Content:
Đánh giá
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Đánh giá
Mức độ bệnh
Mức độ nặng của bệnh vảy nến được xác định bằng đánh giá định tính chủ quan và khách quan dựa trên diện tích da bị vảy nến, vị trí, mức độ nặng, số lượng tổn thương, đáp ứng với các phương pháp điều trị tại chỗ, sự mất khả năng hoạt động về thể chất có liên quan, có hoặc không có viêm khớp vảy nến, các tác động tâm lý xã hội và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Đánh giá mức độ nặng của bệnh có thể được thực hiện bằng cách sử dụng Chỉ số diện tích và mức độ nặng của bệnh vảy nến (PASI), Đánh giá toàn diện của bác sĩ (PGA), Đánh giá toàn diện của bệnh nhân hoặc Chỉ số chất lượng cuộc sống bệnh da liễu (DLQI).
PASI đặc hiệu hơn trong việc đánh giá mức độ và tính nghiêm trọng của bệnh vảy nến dựa trên cả BSA và độ dày, đỏ, bong vảy của mảng vảy nến, với điểm số từ 0 (không bệnh) đến 72 (mức độ nặng nhất) nhưng hiếm khi được sử dụng trong thực hành lâm sàng. PGA đo lường mức độ nặng của bệnh vảy nến và đáp ứng với điều trị dựa trên triệu chứng ban đỏ, mức độ cứng của da và bong vảy. DLQI là một công cụ quan trọng để đánh giá mức độ nặng và đáp ứng điều trị của bệnh vảy nến trong các thử nghiệm lâm sàng và hiếm khi được sử dụng trong thực hành lâm sàng.
Dựa trên hướng dẫn do Viện Da liễu Hoa Kỳ công bố năm 2020, mức độ nghiêm trọng của bệnh cũng có thể được xác định bằng tổng BSA bị ảnh hưởng:
Các bệnh đồng mắc ảnh hưởng đến mức độ nặng của bệnh vảy nến bao gồm viêm khớp vảy nến, viêm ruột, rối loạn tâm lý/tâm thần, viêm màng bồ đào, bệnh tim mạch, bệnh gan (như suy giảm chức năng gan, bệnh gan do rượu), bệnh lý ác tính (như lymphoma), ngưng thở khi ngủ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận, lối sống (như hút thuốc, nghiện rượu) và hội chứng chuyển hóa.
Mức độ nặng của bệnh vảy nến được xác định bằng đánh giá định tính chủ quan và khách quan dựa trên diện tích da bị vảy nến, vị trí, mức độ nặng, số lượng tổn thương, đáp ứng với các phương pháp điều trị tại chỗ, sự mất khả năng hoạt động về thể chất có liên quan, có hoặc không có viêm khớp vảy nến, các tác động tâm lý xã hội và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Đánh giá mức độ nặng của bệnh có thể được thực hiện bằng cách sử dụng Chỉ số diện tích và mức độ nặng của bệnh vảy nến (PASI), Đánh giá toàn diện của bác sĩ (PGA), Đánh giá toàn diện của bệnh nhân hoặc Chỉ số chất lượng cuộc sống bệnh da liễu (DLQI).
PASI đặc hiệu hơn trong việc đánh giá mức độ và tính nghiêm trọng của bệnh vảy nến dựa trên cả BSA và độ dày, đỏ, bong vảy của mảng vảy nến, với điểm số từ 0 (không bệnh) đến 72 (mức độ nặng nhất) nhưng hiếm khi được sử dụng trong thực hành lâm sàng. PGA đo lường mức độ nặng của bệnh vảy nến và đáp ứng với điều trị dựa trên triệu chứng ban đỏ, mức độ cứng của da và bong vảy. DLQI là một công cụ quan trọng để đánh giá mức độ nặng và đáp ứng điều trị của bệnh vảy nến trong các thử nghiệm lâm sàng và hiếm khi được sử dụng trong thực hành lâm sàng.
Dựa trên hướng dẫn do Viện Da liễu Hoa Kỳ công bố năm 2020, mức độ nghiêm trọng của bệnh cũng có thể được xác định bằng tổng BSA bị ảnh hưởng:
- <3%: Nhẹ
- ≥3% nhưng <10%: Trung bình
- ≥10%: Nặng
Các bệnh đồng mắc ảnh hưởng đến mức độ nặng của bệnh vảy nến bao gồm viêm khớp vảy nến, viêm ruột, rối loạn tâm lý/tâm thần, viêm màng bồ đào, bệnh tim mạch, bệnh gan (như suy giảm chức năng gan, bệnh gan do rượu), bệnh lý ác tính (như lymphoma), ngưng thở khi ngủ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận, lối sống (như hút thuốc, nghiện rượu) và hội chứng chuyển hóa.
Nguyên tắc điều trị
Việc lựa chọn phương pháp điều trị bệnh vảy nến nên được cá nhân hóa dựa trên mức độ nặng của bệnh, bệnh đồng mắc và khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Hầu hết bệnh nhân sẽ được điều trị bằng nhiều liệu pháp đồng thời. Bác sĩ lâm sàng nên nắm tất cả các phương thức điều trị để có thể chọn lựa liệu pháp phù hợp cho từng bệnh nhân.
Bệnh mức độ nhẹ hoặc nhẹ-trung bình thường có thể chỉ điều trị tại chỗ trong khi bệnh mức độ trung bình-nặng hoặc nặng thường cần điều trị với quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân bao gồm các thuốc sinh học. Có thể điều chỉnh phác đồ điều trị để tăng hiệu quả bằng cách tăng liều, giảm khoảng cách liều, bổ sung thuốc dùng tại chỗ, thêm thuốc đường toàn thân khác hoặc đổi thuốc.
Mục tiêu điều trị bao gồm PASI ≤2, PGA sạch hoặc gần sạch, hoặc DLQI <2. Đáp ứng điều trị đạt được khi bệnh nhân giảm ≥75% so với điểm PASI ban đầu.
Đánh giá hiệu quả điều trị đối với thuốc có tác dụng nhanh có thể bắt đầu sau khi khởi trị cho đến 16 tuần (24 tuần đối với thuốc có tác dụng chậm). Đánh giá trong quá trình điều trị duy trì thường là mỗi 8 đến 12 tuần hoặc theo các khoảng thời gian theo khuyến cáo giám sát an toàn.
Lựa chọn và tần suất điều trị bị chi phối bởi mức độ nặng của bệnh, bao gồm diện tích da, vùng cơ thể bị ảnh hưởng, ảnh hưởng của bệnh vảy nến đến chất lượng cuộc sống và mức độ tổn thương tâm lý do bệnh. Các yếu tố cá nhân như tuổi và cân nặng của bệnh nhân, bệnh đồng mắc (như bệnh gan, viêm ruột, tăng huyết áp, suy tim), dự định có thai, ưu tiên điều trị và khả năng tuân thủ điều trị cũng có thể ảnh hưởng đến lựa chọn và tần suất điều trị.
Mục tiêu của liệu pháp, kiểu hình bệnh, mô hình hoạt động, sự hiện diện của viêm khớp vảy nến và kết quả của các phương pháp điều trị vảy nến trước đó cũng nên được xem xét. Cân nhắc nguy cơ và lợi ích cho từng phác đồ điều trị cùng với tính khả dụng và chi phí điều trị.
Chủng ngừa
Có thể cân nhắc tiêm vaccine cúm, viêm gan A và B, uốn ván-bạch hầu và phế cầu trước khi điều trị. Sau khi bắt đầu điều trị với liệu pháp ức chế miễn dịch, nên tránh chủng ngừa vaccine sống và vaccine sống giảm độc lực. Tránh tiêm vaccine sống cho trẻ sơ sinh cho đến khi được 6 tháng tuổi nếu mẹ đã được điều trị với liệu pháp sinh học sau khi mang thai được 16 tuần.
Bệnh mức độ nhẹ hoặc nhẹ-trung bình thường có thể chỉ điều trị tại chỗ trong khi bệnh mức độ trung bình-nặng hoặc nặng thường cần điều trị với quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân bao gồm các thuốc sinh học. Có thể điều chỉnh phác đồ điều trị để tăng hiệu quả bằng cách tăng liều, giảm khoảng cách liều, bổ sung thuốc dùng tại chỗ, thêm thuốc đường toàn thân khác hoặc đổi thuốc.
Mục tiêu điều trị bao gồm PASI ≤2, PGA sạch hoặc gần sạch, hoặc DLQI <2. Đáp ứng điều trị đạt được khi bệnh nhân giảm ≥75% so với điểm PASI ban đầu.
Đánh giá hiệu quả điều trị đối với thuốc có tác dụng nhanh có thể bắt đầu sau khi khởi trị cho đến 16 tuần (24 tuần đối với thuốc có tác dụng chậm). Đánh giá trong quá trình điều trị duy trì thường là mỗi 8 đến 12 tuần hoặc theo các khoảng thời gian theo khuyến cáo giám sát an toàn.
Lựa chọn và tần suất điều trị bị chi phối bởi mức độ nặng của bệnh, bao gồm diện tích da, vùng cơ thể bị ảnh hưởng, ảnh hưởng của bệnh vảy nến đến chất lượng cuộc sống và mức độ tổn thương tâm lý do bệnh. Các yếu tố cá nhân như tuổi và cân nặng của bệnh nhân, bệnh đồng mắc (như bệnh gan, viêm ruột, tăng huyết áp, suy tim), dự định có thai, ưu tiên điều trị và khả năng tuân thủ điều trị cũng có thể ảnh hưởng đến lựa chọn và tần suất điều trị.
Mục tiêu của liệu pháp, kiểu hình bệnh, mô hình hoạt động, sự hiện diện của viêm khớp vảy nến và kết quả của các phương pháp điều trị vảy nến trước đó cũng nên được xem xét. Cân nhắc nguy cơ và lợi ích cho từng phác đồ điều trị cùng với tính khả dụng và chi phí điều trị.
Chủng ngừa
Có thể cân nhắc tiêm vaccine cúm, viêm gan A và B, uốn ván-bạch hầu và phế cầu trước khi điều trị. Sau khi bắt đầu điều trị với liệu pháp ức chế miễn dịch, nên tránh chủng ngừa vaccine sống và vaccine sống giảm độc lực. Tránh tiêm vaccine sống cho trẻ sơ sinh cho đến khi được 6 tháng tuổi nếu mẹ đã được điều trị với liệu pháp sinh học sau khi mang thai được 16 tuần.
Điều trị bằng thuốc
Điều trị tại chỗ
Điều trị tại chỗ được xem là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh vảy nến mảng mức độ nhẹ. Phương pháp này có thể được sử dụng như phương pháp điều trị bổ sung cho các tổn thương tại chỗ kháng thuốc ở bệnh nhân đang được điều trị bằng quang trị liệu hoặc các thuốc đường toàn thân.
Chất làm mềm da*
Chất làm mềm da được xem là phương pháp điều trị bổ sung tiêu chuẩn cho bệnh vảy nến. Được sử dụng kết hợp với các phương pháp điều trị tại chỗ khác. Một nghiên cứu đã chứng minh rằng điều trị kết hợp làm tăng hiệu quả của corticosteroid và cho hiệu quả kiểm soát vảy nến tốt hơn với liều corticosteroid thấp hơn.
Thuốc làm mềm và mịn lớp sừng, thông qua cơ chế giữ nước làm giảm tốc độ mất nước qua lớp thượng bì. Độ ẩm da thích hợp giúp ngăn ngừa kích ứng và nguy cơ phát triển các tổn thương mới tại các vị trí vết thương.
Lựa chọn của bệnh nhân và vùng da điều trị sẽ quyết định công thức được sử dụng (như petrolatum, parafin lỏng, dầu khoáng, glycerin). Petrolatum có tác dụng khóa ẩm tốt hơn nhưng giữ ẩm kém hơn dầu khoáng.
*Trên thị trường có nhiều sản phẩm làm mềm da khác nhau dùng điều trị vảy nến. Vui lòng xem dạng bào chế & thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Thuốc ức chế calcineurin
Như: pimecrolimus, tacrolimus
Thuốc ức chế calcineurin chỉ dùng cho bệnh vảy nến ở mặt và vùng kín của cơ thể. Thuốc thường không hiệu quả đối với vảy nến mảng. Cơ chế hoạt động của thuốc là ngăn tổng hợp các cytokine gây viêm có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của bệnh vảy nến.
Corticosteroid
Corticosteroid là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân vảy nến mức độ nhẹ hoặc bệnh giới hạn và vảy nến mảng. Đây là thuốc điều trị chính cho vảy nến da đầu. Thuốc có tác dụng kháng viêm, chống tăng sinh, ức chế miễn dịch và co mạch.
