Bệnh nhược cơ Xử trí

Mục tiêu điều trị nên tập trung vào việc thuyên giảm hoàn toàn hoặc biểu hiện tối thiểu, đồng thời gây ra ít tác dụng không mong muốn nhất có thể.

Ngoài điều trị triệu chứng, liệu pháp miễn dịch thay đổi bệnh cũng nên được sử dụng.

Thuốc kháng cholinesterase (AChE-I)

Đây là phương pháp điều trị triệu chứng đầu tay cho tất cả các dạng nhược cơ. Bệnh nhân thường cải thiện một phần. Tuy nhiên, có thể cải thiện hoàn toàn ở một số ít bệnh nhân. Cần lưu ý rằng không có sự khác biệt về hiệu quả giữa các thuốc kháng cholinesterase khác nhau, và chúng không ngăn chặn sự tiến triển tự nhiên của tình trạng bệnh. Liều lượng và tần suất dùng thuốc nên được điều chỉnh theo yêu cầu của bệnh nhân. Hội chứng muscarinic (ví dụ tiêu chảy, đau bụng, v.v.) liên quan đến các thuốc này có thể làm hạn chế liều dung nạp. Thuốc propantheline có thể được sử dụng để ngăn chặn các tác dụng không mong muốn trên thần kinh tự động. Trong khi đó, loperamide có thể được sử dụng để điều trị tiêu chảy.

Distigmine

Thuốc này có tác dụng kéo dài hơn so với các thuốc khác, nhưng hiếm khi được sử dụng cho nhược cơ vì nguy cơ cao xảy ra cơn cường cholin.

Neostigmine

Neostigmine là một dẫn xuất của pyridostigmine có tác dụng kéo dài gần 4 giờ. Nó có thời gian tác dụng ngắn hơn, ít hiệu quả hơn và có nhiều nguy cơ gây hội chứng muscarinic hơn.

Pyridostigmine

Pyridostigmine là thuốc kháng cholinesterase chính được sử dụng để điều trị triệu chứng cho tất cả các dạng nhược cơ. Thuốc có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị dài hạn ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ. Tác dụng bắt đầu trong vòng 30 phút, đạt đỉnh sau khoảng 2 giờ và kéo dài trong 3 đến 4 giờ. Thuốc có thể được ưa chuộng hơn neostigmine vì thời gian tác dụng dài hơn với ít tác dụng không mong muốn trên thụ thể muscarinic hơn.

Corticosteroid

Prednisolone (prednisone)

Prednisolone thường cải thiện tình trạng yếu cơ ở bệnh nhân nhược cơ, điều này dựa trên các nghiên cứu quan sát cho thấy sự thuyên giảm hoặc cải thiện rõ rệt xảy ra ở 70-80% bệnh nhân trong vòng 2-4 tuần. Thuốc có thể sử dụng kèm hoặc không kèm azathioprine như là thuốc đầu tay để ức chế miễn dịch. Nên bắt đầu dùng prednisolone ở liều thấp để tránh tình trạng nhược cơ tạm thời xấu đi, sau đó tăng liều từ từ cho đến khi thấy cải thiện rõ rệt về mặt lâm sàng. Ở bệnh nhược cơ toàn thân từ trung bình đến nặng, có thể cân nhắc dùng prednisone liều cao sớm. Sau đó, duy trì liều trong 1-3 tháng. Khi bệnh thuyên giảm, giảm liều xuống liều tối thiểu có hiệu quả và dùng cách ngày. Lưu ý rằng bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện các tác dụng không mong muốn.

Thuốc ức chế miễn dịch

Thuốc ức chế miễn dịch nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có triệu chứng nhược cơ tiến triển. Cần lưu ý rằng việc ngừng thuốc ức chế miễn dịch đột ngột trong trường hợp bệnh chưa đủ ổn định có thể dẫn đến tái phát các triệu chứng và tiến triển thành cơn nhược cơ.

