ở võng mạc sau và hoàng điểm. Các bất thường này bao gồm bất thường vi mạch (ví dụ vi phình mạch, mạch bị tắc, và mạch giãn hoặc ngoằn ngoèo), xuất huyết nội võng mạc, nhồi máu lớp sợi thần kinh (đốm bông), và xuất tiết cứng. Mất thị lực trong bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh chủ yếu do phù hoàng điểm. Khi bệnh tiến triển, xảy ra sự đóng dần của các mạch máu võng mạc, cuối cùng dẫn đến tưới máu kém và thiếu máu cục bộ võng mạc. Điều này biểu hiện bằng bất thường tĩnh mạch (ví dụ chuỗi hạt, giãn, vòng), tăng xuất huyết võng mạc, bất thường vi mạch nội võng mạc (IRMA), và tăng xuất tiết.

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh là giai đoạn tiến triển nhất của bệnh võng mạc đái tháo đường. Đặc trưng bởi khởi phát tân mạch hóa trên bề mặt trong của võng mạc, được kích thích bởi thiếu máu võng mạc. Tân mạch hóa (mạch máu mới tại đĩa thị [NVD] hoặc mạch máu mới ở vị trí khác của võng mạc [NVE]) gây xuất huyết trước võng mạc và trong dịch kính, sau đó là xơ hóa và bong võng mạc do co kéo. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh có thể phát triển từ bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng sẵn có hoặc không có bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh đáng kể trước đó.



Mức độ nặng của bệnh võng mạc đái tháo đường dựa trên các phát hiện khi soi đáy mắt có giãn đồng tử¹

Không có bệnh võng mạc rõ ràng

• Không quan sát thấy bất thường

Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nhẹ

• Chỉ có vi phình mạch

Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh trung bình

• Có vi phình mạch và các dấu hiệu khác (ví dụ xuất tiết cứng, đốm bông, xuất huyết chấm và bết) nhưng ít hơn mức độ của bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng

Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng

•  ≥20 xuất huyết nội võng mạc ở mỗi 4 phần tư
• Chuỗi hạt tĩnh mạch rõ rệt ở ≥2 phần tư
• IRMA nổi bật ở ≥1 phần tư

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh chưa nguy cơ cao

• Xuất hiện tân mạch và/hoặc xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết trước võng mạc nhưng không đạt tiêu chuẩn bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nguy cơ cao

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nguy cơ cao

• Có tân mạch trong phạm vi 1 đường kính đĩa quanh đầu dây thần kinh thị giác, có kích thước ≥¼ đến ⅓ diện tích đĩa, có hoặc không có xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết trước võng mạc hoặc
• Xuất huyết dịch kính và/hoặc xuất huyết trước võng mạc đi kèm với NVD ít lan rộng hơn hoặc với NVE có kích thước ≥½ diện tích đĩa

¹International Council of Ophthalmology. Updated 2017 ICO guidelines for diabetic eye care. http://www.icoph.org/. Jan 2017.

Phù hoàng điểm do đái tháo đường (DME)

Phù hoàng điểm do đái tháo đường được đặc trưng bởi dày lên nằm trong phạm vi 2 đường kính đĩa tính từ trung tâm hoàng điểm. Tình trạng này có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh võng mạc đái tháo đường và có thể diễn tiến độc lập. Khuyến cáo đánh giá tình trạng này qua khám có giãn đồng tử bằng sinh hiển vi đèn khe, OCT và/hoặc chụp ảnh đáy mắt lập thể. DME được phân loại là không liên quan trung tâm hoặc liên quan trung tâm. Cần lưu ý rằng mức độ nặng của DME có thể giúp xác định phương thức điều trị phù hợp cho bệnh nhân và khuyến cáo theo dõi.

Thang phân độ mức độ nặng phù hoàng điểm do đái tháo đường dựa trên quan sát khi soi đáy mắt có giãn đồng tử¹

Không có phù hoàng điểm nếu không có dày võng mạc hoặc xuất tiết cứng tại cực sau. DME được phân loại là nhẹ nếu dày võng mạc hoặc xuất tiết cứng tại cực sau ở xa trung tâm hoàng điểm. Ở DME trung bình hoặc không liên quan trung tâm, dày võng mạc hoặc xuất tiết cứng tiến gần đến trung tâm hoàng điểm nhưng không liên quan đến trung tâm, có đường kính 1 mm. Sau cùng, ở DME nặng hoặc liên quan đến trung tâm, dày võng mạc hoặc xuất tiết cứng liên quan đến trung tâm hoàng điểm, có đường kính 1 mm.

¹Điều chỉnh từ: Wilkinson CP, Ferris FL III, Klen RE, et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy & diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology. 2003;110:1679-1680. International Council of Ophthalmology. Updated 2017 ICO guidelines for diabetic eye care. http://www.icoph.org/. Jan 2017.

Phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng (CSME)

CSME có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh võng mạc đái tháo đường và được định nghĩa là có bất kỳ 1 trong các đặc điểm sau:

• Dày võng mạc tại hoặc trong vòng 500 micron tính từ trung tâm hoàng điểm (xấp xỉ ½ đường kính đĩa thị)
• Xuất tiết cứng tại hoặc trong vòng 500 micron tính từ trung tâm hoàng điểm, nếu kèm dày vùng võng mạc lân cận
• Vùng hoặc các vùng dày võng mạc có kích thước ≥1 diện tích đĩa thị, trong đó bất kỳ phần nào nằm trong 1 đường kính đĩa thị tính từ trung tâm hoàng điểm

CSME giúp phân biệt các thể khác nhau của bệnh võng mạc đái tháo đường.