Giảm đáp ứng với thuốc (phát triển tình trạng dung nạp) dẫn đến giảm hiệu quả và gây tác dụng không mong muốn khi điều trị trong thời gian dài, có thể làm hạn chế việc sử dụng thuốc; do đó, nên sử dụng một cách thận trọng để đạt được hiệu quả tối đa với tác dụng không mong muốn tối thiểu.
Có nhiều hoạt chất với hoạt lực khác nhau từ thấp đến cao. Có thể sử dụng thuốc có hoạt lực thấp đến trung bình trên mặt, nếp gấp và các vị trí dễ bị nhạy cảm. Không nên sử dụng ở bất kỳ vị trí nào kéo dài >8 tuần. Kết hợp với vitamin D được khuyến cáo như là phương pháp điều trị ban đầu cho người lớn bị vảy nến ở thân mình và/hoặc ở chi. Steroid hoạt lực trung bình được khuyến cáo dùng điều trị ban đầu cho vảy nến da đầu, mặt, nếp gấp và bộ phận sinh dục.
Đối với corticosteroid có hoạt lực cao đến rất cao, các thuốc có hoạt lực cao nhất được cho là có hiệu quả nhất khi sử dụng thêm các thuốc tương tự vitamin D. Không nên sử dụng corticosteroid tác dụng tại chỗ có hoạt lực cao đến rất cao ở mặt, nếp gấp và bộ phận sinh dục, ở trẻ em dưới 1 tuổi và sử dụng >4 tuần. Có thể sử dụng corticosteroid có hoạt lực rất cao trên các vùng có mảng dày mạn tính.
Lựa chọn chế phẩm điều trị phụ thuộc vào vị trí tổn thương, độ tuổi, lựa chọn của bệnh nhân, mức độ nặng hoặc độ dày của tổn thương, hoạt lực và dạng bào chế của steroid. Đối với da đầu, ưu tiên dùng dạng lotion, dạng xịt, dung dịch, bọt và gel vì dạng bào chế này có thể xoa lên da đầu. Steroid có hoạt lực thấp được khuyến cáo dùng ở mặt và nên tránh dùng steroid hoạt lực cao. Đối với các nếp gấp trên cơ thể, nên dùng dạng kem hoặc gel có hoạt lực thấp. Đối với lòng bàn tay và lòng bàn chân, thường cần dùng steroid hoạt lực rất cao, tuy nhiên chỉ có hiệu quả thấp.
Sử dụng corticosteroid như thuốc điều trị bổ trợ với các thuốc dung nạp tốt hơn sẽ làm tăng hoạt lực của corticosteroid trong đợt bùng phát và giảm dần liều khi bệnh thuyên giảm. Thuốc thường sử dụng kết hợp với các thuốc tương tự vitamin D, hắc ín, retinoid dùng tại chỗ, tia cực tím (UV) hoặc các thuốc đường toàn thân. Bệnh vảy nến có thể bùng phát khi ngừng thuốc; do đó nên giảm dần liều corticosteroid. Khuyến cáo khám da định kỳ ở bệnh nhân điều trị kéo dài để đánh giá tình trạng teo da.
Dithranol (anthralin)
Dithranol được khuyến cáo trong điều trị bệnh vảy nến mức độ nhẹ đến trung bình và là phương pháp điều trị hiệu quả cho vảy nến mảng lớn. Thuốc thường được sử dụng như liệu pháp tiếp xúc ngắn hạn (20 đến 30 phút) trong điều trị ngoại trú. Cơ chế hoạt động của thuốc là làm chậm sự tăng sinh của tế bào gốc và ngăn chặn hoạt hóa tế bào lympho T để quá trình keratin hóa bình thường ở da có thể diễn ra.
Thuốc có hiệu quả thấp hơn so với corticosteroid hoạt lực cao dùng tại chỗ hoặc các thuốc tương tự vitamin D. Thuốc không phù hợp với các tổn thương nhỏ lan rộng thành vùng lớn, vùng nếp gấp hoặc mặt và chỉ có thể sử dụng trên thân mình và chân tay khi thất bại điều trị với các thuốc điều trị tại chỗ khác. Thay đổi màu da và kích ứng da có thể làm hạn chế việc sử dụng thuốc.
Thuốc tiêu sừng
Acid salicylic là thuốc tiêu sừng được sử dụng phổ biến nhất, được khuyến cáo cho vảy nến mức độ nhẹ đến trung bình.
Thuốc tiêu sừng loại bỏ tình trạng tăng sinh lớp sừng, phá vỡ, loại bỏ các lớp vảy thừa và làm mềm các mảng vảy nến. Thuốc có thể được sử dụng đơn trị hoặc kết hợp với các liệu pháp khác (như corticosteroid và thuốc điều hòa miễn dịch dùng tại chỗ). Sự kết hợp này hiệu quả hơn do tăng độ thẩm thấu của thuốc qua da. Acid salicylic kết hợp với steroid dùng tại chỗ có thể được xem xét để điều trị vảy nến mức độ trung bình đến nặng khi tổn thương ≤20% BSA, bao gồm bệnh vảy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân. Không nên dùng chung với các salicylate đường uống khác hoặc trước khi quang trị liệu với tia UV.
Retinoid
Tazarotene là retinoid dùng tại chỗ có hiệu quả trong điều trị vảy nến. Có thể dùng để điều trị bệnh vảy nến mức độ nhẹ-trung bình khi tổn thương ≤10% BSA, bao gồm bệnh vảy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân và vảy nến móng. Cơ chế hoạt động của thuốc là điều hòa biệt hóa và tăng sinh tế bào.
Thuốc có hiệu quả tương tự như corticosteroid dùng tại chỗ và có thể làm thuyên giảm các mảng vảy nến. Có thể kết hợp với corticosteroid dùng tại chỗ để tăng cường hiệu quả điều trị, giảm kích ứng tại chỗ do retinoid gây ra và giảm thời gian điều trị.
Retinoid khởi phát tác dụng chậm và khi dùng đơn trị có thể gây kích ứng da (viêm da do retinoid) khiến việc sử dụng bị hạn chế. Thuốc có thể gây dị dạng thai nhi và do đó không nên dùng cho phụ nữ mang thai hoặc dự định mang thai.
Roflumilast
Roflumilast là thuốc ức chế phosphodiesterase-4 (PDE4) được chỉ định để điều trị tại chỗ bệnh vảy nến mảng, bao gồm cả vùng kẽ mông, ở bệnh nhân ≥12 tuổi. Ức chế PDE4 ảnh hưởng đến sự di chuyển và hoạt động của các tế bào tiền viêm bao gồm bạch cầu trung tính và các bạch cầu khác, tế bào lympho T, tế bào đơn nhân, đại thực bào và nguyên bào sợi.
Tapinarof
Tapinarof là thuốc điều hòa thụ thể aryl hydrocarbon được chỉ định trong điều trị tại chỗ vảy nến mảng ở người trưởng thành. Thuốc cải thiện bệnh vảy nến thông qua điều hòa cytokine T helper type 17 (Th17) (như IL-17A và IL-17F), bình thường hóa hàng rào bảo vệ da và có hoạt tính chống oxy hóa.
Hắc ín*
Hắc ín có hiệu quả khi sử dụng ở các mảng vảy nến mạn tính, bệnh mức độ nhẹ đến trung bình. Thuốc làm giảm sự tăng sinh của tế bào sừng bằng cách ức chế tổng hợp ADN, ngăn chặn tình trạng viêm và có thể ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch.
Hắc ín có thể được sử dụng nếu các thuốc tương tự vitamin D và corticosteroid không hiệu quả hoặc bệnh nhân không dung nạp. Cũng có thể được sử dụng đơn trị để tắm hoặc thoa trực tiếp lên các mảng vảy nến và nên tránh dùng trên mặt và các nếp gấp.
Hắc ín thường được sử dụng phổ biến nhất để điều trị vảy nến da đầu, kết hợp với corticosteroid hoặc kết hợp với tia UVB (phương pháp điều trị Goeckerman). Có thể gây viêm nang lông vô trùng và bệnh nhân ít khi lựa chọn điều trị vì hầu hết các chế phẩm có mùi hôi và bẩn.
*Trên thị trường có nhiều sản phẩm hắc ín kết hợp với các thuốc điều trị vảy nến khác. Vui lòng xem dạng bào chế & thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Thuốc tương tự vitamin D
Như: calcipotriene (calcipotriol), calcitriol, maxacalcitol, tacalcitol
Các thuốc tương tự vitamin D được chỉ định trong vảy nến mảng mạn tính, đặc biệt là trong điều trị kéo dài và ở bệnh nhân vảy nến da đầu mức độ nhẹ đến trung bình. Tacalcitol hoặc calcipotriene kết hợp với steroid có thể được xem xét ở bệnh nhân vảy nến ở mặt. Calcipotriene hoặc calcitriol có thể được sử dụng đơn trị liệu hoặc với corticosteroid tại chỗ để điều trị vảy nến đảo ngược. Calcitriol dường như ít gây kích ứng hơn ở vùng da nhạy cảm (như nếp gấp da) hoặc da ở vùng kín so với calcipotriene. Thuốc ức chế sự tăng sinh tế bào sừng và tăng cường sự biệt hóa tế bào sừng sau khi gắn kết với thụ thể vitamin D. Các nghiên cứu cho thấy vảy nến được cải thiện nhiều hơn khi sử dụng kết hợp với corticosteroid tại chỗ so với khi sử dụng đơn trị từng hoạt chất.
Các phương pháp điều trị tại chỗ khác (điều trị thay thế)
Như: lô hội, cây ban âu (St John's wort), dầu thực vật (VGO), dầu dừa nguyên chất (VCO)
Có thể xem xét dùng các chế phẩm kể trên ở bệnh nhân vảy nến mức độ nhẹ nếu không có chống chỉ định. Cần thận trọng khi sử dụng cây ban âu ở bệnh nhân đang điều trị bằng quang trị liệu. Dầu thực vật có tác dụng gây viêm nhiều hơn dầu dừa nguyên chất. Khi so sánh với dầu thực vật, dầu dừa nguyên chất có tác dụng khóa ẩm và giữ ẩm tốt hơn, khuếch tán nhiều hơn, thâm nhập nhanh hơn vào da khô, dày, có vảy để sửa chữa tế bào và có tác dụng kháng viêm tốt hơn.
Liệu pháp điều trị toàn thân không dùng thuốc sinh học
Chỉ định liệu pháp điều trị toàn thân không dùng thuốc sinh học khi:
Apremilast là thuốc ức chế phophodiesterase-4 phân tử nhỏ, có thể ức chế phản ứng viêm bằng cách điều hòa các cytokine tiền viêm.
Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mảng mức độ trung bình-nặng, đặc biệt là vảy nến da đầu, lòng bàn tay và lòng bàn chân, cho bệnh nhân được chỉ định quang trị liệu hoặc dùng như liệu pháp toàn thân. Thuốc có thể được sử dụng trong quá trình điều trị tấn công và dài hạn. Thuốc cũng có thể được cân nhắc nếu bệnh nhân ưu tiên điều trị bằng đường uống và có đáp ứng không hoàn toàn, không dung nạp hoặc chống chỉ định với các thuốc có tác dụng toàn thân thông thường.
Các nghiên cứu đã chứng minh điểm số PASI giảm 75% vào tuần thứ 16 so với giả dược.
Ciclosporin (cyclosporine)
Ciclosporin ức chế hoạt hóa tế bào T và là thuốc ức chế miễn dịch mạnh liên kết với cyclophilin, ức chế calcineurin và ngăn chặn tín hiệu tiền viêm.
Thuốc được dành riêng để kiểm soát không liên tục và không nên dùng >12 tuần trừ khi có chỉ định lâm sàng. Thuốc có hiệu quả đối với vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, bệnh vảy nến kháng trị mức độ nặng và vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến mủ lan tỏa và/hoặc vảy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân.
Thuốc được xem xét là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân có chỉ định dùng liệu pháp điều trị toàn thân không dùng thuốc sinh học và cần kiểm soát bệnh nhanh, bệnh nhân có mụn mủ lòng bàn tay bàn chân, cần liệu pháp toàn thân nhưng có dự định sinh con trong tương lai và thất bại điều trị với methotrexate hoặc bệnh bùng phát khi đang dùng liệu pháp toàn thân trước đó.
Khuyến cáo nên kết hợp với calcipotriene và betamethasone dùng tại chỗ để điều trị vảy nến mức độ trung bình đến nặng. Ciclosporin được sử dụng với thuốc tương tự vitamin D dùng tại chỗ hoặc methotrexate giúp làm giảm liều có tác dụng của hai thuốc này. Thuốc chỉ nên được chỉ định bởi các bác sĩ có kinh nghiệm và ở bệnh nhân thất bại với phương pháp điều trị tại chỗ, quang trị liệu và các phương pháp điều trị toàn thân khác.