Azathioprine

Azathioprine được sử dụng rộng rãi như một thuốc ức chế miễn dịch tiết kiệm steroid. Azathioprine là thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng rộng rãi nhất. Azathioprine cũng là liệu pháp ức chế miễn dịch được sử dụng rộng rãi nhất trong điều trị MuSK-MG. Thuốc có thể được kết hợp với corticosteroid để tăng hiệu quả điều trị và/hoặc cho phép giảm liều steroid. Có thể mất 4 đến 12 tháng để thấy tác dụng có lợi, với tác dụng tối đa thấy được ở 6-24 tháng. Không khuyến khích điều trị dài hạn (≥10 năm) do nguy cơ bệnh ác tính.

Ciclosporin

Ciclosporin có thể có hiệu quả tương đương azathioprine. Thuốc này có thể được sử dụng riêng lẻ nhưng thường được kết hợp với steroid để giảm liều steroid. Đây được coi là liệu pháp điều trị bước ba và chỉ nên được sử dụng ở những bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với corticosteroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ azathioprine). Hiệu quả của ciclosporin được thấy trong 1-3 tháng.

Cyclophosphamide

Cyclophosphamide đã được chứng minh là có hiệu quả trong các trường hợp nhược cơ kháng trị. Tuy nhiên, nguy cơ tác dụng không mong muốn làm hạn chế việc sử dụng thuốc này.

Eculizumab

Eculizumab đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA Hoa Kỳ) và Cơ quan Dược phẩm châu Âu (EMA) chấp thuận cho nhược cơ toàn thân kháng thuốc dương tính với kháng thể AChR. Eculizumab là kháng thể đơn dòng được nhân hóa liên kết với C5 và ức chế sự hình thành phức hợp tấn công màng do liên kết C5b. Thuốc được sử dụng kết hợp với liệu pháp ức chế miễn dịch. Trong một thử nghiệm mù đôi, eculizumab cho thấy lợi ích đáng kể trong cuộc sống hàng ngày, chất lượng cuộc sống bắt đầu từ 4 tuần đầu tiên điều trị. Một nghiên cứu mở rộng cũng cho thấy tỷ lệ đợt cấp giảm 75% so với tỷ lệ ban đầu trước khi tham gia nghiên cứu. Cuối cùng, nên cân nhắc ngừng thuốc nếu không thấy cải thiện lâm sàng sau 3 tháng điều trị.

Efgartigimod

Efgartigimod gần đây đã được FDA Hoa Kỳ chấp thuận để điều trị nhược cơ toàn thân dương tính với kháng thể AChR. Đây là một đoạn kháng thể liên kết với thụ thể Fc ở trẻ sơ sinh (FcRn), do đó ngăn FcRN tái chế immunoglobulin G (IgG) trở lại máu. Efgartigimod làm giảm IgG tổng thể, bao gồm cả kháng thể AChR bất thường. Một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi cho thấy 67,7% người tham gia cải thiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày so với nhóm giả dược (29,7%).

Mychophenolate

Mycophenolate có thể được xem xét để điều trị lâu dài nếu không đáp ứng với phương pháp điều trị đầu tay. Thuốc này đã được chứng minh trong các nghiên cứu nhỏ là có thể cải thiện tình trạng chức năng hoặc là một tác nhân thay thế steroid. Thuốc có thể được dung nạp tốt hơn các thuốc điều hòa miễn dịch khác do tương đối ít tác dụng không mong muốn. Tuy nhiên, mycophenolate có giá thành cao và có thể mất nhiều tháng để thấy được hiệu quả.

