Content:
Đánh giá
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Phẫu thuật
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Phẫu thuật
Đánh giá
Các bệnh mạn tính đi kèm (như bệnh tim mạch, rối loạn chức năng cơ xương, loãng xương, trầm cảm, lo âu, ung thư phổi) thường gặp ở bệnh nhân COPD và nên được phát hiện và điều trị tích cực vì chúng có ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe, nhập viện và tử vong của bệnh nhân.
Quyết định lâm sàng
Đợt cấp COPD là một biến cố đặc trưng bởi khó thở tăng lên và/hoặc ho và tiết đàm trở nên nặng hơn trong vòng dưới 14 ngày, kèm hoặc không kèm theo thở nhanh và/hoặc nhịp tim nhanh. Đợt cấp COPD liên quan đến tình trạng gia tăng viêm cục bộ và toàn thân. Nhiễm trùng đường hô hấp do virus và vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến, trong đó 50% các đợt cấp có nguyên nhân do vi khuẩn. Các nguyên nhân khác bao gồm ô nhiễm không khí, gián đoạn trong việc sử dụng thuốc duy trì, và các bệnh đồng mắc khác (ví dụ bệnh trào ngược dạ dày thực quản [GERD]).
Các dấu hiệu và triệu chứng của đợt cấp COPD như sau:
Mức độ nặng của COPD được phân loại dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân, kết quả đo phế dung, sự hiện diện của các biến chứng và nguy cơ đợt cấp trong tương lai.
Phân loại dưới đây dựa trên FEV1 sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản ở những bệnh nhân có tỷ lệ FEV1/FVC <0,7:
*Tham khảo: Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and
prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2025 report.
Quyết định lâm sàng
Đợt cấp COPD là một biến cố đặc trưng bởi khó thở tăng lên và/hoặc ho và tiết đàm trở nên nặng hơn trong vòng dưới 14 ngày, kèm hoặc không kèm theo thở nhanh và/hoặc nhịp tim nhanh. Đợt cấp COPD liên quan đến tình trạng gia tăng viêm cục bộ và toàn thân. Nhiễm trùng đường hô hấp do virus và vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến, trong đó 50% các đợt cấp có nguyên nhân do vi khuẩn. Các nguyên nhân khác bao gồm ô nhiễm không khí, gián đoạn trong việc sử dụng thuốc duy trì, và các bệnh đồng mắc khác (ví dụ bệnh trào ngược dạ dày thực quản [GERD]).
Các dấu hiệu và triệu chứng của đợt cấp COPD như sau:
- Tăng khó thở, khò khè và cảm giác tức ngực
- Ho nhiều và tăng lượng đàm, thay đổi màu sắc và/hoặc độ đặc của đàm
- Sốt, mệt mỏi, suy nhược, trầm cảm, lú lẫn, rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng chịu đựng khi tập thể dục
- Khó phân biệt với nhiễm COVID-19, bệnh có thể biểu hiện với ho và khó thở, nhưng kèm theo sốt, tiêu chảy, buồn nôn, mệt mỏi, lú lẫn, đau cơ, mất khứu giác, rối loạn vị giác và đau đầu.
Mức độ nặng của COPD được phân loại dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân, kết quả đo phế dung, sự hiện diện của các biến chứng và nguy cơ đợt cấp trong tương lai.
Phân loại dưới đây dựa trên FEV1 sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản ở những bệnh nhân có tỷ lệ FEV1/FVC <0,7:
- GOLD 1 (COPD nhẹ): FEV1 ≥80% giá trị dự đoán
- GOLD 2 (COPD trung bình): 50% ≤ FEV1 <80% giá trị dự đoán
- GOLD 3 (COPD nặng): 30% ≤ FEV1 <50% giá trị dự đoán
- GOLD 4 (COPD rất nặng): FEV1 <30% giá trị dự đoán
| Đánh giá nguy cơ / triệu chứng của COPD* | ||
| Phân loại bệnh nhân | Đặc điểm |
|
| A |
|
|
| B |
|
|
| E |
|
|
Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu của điều trị bằng thuốc là phòng ngừa và kiểm soát triệu chứng, giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt cấp, cải thiện tình trạng sức khỏe, cải thiện khả năng gắng sức, ngăn ngừa tiến triển của bệnh và giảm tỷ lệ tử vong.