Nếu có thể, hãy luân phiên sử dụng với các phương pháp điều trị khác hoặc sử dụng thuốc trong các đợt bùng phát viêm nặng. Chỉ nên sử dụng thuốc <1 năm vì sử dụng kéo dài (>2 năm) có thể gây độc thận và có thể gây ra các bệnh ác tính (như ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư da không phải u hắc tố).
Corticosteroid
Corticosteroid tác dụng toàn thân thường không được khuyến cáo vì có thể gây vảy nến mủ lan tỏa và đợt bùng phát trở lại. Chỉ nên sử dụng nếu thật sự cần thiết. Có thể xem xét tiêm steroid vào tổn thương không đáp ứng với điều trị và các vùng có tổn thương rất dày trên da nhẵn, da đầu, móng, lòng bàn tay và lòng bàn chân.
Deucravacitinib
Deucravacitinib là thuốc ức chế tyrosine kinase 2 đường uống được chỉ định để điều trị cho người trưởng thành bị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, cho bệnh nhân được chỉ định quang trị liệu hoặc dùng như liệu pháp toàn thân. Không khuyến cáo sử dụng kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác có hoạt lực cao.
Dimethyl fumarate
Dimethyl fumarate có tác dụng điều hòa miễn dịch, ngăn tân sinh mạch máu và chống oxy hóa. Đây là lựa chọn được khuyến cáo cho người trưởng thành bị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, không dung nạp, không đáp ứng hoặc chống chỉ định với các thuốc tác dụng toàn thân khác (như ciclosporin, methotrexate) và psoralen phối hợp UVA (PUVA).
Các nghiên cứu đã báo cáo rằng điểm PASI giảm và chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể so với giả dược. Tác dụng không mong muốn như rối loạn tiêu hóa và bốc hỏa có thể làm hạn chế việc sử dụng thuốc.
Hydroxyurea
Hydroxyurea ức chế quá trình nhân bản ADN và là thuốc chống chuyển hóa có thể hiệu quả khi dùng đơn trị, mặc dù kém hiệu quả hơn các thuốc có tác dụng toàn thân khác. Đây là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thất bại với điều trị tại chỗ, UVB hoặc không dung nạp PUVA, methotrexate hoặc các liệu pháp toàn thân khác.
Gần nửa số bệnh nhân có cải thiện khi dùng hydroxyurea bị độc tính trên tủy xương gây giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu. Nên tránh dùng ở phụ nữ có thai và cho con bú.
Methotrexate
Methotrexate là thuốc ức chế quá trình sinh tổng hợp folate và do đó làm suy yếu quá trình nhân đôi ADN, có đặc tính kháng viêm và ổn định tế bào. Đây là thuốc chống chuyển hóa có thể được sử dụng ở bệnh nhân thất bại với điều trị tại chỗ và quang hóa trị liệu.
Đây là thuốc thường được sử dụng nhất ở bệnh nhân vảy nến mức độ trung bình đến nặng, dai dẳng và không đáp ứng điều trị (diện tích da bị vảy nến >10% BSA). Thuốc có hiệu quả cao, đặc biệt là trong điều trị lâu dài với các thể bệnh vảy nến nặng bao gồm vảy nến đỏ da toàn thân và vảy nến mủ. Khuyến cáo sử dụng đường tiêm dưới da cho bệnh nhân đang điều trị bằng đường uống có đáp ứng không tối ưu và xem xét như đường dùng ban đầu ở bệnh nhân có nhu cầu điều trị cao.
Khuyến cáo kết hợp với calcipotriene dùng tại chỗ để điều trị vảy nến mức độ từ trung bình đến nặng. Có thể xem xét kết hợp với UVB dải hẹp cho bệnh nhân vảy nến mảng lan tỏa.
Có thể dùng methotrexate với các thuốc bổ sung folate để giảm độc tính. Các tác dụng không mong muốn như ức chế tủy xương, độc gan hoặc viêm phổi có thể làm hạn chế việc sử dụng thuốc; do đó, nên theo dõi các xét nghiệm chức năng gan, công thức máu và chức năng thận. Nên tránh dùng ở phụ nữ có thai và cho con bú.
Acid mycophenolic
Acid mycophenolic là thuốc chống chuyển hóa, ban đầu được phát triển để ghép tạng, có tác dụng ngăn chặn sự tăng sinh tế bào T. Một số báo cáo cho thấy tác dụng có lợi của thuốc ở bệnh nhân vảy nến. Nhiều bệnh nhân đạt được thời gian lui bệnh kéo dài, nhưng có thể cần phải điều trị tới 12 tuần để thấy tác dụng tối đa. Do đây là một thuốc ức chế miễn dịch nên có nguy cơ thấp phát triển bệnh lý tăng sinh lympho và các bệnh lý ác tính không phải ở da. Ở bệnh nhân dùng thuốc này cùng với các thuốc ức chế miễn dịch khác, đã có báo cáo về tình trạng bất sản hồng cầu nguyên phát. Tránh dùng thuốc này ở phụ nữ có thai và cho con bú.
Retinoid
Retinoid điều hòa sự biệt hóa và tăng sinh biểu bì đồng thời có đặc tính kháng viêm và điều hòa miễn dịch.
Acitretin là retinoid đường uống được lựa chọn. Đây là thuốc có tác dụng toàn thân hiệu quả, không ức chế miễn dịch. Thuốc có thể được sử dụng đơn trị liệu đối với vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da toàn thân và vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng. Hiệu quả của thuốc chậm hơn khi điều trị vảy nến mảng và vảy nến giọt nhưng hiệu quả cải thiện đáng kể khi kết hợp với PUVA và UVB (cần dùng với liều thuốc thấp hơn). Thuốc có thể kết hợp với calcipotriene, UVB, PUVA và các thuốc sinh học.
Retinoid có khả năng cao gây dị dạng thai nhi và có xu hướng tồn tại lâu trong các mô cơ thể; do đó, bệnh nhân nữ không nên mang thai trong vòng 3 năm sau khi ngừng điều trị. Thuốc cũng nên tránh dùng cho bệnh nhân dùng quá nhiều vitamin A và phụ nữ đang cho con bú. Tác dụng không mong muốn trên niêm mạc và rối loạn lipid máu có thể xảy ra.
Sulfasalazine
Sulfasalazine có hiệu quả trong điều trị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng. Hiệu quả của thuốc kém hơn các thuốc tác dụng toàn thân khác. Tác dụng không mong muốn thường gặp nhưng không nghiêm trọng và thường có thể hồi phục.
Tofacitinib
Tofacitinib làm gián đoạn Janus kinase/chất truyền tín hiệu và các chất hoạt hóa con đường truyền tín hiệu phiên mã để kích hoạt cytokine. Thuốc có thể được xem xét để điều trị vảy nến mức độ trung bình đến nặng. Nhiều thử nghiệm lâm sàng pha III cho thấy điểm PASI giảm 75% vào tuần thứ 16 so với giả dược, với lợi ích điều trị kéo dài lên đến 2 năm.
Viêm mũi họng là tác dụng không mong muốn phổ biến nhất, trong khi các bệnh nhiễm trùng nặng (viêm mô tế bào, herpes zoster, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm phổi), bệnh ác tính (u lympho, ung thư phổi, ung thư vú), giảm bạch cầu lympho và rối loạn lipid máu cũng được báo cáo.
Các phương pháp điều trị có tác dụng toàn thân khác (điều trị thay thế)
Như: dầu cá (dầu omega-3), curcumin
Dầu cá có thể được xem là một lựa chọn điều trị bổ trợ cho liệu pháp tác dụng tại chỗ, đường uống và quang trị liệu trong vảy nến mảng mạn tính. Các thực phẩm bổ sung curcumin đường uống có thể được sử dụng để điều trị bổ trợ cho bệnh nhân vảy nến ở các mức độ nặng khác nhau.
Liệu pháp sinh học
Liệu pháp sinh học được cân nhắc cho bệnh nhân mắc bệnh mức độ trung bình đến nặng. Bệnh nặng được định nghĩa là điểm PASI ≥10 và DLQI >10. Bệnh rất nặng khi tổng điểm PASI ≥20 và DLQI >18.
Ngoài mức độ nặng của bệnh, bệnh nhân có một trong các tình trạng lâm sàng sau:
Có thể xem xét chuyển sang liệu pháp thay thế, bao gồm thuốc sinh học khác, nếu bệnh nhân không đáp ứng được tiêu chuẩn đáp ứng tối thiểu, ban đầu đáp ứng nhưng sau đó không đáp ứng hoặc nếu liệu pháp sinh học trở nên không dung nạp hoặc chống chỉ định. Có thể xem xét tăng liều hoặc giảm khoảng cách giữa các liều nếu đáp ứng không hoàn toàn với liệu pháp sinh học đầu tay do dùng không đủ liều.
Điều quan trọng là phải đánh giá nguy cơ ung thư và nhiễm trùng của bệnh nhân trước và trong quá trình điều trị bằng liệu pháp sinh học, theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau điều trị bằng liệu pháp sinh học.
Adalimumab
Adalimumab là kháng thể đơn dòng kháng TNF-alpha người được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mạn tính mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Đây là liệu pháp đơn trị được khuyến cáo cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở móng, lòng bàn tay và lòng bàn chân, và có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân vảy nến ở da đầu. Thuốc cũng có thể được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân vảy nến đỏ da hoặc mụn mủ và vảy nến mảng mạn tính. Thuốc thích hợp để xem xét sử dụng liên tục trong thời gian dài.
Các nghiên cứu cho thấy 80% bệnh nhân đạt cải thiện 75% điểm PASI vào tuần thứ 12.
Để tăng hiệu quả điều trị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có thể xem xét kết hợp với methotrexate, các thuốc dùng tại chỗ (như corticosteroid kèm hoặc không kèm thuốc tương tự vitamin D) hoặc quang trị liệu với tia UV dải hẹp. Có thể xem xét kết hợp với acitretin, apremilast hoặc ciclosporin.
Tái phát thường không xảy ra khi ngừng thuốc nhưng có thể mất hiệu quả sau khi sử dụng lại thuốc.
Alefacept
Alefacept trước đây được chỉ định cho bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp đường toàn thân nhưng hiện không còn được lưu hành trên thị trường.
Bimekizumab
Bimekizumab là kháng thể đơn dòng IgG1-kappa người có 2 vùng liên kết kháng nguyên giống nhau, có tác dụng gắn kết và trung hòa các cytokine IL-17A, IL-17F và IL-17AF. Bimekizumab được chỉ định cho bệnh nhân mắc vảy nến mảng mạn tính mức độ trung bình đến nặng. Hơn nữa, thuốc được phát hiện có hiệu quả vượt trội so với adalimumab, secukinumab, ustekinumab và giả dược đối với bệnh vẩy nến mảng trung bình đến nặng trong các thử nghiệm pha 3 theo thứ tự lần lượt là BE SURE, BE RADIANT và BE VIVID. Bimekizumab dùng mỗi 4 hoặc 8 tuần cho thấy đáp ứng nhanh và hết hoàn toàn các dấu hiệu trên da sau 16 tuần, được duy trì đến tuần 52 trong thử nghiệm pha 3 BE VIVID và đến tuần 56 trong thử nghiệm pha 3 BE SURE và BE READY với cả hai phác đồ liều. Thử nghiệm mở rộng nhãn mở BE RIGHT của các thử nghiệm pha 3 BE VIVID, BE SURE và BE READY cho thấy độ bền của kết quả thông qua việc duy trì hiệu quả đáp ứng lên đến 4 năm.
Brodalumab
Brodalumab là kháng thể đơn dòng người gắn kết với thụ thể IL-17 A (IL-17RA) và ức chế hoạt tính sinh học của IL-17A, IL-17F, IL-17A/F và IL-17E. Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân và không đáp ứng hoặc mất đáp ứng với các thuốc có tác dụng toàn thân khác. Thuốc có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mủ lan tỏa.
Certolizumab pegol
Certolizumab pegol là một mảnh Fab tái tổ hợp, pegylat hóa, nhân bản của một kháng thể đơn dòng kháng TNF-alpha, được chỉ định ở bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Thuốc có thể được sử dụng như thuốc sinh học đầu tay ở phụ nữ có dự định mang thai hoặc khi cần sử dụng liệu pháp toàn thân trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba của thai kỳ.
Efalizumab
Efalizumab trước đây được chỉ định ở bệnh nhân mắc vảy nến mảng mạn tính mức độ trung bình đến nặng nhưng không còn lưu hành do có báo cáo về bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển.
Etanercept
Etanercept là một protein dung hợp p75 tái tổ hợp với thụ thể TNF người có tác dụng ức chế TNF và được chỉ định ở bệnh nhân mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng. Đây là liệu pháp đơn trị được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở da đầu hoặc móng và có thể là lựa chọn điều trị ở bệnh nhân mắc vảy nến đảo ngược, đỏ da toàn thân hoặc mụn mủ. Đáp ứng được duy trì trong tối đa 24 tuần ở bệnh nhân mắc vảy nến mảng mạn tính mức độ nặng. Có thể cải thiện khả năng loại bỏ bệnh khi kết hợp với methotrexate hoặc quang trị liệu UVB dải hẹp.
