Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Theo dõi

CAP mức độ nhẹ

Hầu hết bệnh nhân đáp ứng với điều trị trong vòng 24-72 giờ. Các chỉ dấu cho thấy đáp ứng với liệu pháp bao gồm giảm sốt trong vòng 72 giờ, nhiệt độ trở lại bình thường trong vòng 5 ngày, và các dấu hiệu hô hấp thuyên giảm.

CAP mức độ trung bình và nặng

Khuyến cáo giảm liệu pháp ban đầu theo kinh nghiệm với kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch sang kháng sinh phổ hẹp đường tiêm hoặc uống, dựa trên dữ liệu xét nghiệm có sẵn, sớm nhất là trong vòng 24-72 giờ sau khi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm. Các chỉ định để đơn giản hóa liệu pháp kháng sinh bao gồm:

• Ho giảm và nhịp thở trở lại bình thường
• Không sốt trong >24 giờ
• Kết quả cấy máu âm tính hoặc nguyên nhân gây bệnh không phải là mầm bệnh có nguy cơ cao (độc lực cao/kháng thuốc)
• Không có tình trạng bệnh đồng mắc không ổn định hoặc biến chứng nguy hiểm đến tính mạng (ví dụ nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, block tim hoàn toàn, rung nhĩ mới xuất hiện, nhịp tim nhanh trên thất)
• Không có lý do rõ ràng để tiếp tục nằm viện (ví dụ tụt huyết áp, thay đổi tinh thần cấp tính, tỷ lệ BUN: creatinine >10:1, thiếu oxy máu, toan chuyển hóa, v.v.)
• Có thể bắt đầu và duy trì ăn uống qua đường miệng

Chuyển sang liệu pháp đường uống có thể cho phép xuất viện sớm nhất vào ngày thứ 4 từ lúc nằm viện và sẽ tiết kiệm chi phí. Cần lấy mẫu cấy máu và đờm ở những bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm đối với MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa. Các tác nhân kháng sinh nên được giảm thang điều trị sau hai ngày nếu kết quả cấy âm tính và có sự cải thiện trên lâm sàng. Không cần thiết phải quan sát nội trú khi bệnh nhân đang dùng liệu pháp đường uống.

Bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị

Nguyên nhân chính gây thất bại trong điều trị kháng sinh bao gồm sự không phù hợp giữa tác nhân gây bệnh và thuốc được sử dụng, tác nhân gây bệnh không được bao phủ bởi điều trị theo kinh nghiệm thông thường, và sự hiện diện của viêm phổi bội nhiễm bệnh viện hoặc các biến chứng (ví dụ như tràn mủ màng phổi). Bệnh nhân có đáp ứng kém với điều trị có thể cần chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) để theo dõi và được đánh giá lại về khả năng kháng với kháng sinh đang được sử dụng. Ở những bệnh nhân này, nên xem xét các tác nhân gây bệnh khác (ví dụ Mycobacterium tuberculosis, virus, ký sinh trùng hoặc nấm) và các tình trạng khác (ví dụ tràn khí màng phổi, hiện tượng tạo hang và lan rộng sang các thùy phổi chưa bị ảnh hưởng trước đó, phù phổi và hội chứng suy hô hấp cấp [ARDS]). Có thể cân nhắc lấy thêm mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm vi sinh. Việc điều trị nên được điều chỉnh dựa trên tác nhân gây bệnh và kết quả xét nghiệm độ nhạy (liệu pháp kháng khuẩn đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh).

Vui lòng xem mục Điều trị kháng sinh đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh

Điều trị kháng sinh đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh

• Streptococcus pneumoniae: penicillin G, amoxicillin
  • Thay thế: macrolide, cephalosporin thế hệ 2-3
• Haemophilus influenzae: amoxicillin, cephalosporin thế hệ 2-3, amoxicillin-clavulanate
  • Thay thế: fluoroquinolone
• Mycoplasma pneumoniae hoặc Chlamydophila pneumoniae: macrolide, tetracycline
  • Thay thế: fluoroquinolone
• Legionella sp.: fluoroquinolone, macrolide (clarithromycin, azithromycin)
• Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetti: tetracycline
  • Thay thế: macrolide
• Pseudomonas aeruginosa: beta-lactam kháng Pseudomonas kết hợp với (ciprofloxacin hoặc levofloxacin hoặc aminoglycoside)
• Acinetobacter sp.: carbapenem
  • Thay thế: cephalosporin-aminoglycoside, colistin
• Staphylococcus aureus: penicillin kháng Staphylococcus nếu nhạy với methicillin; vancomycin hoặc linezolid nếu kháng với methicillin
• Burkholderia pseudomallei: ceftazidime kèm hoặc không kèm trimethoprim/sulfamethoxazole, imipenem, meropenem
  • Thay thế: amoxicillin/clavulanate, doxycycline
• Klebsiella pneumoniae: ceftriaxone, cefotaxime, cefepime, ertapenem, imipenem, meropenem
  • Thay thế: piperacillin/tazobactam, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin
• Enterobacteriaceae: tạo ra beta-lactamase phổ rộng (cephalosporin thế hệ 3, carbapenem)

Điều trị thất bại

Điều trị thất bại thường được định nghĩa là phản ứng không đủ hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi. Bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng huyết động không ổn định, suy hô hấp, cần thông khí cơ học, diễn biến nặng  trên hình ảnh X-quang, và sự xuất hiện của các ổ nhiễm khuẩn di căn mới.

Quản lý thất bại điều trị bằng đánh giá lại bệnh nhân về khả năng kháng với kháng sinh đang sử dụng và xem xét sự hiện diện của các tác nhân gây bệnh khác (ví dụ Mycobacterium tuberculosis, virus, ký sinh trùng hoặc nấm). Đo lại protein phản ứng C (CRP) và chụp X-quang phổi có thể được thực hiện nếu không có cải thiện trên lâm sàng sau 3 ngày điều trị. Ngoài các quy trình chẩn đoán vi sinh, nên xem xét chụp CT ngực, chọc hút dịch màng phổi, nội soi phế quản kèm rửa phế quản phế nang và sinh thiết xuyên phế quản, cũng như chụp X-quang phổi. Việc theo dõi bằng X-quang phổi cần thực hiện để phát hiện tràn khí màng phổi, hiện tượng tạo hang, lan rộng sang các thùy phổi chưa bị ảnh hưởng trước đó, phù phổi và hội chứng suy hô hấp cấp. Đánh giá lại phương pháp điều trị theo kết quả chẩn đoán sau đó.

Tiêu chí xuất viện

Trước khi xuất viện, cần đánh giá tình trạng của bệnh nhân trong vòng 24 giờ trước khi dự kiến xuất viện. Trong quá trình đánh giá, bệnh nhân cần đáp ứng các tiêu chí sau:

• Nhiệt độ 36-37,5^oC
• Nhịp tim <100 nhịp/phút
• Nhịp thở 16-24 nhịp/phút
• Huyết áp tâm thu >90 mmHg
• Độ bão hòa oxy trong máu >90%
• Có khả năng ăn uống và dùng kháng sinh đường uống
• Không có dấu hiệu lâm sàng hoặc trạng thái tinh thần nghiêm trọng cần tiếp tục nằm viện