Liệu pháp dùng thuốc cho COPD được xác định dựa trên đánh giá mỗi cá nhân về triệu chứng và nguy cơ đợt cấp. Dựa trên các nghiên cứu, các liệu pháp dùng thuốc điều trị COPD hiện có không làm thay đổi sự suy giảm chức năng hô hấp theo thời gian. Tuy nhiên, có bằng chứng hạn chế cho thấy rằng điều trị thường xuyên với thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài, corticosteroid dạng hít (ICS), và sự kết hợp của chúng có thể làm giảm tốc độ suy giảm chức năng hô hấp.
Liệu pháp dùng thuốc cho COPD được xác định dựa trên đánh giá mỗi cá nhân về triệu chứng và nguy cơ đợt cấp. Dựa trên các nghiên cứu, các liệu pháp dùng thuốc điều trị COPD hiện có không làm thay đổi sự suy giảm chức năng hô hấp theo thời gian. Tuy nhiên, có bằng chứng hạn chế cho thấy rằng điều trị thường xuyên với thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài, corticosteroid dạng hít (ICS), và sự kết hợp của chúng có thể làm giảm tốc độ suy giảm chức năng hô hấp.
Điều trị bằng thuốc
Điều trị ban đầu
Bảng sau đây tóm tắt các khuyến cáo điều trị ban đầu theo phân loại bệnh nhân COPD:
*Tham khảo: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2025 report.
1Có thể được cân nhắc cho các bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu ≥300 tế bào/μL; tuy nhiên, điều này có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi.
Điều trị tiếp theo
Điều trị tiếp theo nên dựa trên triệu chứng nổi bật, có thể là khó thở hoặc các đợt kịch phát dai dẳng, bất kể nhóm phân loại theo GOLD của bệnh nhân. Nên kiểm tra kỹ thuật sử dụng thuốc hít và việc tuân thủ điều trị trong mỗi lần tái khám.
Nếu bệnh nhân vẫn còn khó thở hoặc hạn chế vận động mặc dù đã đơn trị bằng thuốc giãn phế quản dạng hít, khuyến cáo bổ sung một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài khác. Cũng có thể đề nghị thay đổi dụng cụ hít hoặc loại thuốc, thực hiện hoặc nâng bậc các liệu pháp không dùng thuốc và bổ sung ensifentrine (nếu có) nếu việc bổ sung một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thứ hai không giúp cải thiện triệu chứng.
Liệu pháp kết hợp hai thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nên được xem xét cho những bệnh nhân trước đó đã sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc đơn trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài mà vẫn có cơn kịch phát. Liệu pháp kết hợp ba thuốc trong đó có một corticosteroid dạng hít nên được cung cấp cho bệnh nhân có bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị bằng liệu pháp kết hợp hai thuốc giãn phế quản (thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài kết hợp với thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài).
Roflumilast hoặc azithromycin có thể được bổ sung nếu bệnh nhân bị cơn kịch phát dai dẳng và có số lượng bạch cầu ái toan <100 tế bào/µL. Roflumilast nên được xem xét cho bệnh nhân có FEV1 <50% so với giá trị dự đoán và bị viêm phế quản mạn tính. Azithromycin được ưu tiên cho bệnh nhân đã từng hút thuốc lá. Có thể bổ sung dupilumab cho bệnh nhân có cơn kịch phát mặc dù đã dùng liệu pháp kết hợp ba thuốc, có số lượng bạch cầu ái toan >300 tế bào/µL và viêm phế quản mạn tính.