Thuốc được xem xét sử dụng ở bệnh nhân không đáp ứng, không dung nạp hoặc có chống chỉ định với các liệu pháp toàn thân khác hoặc khi cần sử dụng thuốc có thời gian bán hủy ngắn. Kết hợp với acitretin, các thuốc dùng tại chỗ (như corticosteroid kèm hoặc không kèm thuốc tương tự vitamin D), apremilast hoặc ciclosporin có thể tăng hiệu quả trong điều trị bệnh vảy nến mảng mức độ trung bình và nặng.
Guselkumab
Guselkumab là kháng thể đơn dòng IgG1 lambda từ người có tác dụng chẹn tiểu đơn vị p19 của IL-23. Thuốc được chỉ định ở bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mảng mức độ trung bình và nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Là liệu pháp đơn trị được khuyến cáo ở bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến ở móng, da đầu và vảy nến mảng ở lòng bàn tay và lòng bàn chân. Thuốc được chứng minh có đáp ứng tốt hơn ở bệnh nhân đáp ứng không hoàn toàn với ustekinumab.
Infliximab
Infliximab là kháng thể đơn dòng dạng khảm chuột/người có tác dụng ức chế TNF. Thuốc có ái lực gắn kết và đặc hiệu cao đối với TNF-alpha. Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng. Thuốc có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở móng, lòng bàn tay, lòng bàn chân và da đầu. Thuốc có thể xem xét điều trị vảy nến đỏ da, vảy nến đảo ngược hoặc vảy nến mụn mủ.
Cân nhắc dùng infliximab cho bệnh nhân bệnh rất nặng hoặc khi không thể sử dụng hoặc thất bại điều trị với các thuốc sinh học khác, hoặc khi liều lượng dựa trên cân nặng là quan trọng. Thuốc có đáp ứng lâm sàng nhanh và có hiệu quả cao khi sử dụng lần đầu và trong các đợt bùng phát cấp tính nặng.
Phối hợp với methotrexate hoặc các thuốc dùng tại chỗ (như corticosteroid kèm hoặc không kèm thuốc tương tự vitamin D) có thể là lựa chọn để làm tăng hiệu quả trong điều trị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng. Phối hợp với acitretin hoặc apremilast có thể được cân nhắc để tăng hiệu quả trong điều trị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng.
Thuốc có hiệu quả thay đổi sau khi điều trị lại hoặc sau một năm đầu tiên điều trị liên tục.
Itolizumab
Itolizumab được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mạn tính mức độ trung bình đến nặng, đang hoạt động, có chỉ định liệu pháp toàn thân. Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy thuốc có tác dụng lâm sàng và hồ sơ an toàn thuận lợi khi dùng đơn trị liệu ở bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng không đáp ứng với các liệu pháp toàn thân thông thường. Đây là kháng thể đơn dòng chống lại thụ thể CD6 đồng kích thích trên tế bào T, có tác dụng điều hòa miễn dịch và kháng viêm.
Ixekizumab
Ixekizumab là kháng thể đơn dòng IgG4 nhân hóa có tác dụng trung hòa IL-17A. Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Thuốc có thể là lựa chọn cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở móng hoặc da đầu và bệnh nhân vảy nến đỏ da hoặc mụn mủ.
Risankizumab
Risankizumab là kháng thể đơn dòng IgG1 nhân hóa có khả năng liên kết chọn lọc với tiểu đơn vị p19 của cytokine IL-23 người và ức chế tương tác của tiểu đơn vị p19 với thụ thể IL-23. Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân.
Secukinumab
Secukinumab là kháng thể đơn dòng tái tổ hợp từ người, gắn kết với IL-17A. Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Đây là liệu pháp đơn trị liệu được khuyến cáo cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở móng hoặc lòng bàn tay và lòng bàn chân. Thuốc có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở đầu, cổ và da đầu hoặc vảy nến mụn mủ lòng bàn tay và lòng bàn chân mức độ trung bình đến nặng. Thuốc cũng có thể được cân nhắc là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân.
Tildrakizumab
Tildrakizumab được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Đây là kháng thể đơn dòng IgG1 kappa nhân hóa có tác dụng chẹn chọn lọc IL-23 bằng cách gắn kết với tiểu đơn vị p19.
Ustekinumab
Ustekinumab là kháng thể đơn dòng từ người nhắm vào IL-12 và IL-23 ở tiểu đơn vị p40. Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Thuốc có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở móng, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Thuốc có thể cân nhắc cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở da đầu hoặc vảy nến đỏ da hoặc mụn mủ. Thuốc được xem xét cho bệnh nhân không đáp ứng, không dung nạp hoặc có chống chỉ định với các liệu pháp toàn thân khác.
Các nghiên cứu cho thấy 67% bệnh nhân cải thiện được 75% điểm PASI ở tuần thứ 12.
Có thể kết hợp với acitretin, methotrexate hoặc quang trị liệu với tia UV dải hẹp để tăng hiệu quả điều trị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở người trưởng thành. Có thể cân nhắc kết hợp với các thuốc tại chỗ (như corticosteroid kèm hoặc không kèm thuốc tương tự vitamin D), apremilast hoặc ciclosporin để tăng hiệu quả trong điều trị vảy nến mảng mức độ trung bình và nặng.
Điều trị tại chỗ được xem là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh vảy nến mảng mức độ nhẹ. Phương pháp này có thể được sử dụng như phương pháp điều trị bổ sung cho các tổn thương tại chỗ kháng thuốc ở bệnh nhân đang được điều trị bằng quang trị liệu hoặc các thuốc đường toàn thân.
Chất làm mềm da*
Chất làm mềm da được xem là phương pháp điều trị bổ sung tiêu chuẩn cho bệnh vảy nến. Được sử dụng kết hợp với các phương pháp điều trị tại chỗ khác. Một nghiên cứu đã chứng minh rằng điều trị kết hợp làm tăng hiệu quả của corticosteroid và cho hiệu quả kiểm soát vảy nến tốt hơn với liều corticosteroid thấp hơn.
Thuốc làm mềm và mịn lớp sừng, thông qua cơ chế giữ nước làm giảm tốc độ mất nước qua lớp thượng bì. Độ ẩm da thích hợp giúp ngăn ngừa kích ứng và nguy cơ phát triển các tổn thương mới tại các vị trí vết thương.
Lựa chọn của bệnh nhân và vùng da điều trị sẽ quyết định công thức được sử dụng (như petrolatum, parafin lỏng, dầu khoáng, glycerin). Petrolatum có tác dụng khóa ẩm tốt hơn nhưng giữ ẩm kém hơn dầu khoáng.
*Trên thị trường có nhiều sản phẩm làm mềm da khác nhau dùng điều trị vảy nến. Vui lòng xem dạng bào chế & thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Thuốc ức chế calcineurin
Như: pimecrolimus, tacrolimus
Thuốc ức chế calcineurin chỉ dùng cho bệnh vảy nến ở mặt và vùng kín của cơ thể. Thuốc thường không hiệu quả đối với vảy nến mảng. Cơ chế hoạt động của thuốc là ngăn tổng hợp các cytokine gây viêm có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của bệnh vảy nến.
Corticosteroid
Corticosteroid là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân vảy nến mức độ nhẹ hoặc bệnh giới hạn và vảy nến mảng. Đây là thuốc điều trị chính cho vảy nến da đầu. Thuốc có tác dụng kháng viêm, chống tăng sinh, ức chế miễn dịch và co mạch.
Giảm đáp ứng với thuốc (phát triển tình trạng dung nạp) dẫn đến giảm hiệu quả và gây tác dụng không mong muốn khi điều trị trong thời gian dài, có thể làm hạn chế việc sử dụng thuốc; do đó, nên sử dụng một cách thận trọng để đạt được hiệu quả tối đa với tác dụng không mong muốn tối thiểu.
Có nhiều hoạt chất với hoạt lực khác nhau từ thấp đến cao. Có thể sử dụng thuốc có hoạt lực thấp đến trung bình trên mặt, nếp gấp và các vị trí dễ bị nhạy cảm. Không nên sử dụng ở bất kỳ vị trí nào kéo dài >8 tuần. Kết hợp với vitamin D được khuyến cáo như là phương pháp điều trị ban đầu cho người lớn bị vảy nến ở thân mình và/hoặc ở chi. Steroid hoạt lực trung bình được khuyến cáo dùng điều trị ban đầu cho vảy nến da đầu, mặt, nếp gấp và bộ phận sinh dục.
Đối với corticosteroid có hoạt lực cao đến rất cao, các thuốc có hoạt lực cao nhất được cho là có hiệu quả nhất khi sử dụng thêm các thuốc tương tự vitamin D. Không nên sử dụng corticosteroid tác dụng tại chỗ có hoạt lực cao đến rất cao ở mặt, nếp gấp và bộ phận sinh dục, ở trẻ em dưới 1 tuổi và sử dụng >4 tuần. Có thể sử dụng corticosteroid có hoạt lực rất cao trên các vùng có mảng dày mạn tính.
Lựa chọn chế phẩm điều trị phụ thuộc vào vị trí tổn thương, độ tuổi, lựa chọn của bệnh nhân, mức độ nặng hoặc độ dày của tổn thương, hoạt lực và dạng bào chế của steroid. Đối với da đầu, ưu tiên dùng dạng lotion, dạng xịt, dung dịch, bọt và gel vì dạng bào chế này có thể xoa lên da đầu. Steroid có hoạt lực thấp được khuyến cáo dùng ở mặt và nên tránh dùng steroid hoạt lực cao. Đối với các nếp gấp trên cơ thể, nên dùng dạng kem hoặc gel có hoạt lực thấp. Đối với lòng bàn tay và lòng bàn chân, thường cần dùng steroid hoạt lực rất cao, tuy nhiên chỉ có hiệu quả thấp.
Sử dụng corticosteroid như thuốc điều trị bổ trợ với các thuốc dung nạp tốt hơn sẽ làm tăng hoạt lực của corticosteroid trong đợt bùng phát và giảm dần liều khi bệnh thuyên giảm. Thuốc thường sử dụng kết hợp với các thuốc tương tự vitamin D, hắc ín, retinoid dùng tại chỗ, tia cực tím (UV) hoặc các thuốc đường toàn thân. Bệnh vảy nến có thể bùng phát khi ngừng thuốc; do đó nên giảm dần liều corticosteroid. Khuyến cáo khám da định kỳ ở bệnh nhân điều trị kéo dài để đánh giá tình trạng teo da.
Dithranol (anthralin)
Dithranol được khuyến cáo trong điều trị bệnh vảy nến mức độ nhẹ đến trung bình và là phương pháp điều trị hiệu quả cho vảy nến mảng lớn. Thuốc thường được sử dụng như liệu pháp tiếp xúc ngắn hạn (20 đến 30 phút) trong điều trị ngoại trú. Cơ chế hoạt động của thuốc là làm chậm sự tăng sinh của tế bào gốc và ngăn chặn hoạt hóa tế bào lympho T để quá trình keratin hóa bình thường ở da có thể diễn ra.
Thuốc có hiệu quả thấp hơn so với corticosteroid hoạt lực cao dùng tại chỗ hoặc các thuốc tương tự vitamin D. Thuốc không phù hợp với các tổn thương nhỏ lan rộng thành vùng lớn, vùng nếp gấp hoặc mặt và chỉ có thể sử dụng trên thân mình và chân tay khi thất bại điều trị với các thuốc điều trị tại chỗ khác. Thay đổi màu da và kích ứng da có thể làm hạn chế việc sử dụng thuốc.
Thuốc tiêu sừng
Acid salicylic là thuốc tiêu sừng được sử dụng phổ biến nhất, được khuyến cáo cho vảy nến mức độ nhẹ đến trung bình.
Thuốc tiêu sừng loại bỏ tình trạng tăng sinh lớp sừng, phá vỡ, loại bỏ các lớp vảy thừa và làm mềm các mảng vảy nến. Thuốc có thể được sử dụng đơn trị hoặc kết hợp với các liệu pháp khác (như corticosteroid và thuốc điều hòa miễn dịch dùng tại chỗ). Sự kết hợp này hiệu quả hơn do tăng độ thẩm thấu của thuốc qua da. Acid salicylic kết hợp với steroid dùng tại chỗ có thể được xem xét để điều trị vảy nến mức độ trung bình đến nặng khi tổn thương ≤20% BSA, bao gồm bệnh vảy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân. Không nên dùng chung với các salicylate đường uống khác hoặc trước khi quang trị liệu với tia UV.