Immunoglobulin tiêm tĩnh mạch (IVIg)

IVIg có thể được sử dụng để điều trị cơn nhược cơ hoặc cải thiện tình trạng của bệnh nhân trước khi cắt bỏ tuyến ức hoặc như một chất bổ trợ để giảm thiểu tác dụng không mong muốn của liệu pháp ức chế miễn dịch dài hạn. Nó có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế cho liệu pháp tách huyết tương hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch ở những bệnh nhân bị nhược cơ kháng trị hoặc như một phương pháp điều trị trước phẫu thuật trước khi cắt bỏ tuyến ức. Việc sử dụng nó nên được xem xét như một liệu pháp liên tục ở những bệnh nhân có bệnh đi kèm, nhiễm trùng tái phát, hoặc phản ứng không dung nạp với các thuốc ức chế miễn dịch khác. Với IVIg, sự cải thiện nhanh chóng xảy ra ở 70% bệnh nhân trong vòng 4-5 ngày điều trị. IVIg có thể được sử dụng khi có nhiễm trùng toàn thân và tác dụng có lợi của nó có thể kéo dài trong nhiều tháng. Tuy nhiên, giá thành thuốc này khá cao.

Các liệu pháp khác

Methotrexate

Theo các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, methotrexate đường uống có thể có lợi ở bệnh nhân nhược cơ toàn thân không dung nạp hoặc không đáp ứng với các thuốc tiết kiệm steroid.

Rituximab

Các nghiên cứu cho thấy rituximab đặc biệt hiệu quả ở những bệnh nhân nhược cơ dương tính với MuSK, những bệnh nhân này thường đáp ứng tương đối kém với các liệu pháp ức chế miễn dịch đầu tay. Một nghiên cứu theo dõi hồi cứu cho thấy lợi ích về mặt thuyên giảm lâm sàng đối với nhược cơ toàn thân mới khởi phát và bệnh kháng trị. Nên cân nhắc dự phòng viêm phổi do Pneumocystis khi kết hợp rituximab với các thuốc khác trong thời gian dài hạn (>6 tháng).

Tacrolimus

Tacrolimus được sử dụng rộng rãi ở Nhật Bản để điều trị nhược cơ ở những bệnh nhân đã cắt bỏ tuyến ức và không đáp ứng tốt với liệu pháp steroid.

Điều chỉnh lối sống

Duy trì giấc ngủ tốt, chế độ ăn cân bằng, tránh tiêu thụ rượu quá mức và tập thể dục nhịp điệu (aerobic) cũng được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị nhược cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng tập thể dục nhịp điệu an toàn, dung nạp tốt và có thể tăng cường sức mạnh cũng như khả năng vận động. Đối với những bệnh nhân nhược cơ ổn định, nên tập thể dục cường độ vừa phải 150 phút mỗi tuần.

Can thiệp tâm lý

Điều quan trọng cần lưu ý là việc tham gia vào các nhóm hỗ trợ tâm lý cùng với điều trị tối ưu sẽ cải thiện chức năng của bệnh nhân. Cần cung cấp hỗ trợ tâm lý và giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ tâm lý.

Tách huyết tương

Có thể sử dụng liệu pháp tách huyết tương để điều trị cơn nhược cơ hoặc cải thiện tình trạng của bệnh nhân trước khi cắt bỏ tuyến ức. Đây cũng được coi là phương pháp tương đương với IVIg trong điều trị cơn nhược cơ. Trong quá trình tách huyết tương, các kháng thể gây bệnh được lọc ra khỏi các tế bào máu một cách cơ học. Liệu pháp này hữu ích trong việc làm giảm các triệu chứng khi bắt đầu liệu pháp ức chế miễn dịch. Khoảng 5 lần lọc huyết tương được thực hiện, với 3-4 lít mỗi lần lọc, trong khoảng thời gian 2 tuần. Phương pháp này cho thấy sự cải thiện lâm sàng nhanh chóng trong thời gian ngắn ở hầu hết bệnh nhân do giảm kháng thể kháng AChR. Tuy nhiên, liệu pháp tách huyết tương không được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy tim, nhiễm trùng huyết, hạ huyết áp và mang thai. Tách huyết tương cũng không được khuyến cáo là phương pháp điều trị để đạt được sự ức chế miễn dịch liên tục và lâu dài ở nhược cơ. Cuối cùng, đây cũng không được coi là một thủ thuật phù hợp ở bệnh nhân nhi.