Retinoid
Tazarotene là retinoid dùng tại chỗ có hiệu quả trong điều trị vảy nến. Có thể dùng để điều trị bệnh vảy nến mức độ nhẹ-trung bình khi tổn thương ≤10% BSA, bao gồm bệnh vảy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân và vảy nến móng. Cơ chế hoạt động của thuốc là điều hòa biệt hóa và tăng sinh tế bào.
Thuốc có hiệu quả tương tự như corticosteroid dùng tại chỗ và có thể làm thuyên giảm các mảng vảy nến. Có thể kết hợp với corticosteroid dùng tại chỗ để tăng cường hiệu quả điều trị, giảm kích ứng tại chỗ do retinoid gây ra và giảm thời gian điều trị.
Retinoid khởi phát tác dụng chậm và khi dùng đơn trị có thể gây kích ứng da (viêm da do retinoid) khiến việc sử dụng bị hạn chế. Thuốc có thể gây dị dạng thai nhi và do đó không nên dùng cho phụ nữ mang thai hoặc dự định mang thai.
Roflumilast
Roflumilast là thuốc ức chế phosphodiesterase-4 (PDE4) được chỉ định để điều trị tại chỗ bệnh vảy nến mảng, bao gồm cả vùng kẽ mông, ở bệnh nhân ≥12 tuổi. Ức chế PDE4 ảnh hưởng đến sự di chuyển và hoạt động của các tế bào tiền viêm bao gồm bạch cầu trung tính và các bạch cầu khác, tế bào lympho T, tế bào đơn nhân, đại thực bào và nguyên bào sợi.
Tapinarof
Tapinarof là thuốc điều hòa thụ thể aryl hydrocarbon được chỉ định trong điều trị tại chỗ vảy nến mảng ở người trưởng thành. Thuốc cải thiện bệnh vảy nến thông qua điều hòa cytokine T helper type 17 (Th17) (như IL-17A và IL-17F), bình thường hóa hàng rào bảo vệ da và có hoạt tính chống oxy hóa.
Hắc ín*
Hắc ín có hiệu quả khi sử dụng ở các mảng vảy nến mạn tính, bệnh mức độ nhẹ đến trung bình. Thuốc làm giảm sự tăng sinh của tế bào sừng bằng cách ức chế tổng hợp ADN, ngăn chặn tình trạng viêm và có thể ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch.
Hắc ín có thể được sử dụng nếu các thuốc tương tự vitamin D và corticosteroid không hiệu quả hoặc bệnh nhân không dung nạp. Cũng có thể được sử dụng đơn trị để tắm hoặc thoa trực tiếp lên các mảng vảy nến và nên tránh dùng trên mặt và các nếp gấp.
Hắc ín thường được sử dụng phổ biến nhất để điều trị vảy nến da đầu, kết hợp với corticosteroid hoặc kết hợp với tia UVB (phương pháp điều trị Goeckerman). Có thể gây viêm nang lông vô trùng và bệnh nhân ít khi lựa chọn điều trị vì hầu hết các chế phẩm có mùi hôi và bẩn.
*Trên thị trường có nhiều sản phẩm hắc ín kết hợp với các thuốc điều trị vảy nến khác. Vui lòng xem dạng bào chế & thông tin kê toa cụ thể trong ấn bản MIMS mới nhất.
Thuốc tương tự vitamin D
Như: calcipotriene (calcipotriol), calcitriol, maxacalcitol, tacalcitol
Các thuốc tương tự vitamin D được chỉ định trong vảy nến mảng mạn tính, đặc biệt là trong điều trị kéo dài và ở bệnh nhân vảy nến da đầu mức độ nhẹ đến trung bình. Tacalcitol hoặc calcipotriene kết hợp với steroid có thể được xem xét ở bệnh nhân vảy nến ở mặt. Calcipotriene hoặc calcitriol có thể được sử dụng đơn trị liệu hoặc với corticosteroid tại chỗ để điều trị vảy nến đảo ngược. Calcitriol dường như ít gây kích ứng hơn ở vùng da nhạy cảm (như nếp gấp da) hoặc da ở vùng kín so với calcipotriene. Thuốc ức chế sự tăng sinh tế bào sừng và tăng cường sự biệt hóa tế bào sừng sau khi gắn kết với thụ thể vitamin D. Các nghiên cứu cho thấy vảy nến được cải thiện nhiều hơn khi sử dụng kết hợp với corticosteroid tại chỗ so với khi sử dụng đơn trị từng hoạt chất.
Các phương pháp điều trị tại chỗ khác (điều trị thay thế)
Như: lô hội, cây ban âu (St John's wort), dầu thực vật (VGO), dầu dừa nguyên chất (VCO)
Có thể xem xét dùng các chế phẩm kể trên ở bệnh nhân vảy nến mức độ nhẹ nếu không có chống chỉ định. Cần thận trọng khi sử dụng cây ban âu ở bệnh nhân đang điều trị bằng quang trị liệu. Dầu thực vật có tác dụng gây viêm nhiều hơn dầu dừa nguyên chất. Khi so sánh với dầu thực vật, dầu dừa nguyên chất có tác dụng khóa ẩm và giữ ẩm tốt hơn, khuếch tán nhiều hơn, thâm nhập nhanh hơn vào da khô, dày, có vảy để sửa chữa tế bào và có tác dụng kháng viêm tốt hơn.
Liệu pháp điều trị toàn thân không dùng thuốc sinh học
Chỉ định liệu pháp điều trị toàn thân không dùng thuốc sinh học khi:
- Các triệu chứng không thể kiểm soát được bằng thuốc dùng tại chỗ hoặc
- Sức khỏe tổng quát (tâm lý, thể chất, xã hội) bị ảnh hưởng rất nhiều hoặc
- ≥1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán vảy nến mức độ trung bình-nặng hoặc nặng, hoặc
- Tổn thương khu trú hoặc một phần cơ thể gây suy giảm hoặc mất chức năng đáng kể, hoặc
- Thất bại khi điều trị bằng phương pháp quang trị liệu (thất bại điều trị hoặc tái phát >50% so với ban đầu trong vòng 3 tháng)
Apremilast là thuốc ức chế phophodiesterase-4 phân tử nhỏ, có thể ức chế phản ứng viêm bằng cách điều hòa các cytokine tiền viêm.
Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mảng mức độ trung bình-nặng, đặc biệt là vảy nến da đầu, lòng bàn tay và lòng bàn chân, cho bệnh nhân được chỉ định quang trị liệu hoặc dùng như liệu pháp toàn thân. Thuốc có thể được sử dụng trong quá trình điều trị tấn công và dài hạn. Thuốc cũng có thể được cân nhắc nếu bệnh nhân ưu tiên điều trị bằng đường uống và có đáp ứng không hoàn toàn, không dung nạp hoặc chống chỉ định với các thuốc có tác dụng toàn thân thông thường.
Các nghiên cứu đã chứng minh điểm số PASI giảm 75% vào tuần thứ 16 so với giả dược.
Ciclosporin (cyclosporine)
Ciclosporin ức chế hoạt hóa tế bào T và là thuốc ức chế miễn dịch mạnh liên kết với cyclophilin, ức chế calcineurin và ngăn chặn tín hiệu tiền viêm.
Thuốc được dành riêng để kiểm soát không liên tục và không nên dùng >12 tuần trừ khi có chỉ định lâm sàng. Thuốc có hiệu quả đối với vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, bệnh vảy nến kháng trị mức độ nặng và vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến mủ lan tỏa và/hoặc vảy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân.
Thuốc được xem xét là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân có chỉ định dùng liệu pháp điều trị toàn thân không dùng thuốc sinh học và cần kiểm soát bệnh nhanh, bệnh nhân có mụn mủ lòng bàn tay bàn chân, cần liệu pháp toàn thân nhưng có dự định sinh con trong tương lai và thất bại điều trị với methotrexate hoặc bệnh bùng phát khi đang dùng liệu pháp toàn thân trước đó.
Khuyến cáo nên kết hợp với calcipotriene và betamethasone dùng tại chỗ để điều trị vảy nến mức độ trung bình đến nặng. Ciclosporin được sử dụng với thuốc tương tự vitamin D dùng tại chỗ hoặc methotrexate giúp làm giảm liều có tác dụng của hai thuốc này. Thuốc chỉ nên được chỉ định bởi các bác sĩ có kinh nghiệm và ở bệnh nhân thất bại với phương pháp điều trị tại chỗ, quang trị liệu và các phương pháp điều trị toàn thân khác.
Nếu có thể, hãy luân phiên sử dụng với các phương pháp điều trị khác hoặc sử dụng thuốc trong các đợt bùng phát viêm nặng. Chỉ nên sử dụng thuốc <1 năm vì sử dụng kéo dài (>2 năm) có thể gây độc thận và có thể gây ra các bệnh ác tính (như ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư da không phải u hắc tố).
Corticosteroid
Corticosteroid tác dụng toàn thân thường không được khuyến cáo vì có thể gây vảy nến mủ lan tỏa và đợt bùng phát trở lại. Chỉ nên sử dụng nếu thật sự cần thiết. Có thể xem xét tiêm steroid vào tổn thương không đáp ứng với điều trị và các vùng có tổn thương rất dày trên da nhẵn, da đầu, móng, lòng bàn tay và lòng bàn chân.
Deucravacitinib
Deucravacitinib là thuốc ức chế tyrosine kinase 2 đường uống được chỉ định để điều trị cho người trưởng thành bị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, cho bệnh nhân được chỉ định quang trị liệu hoặc dùng như liệu pháp toàn thân. Không khuyến cáo sử dụng kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác có hoạt lực cao.
Dimethyl fumarate
Dimethyl fumarate có tác dụng điều hòa miễn dịch, ngăn tân sinh mạch máu và chống oxy hóa. Đây là lựa chọn được khuyến cáo cho người trưởng thành bị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, không dung nạp, không đáp ứng hoặc chống chỉ định với các thuốc tác dụng toàn thân khác (như ciclosporin, methotrexate) và psoralen phối hợp UVA (PUVA).
Các nghiên cứu đã báo cáo rằng điểm PASI giảm và chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể so với giả dược. Tác dụng không mong muốn như rối loạn tiêu hóa và bốc hỏa có thể làm hạn chế việc sử dụng thuốc.
Hydroxyurea
Hydroxyurea ức chế quá trình nhân bản ADN và là thuốc chống chuyển hóa có thể hiệu quả khi dùng đơn trị, mặc dù kém hiệu quả hơn các thuốc có tác dụng toàn thân khác. Đây là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thất bại với điều trị tại chỗ, UVB hoặc không dung nạp PUVA, methotrexate hoặc các liệu pháp toàn thân khác.
Gần nửa số bệnh nhân có cải thiện khi dùng hydroxyurea bị độc tính trên tủy xương gây giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu. Nên tránh dùng ở phụ nữ có thai và cho con bú.
Methotrexate
Methotrexate là thuốc ức chế quá trình sinh tổng hợp folate và do đó làm suy yếu quá trình nhân đôi ADN, có đặc tính kháng viêm và ổn định tế bào. Đây là thuốc chống chuyển hóa có thể được sử dụng ở bệnh nhân thất bại với điều trị tại chỗ và quang hóa trị liệu.
Đây là thuốc thường được sử dụng nhất ở bệnh nhân vảy nến mức độ trung bình đến nặng, dai dẳng và không đáp ứng điều trị (diện tích da bị vảy nến >10% BSA). Thuốc có hiệu quả cao, đặc biệt là trong điều trị lâu dài với các thể bệnh vảy nến nặng bao gồm vảy nến đỏ da toàn thân và vảy nến mủ. Khuyến cáo sử dụng đường tiêm dưới da cho bệnh nhân đang điều trị bằng đường uống có đáp ứng không tối ưu và xem xét như đường dùng ban đầu ở bệnh nhân có nhu cầu điều trị cao.
Khuyến cáo kết hợp với calcipotriene dùng tại chỗ để điều trị vảy nến mức độ từ trung bình đến nặng. Có thể xem xét kết hợp với UVB dải hẹp cho bệnh nhân vảy nến mảng lan tỏa.
Có thể dùng methotrexate với các thuốc bổ sung folate để giảm độc tính. Các tác dụng không mong muốn như ức chế tủy xương, độc gan hoặc viêm phổi có thể làm hạn chế việc sử dụng thuốc; do đó, nên theo dõi các xét nghiệm chức năng gan, công thức máu và chức năng thận. Nên tránh dùng ở phụ nữ có thai và cho con bú.
Acid mycophenolic
Acid mycophenolic là thuốc chống chuyển hóa, ban đầu được phát triển để ghép tạng, có tác dụng ngăn chặn sự tăng sinh tế bào T. Một số báo cáo cho thấy tác dụng có lợi của thuốc ở bệnh nhân vảy nến. Nhiều bệnh nhân đạt được thời gian lui bệnh kéo dài, nhưng có thể cần phải điều trị tới 12 tuần để thấy tác dụng tối đa. Do đây là một thuốc ức chế miễn dịch nên có nguy cơ thấp phát triển bệnh lý tăng sinh lympho và các bệnh lý ác tính không phải ở da. Ở bệnh nhân dùng thuốc này cùng với các thuốc ức chế miễn dịch khác, đã có báo cáo về tình trạng bất sản hồng cầu nguyên phát. Tránh dùng thuốc này ở phụ nữ có thai và cho con bú.
Retinoid
Retinoid điều hòa sự biệt hóa và tăng sinh biểu bì đồng thời có đặc tính kháng viêm và điều hòa miễn dịch.
Acitretin là retinoid đường uống được lựa chọn. Đây là thuốc có tác dụng toàn thân hiệu quả, không ức chế miễn dịch. Thuốc có thể được sử dụng đơn trị liệu đối với vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da toàn thân và vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng. Hiệu quả của thuốc chậm hơn khi điều trị vảy nến mảng và vảy nến giọt nhưng hiệu quả cải thiện đáng kể khi kết hợp với PUVA và UVB (cần dùng với liều thuốc thấp hơn). Thuốc có thể kết hợp với calcipotriene, UVB, PUVA và các thuốc sinh học.
Retinoid có khả năng cao gây dị dạng thai nhi và có xu hướng tồn tại lâu trong các mô cơ thể; do đó, bệnh nhân nữ không nên mang thai trong vòng 3 năm sau khi ngừng điều trị. Thuốc cũng nên tránh dùng cho bệnh nhân dùng quá nhiều vitamin A và phụ nữ đang cho con bú. Tác dụng không mong muốn trên niêm mạc và rối loạn lipid máu có thể xảy ra.
Sulfasalazine
Sulfasalazine có hiệu quả trong điều trị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng. Hiệu quả của thuốc kém hơn các thuốc tác dụng toàn thân khác. Tác dụng không mong muốn thường gặp nhưng không nghiêm trọng và thường có thể hồi phục.
Tofacitinib
Tofacitinib làm gián đoạn Janus kinase/chất truyền tín hiệu và các chất hoạt hóa con đường truyền tín hiệu phiên mã để kích hoạt cytokine. Thuốc có thể được xem xét để điều trị vảy nến mức độ trung bình đến nặng. Nhiều thử nghiệm lâm sàng pha III cho thấy điểm PASI giảm 75% vào tuần thứ 16 so với giả dược, với lợi ích điều trị kéo dài lên đến 2 năm.
Viêm mũi họng là tác dụng không mong muốn phổ biến nhất, trong khi các bệnh nhiễm trùng nặng (viêm mô tế bào, herpes zoster, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm phổi), bệnh ác tính (u lympho, ung thư phổi, ung thư vú), giảm bạch cầu lympho và rối loạn lipid máu cũng được báo cáo.
Các phương pháp điều trị có tác dụng toàn thân khác (điều trị thay thế)
Như: dầu cá (dầu omega-3), curcumin
Dầu cá có thể được xem là một lựa chọn điều trị bổ trợ cho liệu pháp tác dụng tại chỗ, đường uống và quang trị liệu trong vảy nến mảng mạn tính. Các thực phẩm bổ sung curcumin đường uống có thể được sử dụng để điều trị bổ trợ cho bệnh nhân vảy nến ở các mức độ nặng khác nhau.
Liệu pháp sinh học
Liệu pháp sinh học được cân nhắc cho bệnh nhân mắc bệnh mức độ trung bình đến nặng. Bệnh nặng được định nghĩa là điểm PASI ≥10 và DLQI >10. Bệnh rất nặng khi tổng điểm PASI ≥20 và DLQI >18.
Ngoài mức độ nặng của bệnh, bệnh nhân có một trong các tình trạng lâm sàng sau:
- Có nguy cơ cao hoặc đã phát triển độc tính liên quan đến thuốc đáng kể về mặt lâm sàng và không thể sử dụng liệu pháp điều trị tiêu chuẩn thay thế
- Có chống chỉ định, không dung nạp/không thể tiếp cận, và/hoặc không đáp ứng với quang trị liệu và liệu pháp điều trị toàn thân tiêu chuẩn (như methotrexate và ciclosporin)
- Bệnh nặng, không ổn định, đe dọa tính mạng hoặc vảy nến khu trú nặng với suy giảm chức năng đáng kể và/hoặc mức độ khuyết khiếm nặng
- Viêm khớp vảy nến đủ điều kiện để bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống yếu tố hoại tử khối u (anti-TNF)
Có thể xem xét chuyển sang liệu pháp thay thế, bao gồm thuốc sinh học khác, nếu bệnh nhân không đáp ứng được tiêu chuẩn đáp ứng tối thiểu, ban đầu đáp ứng nhưng sau đó không đáp ứng hoặc nếu liệu pháp sinh học trở nên không dung nạp hoặc chống chỉ định. Có thể xem xét tăng liều hoặc giảm khoảng cách giữa các liều nếu đáp ứng không hoàn toàn với liệu pháp sinh học đầu tay do dùng không đủ liều.
Điều quan trọng là phải đánh giá nguy cơ ung thư và nhiễm trùng của bệnh nhân trước và trong quá trình điều trị bằng liệu pháp sinh học, theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau điều trị bằng liệu pháp sinh học.
Adalimumab
Adalimumab là kháng thể đơn dòng kháng TNF-alpha người được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mạn tính mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Đây là liệu pháp đơn trị được khuyến cáo cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở móng, lòng bàn tay và lòng bàn chân, và có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân vảy nến ở da đầu. Thuốc cũng có thể được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân vảy nến đỏ da hoặc mụn mủ và vảy nến mảng mạn tính. Thuốc thích hợp để xem xét sử dụng liên tục trong thời gian dài.
Các nghiên cứu cho thấy 80% bệnh nhân đạt cải thiện 75% điểm PASI vào tuần thứ 12.
Để tăng hiệu quả điều trị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có thể xem xét kết hợp với methotrexate, các thuốc dùng tại chỗ (như corticosteroid kèm hoặc không kèm thuốc tương tự vitamin D) hoặc quang trị liệu với tia UV dải hẹp. Có thể xem xét kết hợp với acitretin, apremilast hoặc ciclosporin.
Tái phát thường không xảy ra khi ngừng thuốc nhưng có thể mất hiệu quả sau khi sử dụng lại thuốc.
Alefacept
Alefacept trước đây được chỉ định cho bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp đường toàn thân nhưng hiện không còn được lưu hành trên thị trường.
Bimekizumab
Bimekizumab là kháng thể đơn dòng IgG1-kappa người có 2 vùng liên kết kháng nguyên giống nhau, có tác dụng gắn kết và trung hòa các cytokine IL-17A, IL-17F và IL-17AF. Bimekizumab được chỉ định cho bệnh nhân mắc vảy nến mảng mạn tính mức độ trung bình đến nặng. Hơn nữa, thuốc được phát hiện có hiệu quả vượt trội so với adalimumab, secukinumab, ustekinumab và giả dược đối với bệnh vẩy nến mảng trung bình đến nặng trong các thử nghiệm pha 3 theo thứ tự lần lượt là BE SURE, BE RADIANT và BE VIVID. Bimekizumab dùng mỗi 4 hoặc 8 tuần cho thấy đáp ứng nhanh và hết hoàn toàn các dấu hiệu trên da sau 16 tuần, được duy trì đến tuần 52 trong thử nghiệm pha 3 BE VIVID và đến tuần 56 trong thử nghiệm pha 3 BE SURE và BE READY với cả hai phác đồ liều. Thử nghiệm mở rộng nhãn mở BE RIGHT của các thử nghiệm pha 3 BE VIVID, BE SURE và BE READY cho thấy độ bền của kết quả thông qua việc duy trì hiệu quả đáp ứng lên đến 4 năm.
Brodalumab
Brodalumab là kháng thể đơn dòng người gắn kết với thụ thể IL-17 A (IL-17RA) và ức chế hoạt tính sinh học của IL-17A, IL-17F, IL-17A/F và IL-17E. Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân và không đáp ứng hoặc mất đáp ứng với các thuốc có tác dụng toàn thân khác. Thuốc có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mủ lan tỏa.
Certolizumab pegol
Certolizumab pegol là một mảnh Fab tái tổ hợp, pegylat hóa, nhân bản của một kháng thể đơn dòng kháng TNF-alpha, được chỉ định ở bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Thuốc có thể được sử dụng như thuốc sinh học đầu tay ở phụ nữ có dự định mang thai hoặc khi cần sử dụng liệu pháp toàn thân trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba của thai kỳ.
Efalizumab
Efalizumab trước đây được chỉ định ở bệnh nhân mắc vảy nến mảng mạn tính mức độ trung bình đến nặng nhưng không còn lưu hành do có báo cáo về bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển.
Etanercept
Etanercept là một protein dung hợp p75 tái tổ hợp với thụ thể TNF người có tác dụng ức chế TNF và được chỉ định ở bệnh nhân mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng. Đây là liệu pháp đơn trị được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở da đầu hoặc móng và có thể là lựa chọn điều trị ở bệnh nhân mắc vảy nến đảo ngược, đỏ da toàn thân hoặc mụn mủ. Đáp ứng được duy trì trong tối đa 24 tuần ở bệnh nhân mắc vảy nến mảng mạn tính mức độ nặng. Có thể cải thiện khả năng loại bỏ bệnh khi kết hợp với methotrexate hoặc quang trị liệu UVB dải hẹp.
Thuốc được xem xét sử dụng ở bệnh nhân không đáp ứng, không dung nạp hoặc có chống chỉ định với các liệu pháp toàn thân khác hoặc khi cần sử dụng thuốc có thời gian bán hủy ngắn. Kết hợp với acitretin, các thuốc dùng tại chỗ (như corticosteroid kèm hoặc không kèm thuốc tương tự vitamin D), apremilast hoặc ciclosporin có thể tăng hiệu quả trong điều trị bệnh vảy nến mảng mức độ trung bình và nặng.
Guselkumab
Guselkumab là kháng thể đơn dòng IgG1 lambda từ người có tác dụng chẹn tiểu đơn vị p19 của IL-23. Thuốc được chỉ định ở bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mảng mức độ trung bình và nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Là liệu pháp đơn trị được khuyến cáo ở bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến ở móng, da đầu và vảy nến mảng ở lòng bàn tay và lòng bàn chân. Thuốc được chứng minh có đáp ứng tốt hơn ở bệnh nhân đáp ứng không hoàn toàn với ustekinumab.
Infliximab
Infliximab là kháng thể đơn dòng dạng khảm chuột/người có tác dụng ức chế TNF. Thuốc có ái lực gắn kết và đặc hiệu cao đối với TNF-alpha. Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng. Thuốc có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở móng, lòng bàn tay, lòng bàn chân và da đầu. Thuốc có thể xem xét điều trị vảy nến đỏ da, vảy nến đảo ngược hoặc vảy nến mụn mủ.
Cân nhắc dùng infliximab cho bệnh nhân bệnh rất nặng hoặc khi không thể sử dụng hoặc thất bại điều trị với các thuốc sinh học khác, hoặc khi liều lượng dựa trên cân nặng là quan trọng. Thuốc có đáp ứng lâm sàng nhanh và có hiệu quả cao khi sử dụng lần đầu và trong các đợt bùng phát cấp tính nặng.
Phối hợp với methotrexate hoặc các thuốc dùng tại chỗ (như corticosteroid kèm hoặc không kèm thuốc tương tự vitamin D) có thể là lựa chọn để làm tăng hiệu quả trong điều trị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng. Phối hợp với acitretin hoặc apremilast có thể được cân nhắc để tăng hiệu quả trong điều trị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng.
Thuốc có hiệu quả thay đổi sau khi điều trị lại hoặc sau một năm đầu tiên điều trị liên tục.
Itolizumab
Itolizumab được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mạn tính mức độ trung bình đến nặng, đang hoạt động, có chỉ định liệu pháp toàn thân. Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy thuốc có tác dụng lâm sàng và hồ sơ an toàn thuận lợi khi dùng đơn trị liệu ở bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng không đáp ứng với các liệu pháp toàn thân thông thường. Đây là kháng thể đơn dòng chống lại thụ thể CD6 đồng kích thích trên tế bào T, có tác dụng điều hòa miễn dịch và kháng viêm.
Ixekizumab
Ixekizumab là kháng thể đơn dòng IgG4 nhân hóa có tác dụng trung hòa IL-17A. Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Thuốc có thể là lựa chọn cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở móng hoặc da đầu và bệnh nhân vảy nến đỏ da hoặc mụn mủ.