Hấp phụ miễn dịch

Hấp phụ miễn dịch được coi là có hiệu quả tương đương với phương pháp tách huyết tương. IgG được loại bỏ bán chọn lọc bằng cách liên kết với protein khi huyết tương đi qua các cột protein A hoặc ma trận gel tryptophan-polyvinyl. Liệu pháp này có thể được xem xét ở những bệnh nhân mang thai hoặc huyết động không ổn định.

Cắt bỏ tuyến ức

Hiện tại vẫn chưa có sự đồng thuận về phương pháp phẫu thuật nào là điều trị đầu tay. Tuy nhiên, dựa trên một nghiên cứu, các trường hợp nhược cơ nặng có thể nhận được nhiều lợi ích hơn từ phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức so với các bệnh nhân nhược cơ nhẹ. Bệnh nhân nên được ổn định bằng liệu pháp miễn dịch trước khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong thời gian phẫu thuật. Những bệnh nhân dương tính với kháng thể AChR, nhược cơ toàn thân khởi phát sớm đáp ứng không đủ với pyridostigmine là những đối tượng phù hợp để cắt bỏ tuyến ức. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu, những bệnh nhân nhược cơ dương tính với kháng thể AChR đã cắt bỏ tuyến ức có lợi ích đáng kể về mặt triệu chứng, với tác dụng tiết kiệm steroid và thuốc ức chế miễn dịch xảy ra 1-5 năm sau khi cắt bỏ tuyến ức. Trong nhược cơ huyết thanh âm tính, cắt bỏ tuyến ức có thể được cân nhắc sau khi tất cả các phương pháp không phẫu thuật khác không hiệu quả.

Phẫu thuật nội soi ngực có hỗ trợ video (VATS) có thể được cân nhắc ưu tiên hơn phương pháp phẫu thuật mở xương ức, với nhiều bài báo chứng minh kết quả vượt trội của VATS về thời gian nằm viện, mất máu khi phẫu thuật và sự hài lòng của bệnh nhân so với phương pháp phẫu thuật mở xương ức. Điều này làm giảm liều thuốc ức chế miễn dịch cần thiết, giúp kéo dài thời gian điều trị liệu pháp miễn dịch.

Bệnh nhân có u tuyến ức phải cắt bỏ tuyến ức ở mọi lứa tuổi bất kể mức độ nghiêm trọng của bệnh. Trong quá trình phẫu thuật, khối u và các cấu trúc dính liền phải được cắt bỏ hoàn toàn, và khoang ngực phải được kiểm tra để phát hiện các khối u cấy ghép. Nếu bệnh nhân nghi ngờ u tuyến ức không phù hợp để phẫu thuật, phải tiến hành sinh thiết và điều trị bảo tồn (xạ trị). Khoảng 66% bệnh nhân nhược cơ và u tuyến ức không ác tính được phát hiện không có triệu chứng từ 6 tháng đến 7 năm sau khi cắt bỏ tuyến ức và điều trị bằng prednisolone và/hoặc azathioprine.

Trong trường hợp không có khối u, cắt bỏ tuyến ức có thể mang lại lợi ích lâu dài cho những bệnh nhân nhược cơ toàn thân và có kháng thể kháng AChR. Cắt bỏ tuyến ức trong những trường hợp này có thể làm tăng khả năng cải thiện hoặc thuyên giảm mà không cần dùng thuốc. Mặc dù các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân cải thiện có khác biệt về các đặc điểm ban đầu của các yếu tố tiên lượng và các biến số gây nhiễu (ví dụ tuổi, mức độ nghiêm trọng của nhược cơ), hầu hết các nghiên cứu này đều cho thấy sự cải thiện hoặc thuyên giảm ở những bệnh nhân trải qua cắt bỏ tuyến ức. Tuy nhiên, sự cải thiện diễn ra chậm và có thể mất nhiều tháng hoặc nhiều năm.

Cuối cùng, phẫu thuật mắt có thể được thực hiện để điều chỉnh tình trạng sụp mí mắt và/hoặc nhìn đôi.