Risankizumab
Risankizumab là kháng thể đơn dòng IgG1 nhân hóa có khả năng liên kết chọn lọc với tiểu đơn vị p19 của cytokine IL-23 người và ức chế tương tác của tiểu đơn vị p19 với thụ thể IL-23. Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân.
Secukinumab
Secukinumab là kháng thể đơn dòng tái tổ hợp từ người, gắn kết với IL-17A. Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Đây là liệu pháp đơn trị liệu được khuyến cáo cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở móng hoặc lòng bàn tay và lòng bàn chân. Thuốc có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở đầu, cổ và da đầu hoặc vảy nến mụn mủ lòng bàn tay và lòng bàn chân mức độ trung bình đến nặng. Thuốc cũng có thể được cân nhắc là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân.
Tildrakizumab
Tildrakizumab được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Đây là kháng thể đơn dòng IgG1 kappa nhân hóa có tác dụng chẹn chọn lọc IL-23 bằng cách gắn kết với tiểu đơn vị p19.
Ustekinumab
Ustekinumab là kháng thể đơn dòng từ người nhắm vào IL-12 và IL-23 ở tiểu đơn vị p40. Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng, có chỉ định quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân. Thuốc có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở móng, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Thuốc có thể cân nhắc cho bệnh nhân vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở da đầu hoặc vảy nến đỏ da hoặc mụn mủ. Thuốc được xem xét cho bệnh nhân không đáp ứng, không dung nạp hoặc có chống chỉ định với các liệu pháp toàn thân khác.
Các nghiên cứu cho thấy 67% bệnh nhân cải thiện được 75% điểm PASI ở tuần thứ 12.
Có thể kết hợp với acitretin, methotrexate hoặc quang trị liệu với tia UV dải hẹp để tăng hiệu quả điều trị vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng ở người trưởng thành. Có thể cân nhắc kết hợp với các thuốc tại chỗ (như corticosteroid kèm hoặc không kèm thuốc tương tự vitamin D), apremilast hoặc ciclosporin để tăng hiệu quả trong điều trị vảy nến mảng mức độ trung bình và nặng.
Điều trị không dùng thuốc
Giáo dục bệnh nhân
Giáo dục bệnh nhân và gia đình là chìa khóa để điều trị thành công. Bệnh nhân cần hiểu rằng bệnh vảy nến là bệnh mạn tính và việc điều trị chỉ kiểm soát các triệu chứng chứ không chữa khỏi bệnh. Trấn an với bệnh nhân rằng vảy nến là bệnh khá thường gặp và không lây nhiễm.
Thảo luận về các lựa chọn điều trị, nguy cơ và lợi ích, tác dụng không mong muốn và kết quả mong đợi từ điều trị. Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị. Thảo luận về các yếu tố có thể làm nặng tình trạng bệnh như thuốc (như thuốc chẹn beta, lithium và thuốc chống sốt rét) và nhiễm khuẩn hoặc nhiễm virus.
Khuyến khích lối sống lành mạnh bao gồm tập thể dục thường xuyên, duy trì cân nặng lý tưởng (BMI từ 18,5-24,9 kg/m2), không hoặc ít uống rượu, cai thuốc lá và chế độ ăn không chứa gluten (có thể có lợi cho bệnh nhân vảy nến xác nhận đồng mắc bệnh celiac).
Bệnh nhân mắc bất kỳ loại bệnh vảy nến nào cũng nên được thông báo về nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành. Khuyên bệnh nhân theo dõi hàng năm, đặc biệt là trong 10 năm đầu tiên kể từ chẩn đoán ban đầu.
Điều trị thay thế
Các kỹ thuật giảm căng thẳng (như thiền), liệu pháp nhận thức hành vi và hướng dẫn có hình ảnh đóng vai trò như liệu pháp bổ trợ có thể giúp cải thiện mức độ nặng của bệnh vảy nến. Có thể xem xét dùng liệu pháp thôi miên để bổ trợ điều trị cho bệnh vảy nến mức độ nhẹ-trung bình ở bệnh nhân dễ bị thôi miên và sẵn sàng trải qua quá trình này. Đối với bệnh nhân mắc vảy nến mảng mức độ nhẹ-trung bình hoặc mạn tính, có thể sử dụng châm cứu như là phương pháp điều trị bổ trợ tùy thuộc vào tình trạng sẵn có và lựa chọn của bệnh nhân.
Quang trị liệu hoặc quang hóa trị liệu
Quang trị liệu thường được sử dụng cho bệnh nhân mắc vảy nến mức độ trung bình đến nặng, và vảy nến ở những vùng dễ bị tổn thương không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ, hoặc nếu điều trị tại chỗ bị chống chỉ định hoặc vảy nến lan rộng. Quang trị liệu an toàn và hiệu quả mà không gây các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng như liệu pháp toàn thân và liệu pháp ức chế miễn dịch. Việc lựa chọn phương thức quang trị liệu dựa trên tính khả dụng, hiệu quả, độ an toàn và tính thuận tiện điều trị. Thường được thực hiện 3 lần một tuần trong giai đoạn điều trị sau đó giảm dần tần suất tới mức thấp nhất cần thiết để duy trì cải thiện triệu chứng. Xem xét tiền sử bệnh lý của bệnh nhân và xem xét một cách hệ thống để xác minh bệnh nhân không mắc các bệnh lý hoặc điều trị với các liệu pháp nhạy cảm với ánh sáng (như tiền sử xạ trị ion hóa). Quang trị liệu chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử u hắc tố hoặc ung thư da không phải u hắc tố lan rộng.
Cần dùng chất bôi trơn và chất làm mềm da để quang trị liệu có hiệu quả. Nếu có thể, nên thoa kem chống nắng lên những vùng da không bị tổn thương. Khuyến cáo bệnh nhân bảo vệ vùng ngực, mắt và bộ phận sinh dục trong các đợt quang trị liệu.
Tia cực tím B dải rộng (BB UVB)
BB UVB thường được sử dụng khi điều trị tại chỗ thất bại, vảy nến mảng mạn tính ổn định hoặc vảy nến giọt. Hiệu quả của phương pháp này kém hơn so với liệu pháp đơn trị liệu psoralen tại chỗ phối hợp với tia cực tím A (PUVA) và so với liệu pháp đơn trị liệu UVB dải hẹp và PUVA đường uống đối với bệnh vảy nến mảng lan tỏa ở người trưởng thành.
Phổ UVB hiệu quả nhất của liệu pháp quang trị liệu trong điều trị vảy nến là 290-320 nm. Trung bình cần 20 đến 25 lần điều trị để làm sạch tổn thương và được thực hiện 3 đến 5 ngày/tuần.
Các chất làm mềm da không màu (như petrolatum hoặc dầu khoáng) cải thiện các đặc tính quang học của da và nên được sử dụng trước khi điều trị bằng UVB. UVB kết hợp với các phương pháp điều trị tại chỗ hoặc toàn thân có thể đạt hiệu quả tốt hơn và khởi phát tác dụng nhanh hơn. Phương pháp này cũng có thể kết hợp với các thuốc tương tự vitamin D dùng tại chỗ (sau khi tiếp xúc với tia UV), hắc ín dùng tại chỗ, PUVA, retinoid dùng tại chỗ, liều tích lũy thấp của methotrexate đường toàn thân hoặc liều thấp của retinoid đường uống (như acitretin đối với vảy nến mảng lan tỏa ở người trưởng thành).
Các tác dụng không mong muốn ngắn hạn bao gồm đỏ da, ngứa, bỏng da và châm chích, trong khi các tác dụng không mong muốn dài hạn bao gồm lão hóa do tiếp xúc với ánh sáng và phản ứng da do tiếp xúc với ánh sáng.
Tia cực tím B dải hẹp (NB UVB)
NB UVB bao gồm việc sử dụng phổ tia UV khoảng 311 nm. Được khuyến cáo cho bệnh nhân có mức độ nặng ban đầu >50% sau 3 tháng điều trị, ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc ung thư da và là liệu pháp đơn trị cho vảy nến mảng ở người trưởng thành và vảy nến giọt bất kể độ tuổi.
NB UVB được ưu tiên hơn BB UVB nhưng không hiệu quả bằng PUVA. Được khuyến cáo sử dụng hơn liệu pháp đơn trị với BB UVB cho vảy nến mảng lan tỏa ở người trưởng thành. Mặc dù kém hiệu quả hơn PUVA, NB UVB có tính an toàn, thuận tiện và ít tốn kém hơn PUVA.
Trung bình cần 15-30 lần điều trị để làm sạch tổn thương và thực hiện 2-3 lần/tuần. Tác dụng làm sạch tổn thương trong vòng 2 tuần điều trị hiệu quả hơn BB UVB.
NB UVB có thể kết hợp với retinoid đường uống hoặc apremilast ở bệnh nhân vảy nến mảng lan tỏa không đáp ứng hoàn toàn với đơn trị liệu. Có thể sử dụng an toàn đồng thời với phương pháp điều trị tại chỗ bằng corticosteroid, retinoid và các thuốc tương tự vitamin D.
Tác dụng không mong muốn ngắn hạn bao gồm bỏng da trong khi tác dụng không mong muốn dài hạn là tăng nguy cơ ung thư da.
Psoralen đường uống cộng với UVA (PUVA)
PUVA đường uống được khuyến cáo cho bệnh vảy nến ở người trưởng thành. Psoralen thường được uống 90-120 phút trước khi chiếu tia UV.
Liệu pháp đơn trị ngắn hạn hiệu quả hơn NB UVB đối với bệnh vảy nến ở người trưởng thành. Liệu pháp này rất hiệu quả trong điều trị bệnh vảy nến mảng mức độ trung bình-nặng, vảy nến giọt không thể kiểm soát bằng liệu pháp tại chỗ và có khả năng kéo dài thời gian bệnh thuyên giảm.
Có đến 90% bệnh nhân cải thiện hoặc sạch mảng vảy nến sau 20-30 đợt điều trị và được thực hiện 2-3 lần/tuần.
Bệnh nhân phải đeo kính bảo vệ mắt và phải sử dụng kem chống nắng suốt ngày do tác dụng nhạy cảm với ánh sáng của psoralen.
PUVA kết hợp với các phương pháp điều trị tại chỗ hoặc toàn thân có thể đạt kết quả tốt hơn và khởi phát tác dụng nhanh hơn. Có thể kết hợp với retinoid đường uống liều thấp, methotrexate đường toàn thân (chỉ dành cho trường hợp vảy nến mức độ rất nặng), các thuốc tương tự vitamin D, retinoid tại chỗ, steroid tại chỗ hoặc UVB.
Các tác dụng không mong muốn ngắn hạn bao gồm đỏ da, sắc tố da không đều, khô da, ngứa và buồn nôn hoặc nôn trong khi các tác dụng không mong muốn dài hạn bao gồm các bệnh ác tính ở da (như ung thư biểu mô tế bào vảy và có khả năng là u hắc tố) thường phụ thuộc vào liều tích lũy, tăng nguy cơ tổn thương do ánh sáng và các đốm da đồi mồi. Nên giới hạn thời gian tiếp xúc trong suốt cuộc đời ở mức 200 buổi PUVA để giảm thiểu nguy cơ ung thư.
Psoriasis_Management
PUVA ngâm hoặc tắm
PUVA ngâm/tắm được khuyến cáo ở người trưởng thành mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng.
PUVA ngâm được sử dụng ở bệnh nhân mắc vảy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân khu trú trước khi tiếp xúc với tia UVA.
PUVA tắm an toàn và hiệu quả để điều trị cho bệnh nhân mắc vảy nến mảng toàn thân ổn định. PUVA tắm có liều tích lũy UVA thấp hơn, ít tác dụng không mong muốn và ít tương tác thuốc hơn khi so sánh với PUVA đường uống, do đó, liệu pháp này có thể ưu tiên hơn PUVA đường uống ở một số bệnh nhân. Đây có thể là phương pháp điều trị thay thế cho bệnh nhân mắc vảy nến toàn thân không dung nạp với psoralen dạng uống.
Liệu pháp quang trị liệu PUVA tại chỗ tốt hơn NB UVB tại chỗ ở người trưởng thành mắc vảy nến mảng khu trú, đặc biệt là vảy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân có mụn mủ.
Laser excimer bước sóng 308 nm và ánh sáng excimer
Laser excimer bước sóng 308 nm và ánh sáng excimer được khuyến cáo cho bệnh vảy nến mảng khu trú mức độ nhẹ đến trung bình ảnh hưởng <10% BSA, bao gồm vảy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân. Có thể được sử dụng ở bệnh nhân mắc bệnh lan rộng hoặc cho các tổn thương riêng lẻ. Laser excimer hiệu quả hơn ánh sáng excimer đối với người trưởng thành mắc vảy nến mảng khu trú và được khuyến cáo cho người trưởng thành mắc vảy nến da đầu.
Trung bình cần 10 đến 12 đợt điều trị để làm sạch tổn thương và điều trị 2-3 lần/tuần. Thời gian thuyên giảm có thể lên tới 2 năm. Laser excimer có thể được kết hợp với corticosteroid tại chỗ ở bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mảng.
Các phương pháp này nhắm vào vùng da bị tổn thương và bỏ qua vùng da không bị ảnh hưởng bằng cách giảm liều tích lũy, do đó làm giảm nguy cơ mắc bệnh lý ác tính khi điều trị lâu dài. Các tác dụng không mong muốn thường gặp ở liều thấp hơn là đỏ da và tăng sắc tố, trong khi có thể xảy ra tình trạng mòn da, rộp da và kết vảy ở liều cao hơn.
Các phương thức quang trị liệu khác
Có thể xem xét sử dụng laser nhuộm xung cho bệnh nhân mắc vảy nến móng. Có đủ bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng liệu pháp khí hậu và liệu pháp Goeckerman để điều trị bệnh vảy nến.
Giáo dục bệnh nhân và gia đình là chìa khóa để điều trị thành công. Bệnh nhân cần hiểu rằng bệnh vảy nến là bệnh mạn tính và việc điều trị chỉ kiểm soát các triệu chứng chứ không chữa khỏi bệnh. Trấn an với bệnh nhân rằng vảy nến là bệnh khá thường gặp và không lây nhiễm.
Thảo luận về các lựa chọn điều trị, nguy cơ và lợi ích, tác dụng không mong muốn và kết quả mong đợi từ điều trị. Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị. Thảo luận về các yếu tố có thể làm nặng tình trạng bệnh như thuốc (như thuốc chẹn beta, lithium và thuốc chống sốt rét) và nhiễm khuẩn hoặc nhiễm virus.
Khuyến khích lối sống lành mạnh bao gồm tập thể dục thường xuyên, duy trì cân nặng lý tưởng (BMI từ 18,5-24,9 kg/m2), không hoặc ít uống rượu, cai thuốc lá và chế độ ăn không chứa gluten (có thể có lợi cho bệnh nhân vảy nến xác nhận đồng mắc bệnh celiac).
Bệnh nhân mắc bất kỳ loại bệnh vảy nến nào cũng nên được thông báo về nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành. Khuyên bệnh nhân theo dõi hàng năm, đặc biệt là trong 10 năm đầu tiên kể từ chẩn đoán ban đầu.
Điều trị thay thế
Các kỹ thuật giảm căng thẳng (như thiền), liệu pháp nhận thức hành vi và hướng dẫn có hình ảnh đóng vai trò như liệu pháp bổ trợ có thể giúp cải thiện mức độ nặng của bệnh vảy nến. Có thể xem xét dùng liệu pháp thôi miên để bổ trợ điều trị cho bệnh vảy nến mức độ nhẹ-trung bình ở bệnh nhân dễ bị thôi miên và sẵn sàng trải qua quá trình này. Đối với bệnh nhân mắc vảy nến mảng mức độ nhẹ-trung bình hoặc mạn tính, có thể sử dụng châm cứu như là phương pháp điều trị bổ trợ tùy thuộc vào tình trạng sẵn có và lựa chọn của bệnh nhân.
Quang trị liệu hoặc quang hóa trị liệu
Quang trị liệu thường được sử dụng cho bệnh nhân mắc vảy nến mức độ trung bình đến nặng, và vảy nến ở những vùng dễ bị tổn thương không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ, hoặc nếu điều trị tại chỗ bị chống chỉ định hoặc vảy nến lan rộng. Quang trị liệu an toàn và hiệu quả mà không gây các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng như liệu pháp toàn thân và liệu pháp ức chế miễn dịch. Việc lựa chọn phương thức quang trị liệu dựa trên tính khả dụng, hiệu quả, độ an toàn và tính thuận tiện điều trị. Thường được thực hiện 3 lần một tuần trong giai đoạn điều trị sau đó giảm dần tần suất tới mức thấp nhất cần thiết để duy trì cải thiện triệu chứng. Xem xét tiền sử bệnh lý của bệnh nhân và xem xét một cách hệ thống để xác minh bệnh nhân không mắc các bệnh lý hoặc điều trị với các liệu pháp nhạy cảm với ánh sáng (như tiền sử xạ trị ion hóa). Quang trị liệu chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử u hắc tố hoặc ung thư da không phải u hắc tố lan rộng.
Cần dùng chất bôi trơn và chất làm mềm da để quang trị liệu có hiệu quả. Nếu có thể, nên thoa kem chống nắng lên những vùng da không bị tổn thương. Khuyến cáo bệnh nhân bảo vệ vùng ngực, mắt và bộ phận sinh dục trong các đợt quang trị liệu.
Tia cực tím B dải rộng (BB UVB)
BB UVB thường được sử dụng khi điều trị tại chỗ thất bại, vảy nến mảng mạn tính ổn định hoặc vảy nến giọt. Hiệu quả của phương pháp này kém hơn so với liệu pháp đơn trị liệu psoralen tại chỗ phối hợp với tia cực tím A (PUVA) và so với liệu pháp đơn trị liệu UVB dải hẹp và PUVA đường uống đối với bệnh vảy nến mảng lan tỏa ở người trưởng thành.
Phổ UVB hiệu quả nhất của liệu pháp quang trị liệu trong điều trị vảy nến là 290-320 nm. Trung bình cần 20 đến 25 lần điều trị để làm sạch tổn thương và được thực hiện 3 đến 5 ngày/tuần.
Các chất làm mềm da không màu (như petrolatum hoặc dầu khoáng) cải thiện các đặc tính quang học của da và nên được sử dụng trước khi điều trị bằng UVB. UVB kết hợp với các phương pháp điều trị tại chỗ hoặc toàn thân có thể đạt hiệu quả tốt hơn và khởi phát tác dụng nhanh hơn. Phương pháp này cũng có thể kết hợp với các thuốc tương tự vitamin D dùng tại chỗ (sau khi tiếp xúc với tia UV), hắc ín dùng tại chỗ, PUVA, retinoid dùng tại chỗ, liều tích lũy thấp của methotrexate đường toàn thân hoặc liều thấp của retinoid đường uống (như acitretin đối với vảy nến mảng lan tỏa ở người trưởng thành).
Các tác dụng không mong muốn ngắn hạn bao gồm đỏ da, ngứa, bỏng da và châm chích, trong khi các tác dụng không mong muốn dài hạn bao gồm lão hóa do tiếp xúc với ánh sáng và phản ứng da do tiếp xúc với ánh sáng.
Tia cực tím B dải hẹp (NB UVB)
NB UVB bao gồm việc sử dụng phổ tia UV khoảng 311 nm. Được khuyến cáo cho bệnh nhân có mức độ nặng ban đầu >50% sau 3 tháng điều trị, ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc ung thư da và là liệu pháp đơn trị cho vảy nến mảng ở người trưởng thành và vảy nến giọt bất kể độ tuổi.
NB UVB được ưu tiên hơn BB UVB nhưng không hiệu quả bằng PUVA. Được khuyến cáo sử dụng hơn liệu pháp đơn trị với BB UVB cho vảy nến mảng lan tỏa ở người trưởng thành. Mặc dù kém hiệu quả hơn PUVA, NB UVB có tính an toàn, thuận tiện và ít tốn kém hơn PUVA.
Trung bình cần 15-30 lần điều trị để làm sạch tổn thương và thực hiện 2-3 lần/tuần. Tác dụng làm sạch tổn thương trong vòng 2 tuần điều trị hiệu quả hơn BB UVB.
NB UVB có thể kết hợp với retinoid đường uống hoặc apremilast ở bệnh nhân vảy nến mảng lan tỏa không đáp ứng hoàn toàn với đơn trị liệu. Có thể sử dụng an toàn đồng thời với phương pháp điều trị tại chỗ bằng corticosteroid, retinoid và các thuốc tương tự vitamin D.
Tác dụng không mong muốn ngắn hạn bao gồm bỏng da trong khi tác dụng không mong muốn dài hạn là tăng nguy cơ ung thư da.
Psoralen đường uống cộng với UVA (PUVA)
PUVA đường uống được khuyến cáo cho bệnh vảy nến ở người trưởng thành. Psoralen thường được uống 90-120 phút trước khi chiếu tia UV.
Liệu pháp đơn trị ngắn hạn hiệu quả hơn NB UVB đối với bệnh vảy nến ở người trưởng thành. Liệu pháp này rất hiệu quả trong điều trị bệnh vảy nến mảng mức độ trung bình-nặng, vảy nến giọt không thể kiểm soát bằng liệu pháp tại chỗ và có khả năng kéo dài thời gian bệnh thuyên giảm.
Có đến 90% bệnh nhân cải thiện hoặc sạch mảng vảy nến sau 20-30 đợt điều trị và được thực hiện 2-3 lần/tuần.
Bệnh nhân phải đeo kính bảo vệ mắt và phải sử dụng kem chống nắng suốt ngày do tác dụng nhạy cảm với ánh sáng của psoralen.
PUVA kết hợp với các phương pháp điều trị tại chỗ hoặc toàn thân có thể đạt kết quả tốt hơn và khởi phát tác dụng nhanh hơn. Có thể kết hợp với retinoid đường uống liều thấp, methotrexate đường toàn thân (chỉ dành cho trường hợp vảy nến mức độ rất nặng), các thuốc tương tự vitamin D, retinoid tại chỗ, steroid tại chỗ hoặc UVB.
Các tác dụng không mong muốn ngắn hạn bao gồm đỏ da, sắc tố da không đều, khô da, ngứa và buồn nôn hoặc nôn trong khi các tác dụng không mong muốn dài hạn bao gồm các bệnh ác tính ở da (như ung thư biểu mô tế bào vảy và có khả năng là u hắc tố) thường phụ thuộc vào liều tích lũy, tăng nguy cơ tổn thương do ánh sáng và các đốm da đồi mồi. Nên giới hạn thời gian tiếp xúc trong suốt cuộc đời ở mức 200 buổi PUVA để giảm thiểu nguy cơ ung thư.
Psoriasis_ManagementPUVA ngâm hoặc tắm
PUVA ngâm/tắm được khuyến cáo ở người trưởng thành mắc vảy nến mảng mức độ trung bình đến nặng.
PUVA ngâm được sử dụng ở bệnh nhân mắc vảy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân khu trú trước khi tiếp xúc với tia UVA.
PUVA tắm an toàn và hiệu quả để điều trị cho bệnh nhân mắc vảy nến mảng toàn thân ổn định. PUVA tắm có liều tích lũy UVA thấp hơn, ít tác dụng không mong muốn và ít tương tác thuốc hơn khi so sánh với PUVA đường uống, do đó, liệu pháp này có thể ưu tiên hơn PUVA đường uống ở một số bệnh nhân. Đây có thể là phương pháp điều trị thay thế cho bệnh nhân mắc vảy nến toàn thân không dung nạp với psoralen dạng uống.
Liệu pháp quang trị liệu PUVA tại chỗ tốt hơn NB UVB tại chỗ ở người trưởng thành mắc vảy nến mảng khu trú, đặc biệt là vảy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân có mụn mủ.
Laser excimer bước sóng 308 nm và ánh sáng excimer
Laser excimer bước sóng 308 nm và ánh sáng excimer được khuyến cáo cho bệnh vảy nến mảng khu trú mức độ nhẹ đến trung bình ảnh hưởng <10% BSA, bao gồm vảy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân. Có thể được sử dụng ở bệnh nhân mắc bệnh lan rộng hoặc cho các tổn thương riêng lẻ. Laser excimer hiệu quả hơn ánh sáng excimer đối với người trưởng thành mắc vảy nến mảng khu trú và được khuyến cáo cho người trưởng thành mắc vảy nến da đầu.
Trung bình cần 10 đến 12 đợt điều trị để làm sạch tổn thương và điều trị 2-3 lần/tuần. Thời gian thuyên giảm có thể lên tới 2 năm. Laser excimer có thể được kết hợp với corticosteroid tại chỗ ở bệnh nhân trưởng thành mắc vảy nến mảng.
Các phương pháp này nhắm vào vùng da bị tổn thương và bỏ qua vùng da không bị ảnh hưởng bằng cách giảm liều tích lũy, do đó làm giảm nguy cơ mắc bệnh lý ác tính khi điều trị lâu dài. Các tác dụng không mong muốn thường gặp ở liều thấp hơn là đỏ da và tăng sắc tố, trong khi có thể xảy ra tình trạng mòn da, rộp da và kết vảy ở liều cao hơn.
Các phương thức quang trị liệu khác
Có thể xem xét sử dụng laser nhuộm xung cho bệnh nhân mắc vảy nến móng. Có đủ bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng liệu pháp khí hậu và liệu pháp Goeckerman để điều trị bệnh vảy nến.