Thuốc giãn phế quản
Bao gồm thuốc kháng cholinergic, thuốc đồng vận beta2 và methylxanthine. Tất cả các loại thuốc giãn phế quản đều làm tăng khả năng vận động của bệnh nhân.
Thuốc giãn phế quản dạng hít được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân COPD ổn định, có triệu chứng và FEV1 <60%. Cũng có thể sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít cho bệnh nhân COPD ổn định, có triệu chứng và FEV1 dự đoán từ 60-80%. Liệu pháp hít được ưu tiên hơn dạng uống do hiệu quả tốt hơn, khởi phát tác dụng nhanh hơn và giảm khả năng có tác dụng không mong muốn.
Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn được dùng “khi cần” để giảm nhanh các triệu chứng và thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài được dùng thường xuyên để ngăn ngừa hoặc giảm các triệu chứng.
Điều trị thường xuyên với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thì hiệu quả và tiện lợi hơn nhưng có thể tốn kém hơn. Khi có thể, nên sử dụng đường hít nhưng nếu chi phí là rào cản, thuốc giãn phế quản đường uống (thuốc đồng vận beta2) có thể được xem xét. Thuốc giãn phế quản dạng hít được ưu tiên hơn theophylline do theophylline có hiệu quả giãn phế quản thấp và khả năng cao gây độc tính.
Sự lựa chọn thuốc sẽ phụ thuộc vào đáp ứng và lựa chọn của bệnh nhân, cùng với tác dụng không mong muốn và chi phí của thuốc.
Thuốc kháng cholinergic
Ví dụ: tác dụng kéo dài: aclidinium, glycopyrronium, tiotropium, umeclidinium; tác dụng ngắn: ipratropium, oxitropium
Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài dạng hít ngăn chặn tác dụng của acetylcholine lên các thụ thể M2 và M3 (thuốc tác dụng ngắn), và M1 và M3 (thuốc tác dụng kéo dài). Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài dạng hít được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng với FEV1 <60% giá trị dự đoán. Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn thường có thời gian làm giãn phế quản lâu hơn thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn.
Dựa trên một nghiên cứu lớn, dài hạn, ngẫu nhiên, có đối chứng ở bệnh nhân COPD mức độ trung bình đến rất nặng, tiotropium dùng đồng thời với các thuốc hô hấp khác không phải là thuốc kháng cholinergic dạng hít mang lại hiệu quả tốt đối với chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ các đợt cấp và nhập viện liên quan đến đợt cấp, cũng như giảm bệnh lý hô hấp (bao gồm suy hô hấp) và bệnh lý tim mạch.
Dựa trên các nghiên cứu lâm sàng ngắn hạn ở bệnh nhân COPD mức độ trung bình đến nặng, sự kết hợp giữa thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn và thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn có thể giúp giãn phế quản nhiều hơn so với việc sử dụng riêng lẻ một trong hai loại thuốc. Aclidinium và glycopyrronium có tác dụng trên chức năng hô hấp và giảm khó thở tương tự như tiotropium, nhưng cần có thêm nghiên cứu.
Thuốc kháng cholinergic đã được chứng minh là rất an toàn ở khoảng liều rộng.
Thuốc đồng vận beta2
Ví dụ: tác dụng kéo dài: arformoterol, formoterol, indacaterol, olodaterol, salmeterol, tulobuterol, vilanterol (dùng trong liệu pháp kết hợp); tác dụng ngắn: fenoterol, levalbuterol, salbutamol (albuterol), terbutaline.
Thuốc đồng vận beta2 làm giãn cơ trơn đường thở bằng cách kích thích thụ thể beta2-adrenergic. Thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài dạng hít được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng với FEV1 <60% giá trị dự đoán.
Salmeterol và formoterol cải thiện đáng kể FEV1, chức năng hô hấp, giảm khó thở, cải thiện chất lượng cuộc sống, và giảm tỷ lệ đợt cấp. Vilanterol, khi kết hợp với umeclidinium hoặc fluticasone, cho thấy cải thiện chức năng hô hấp và làm chậm sự suy giảm FEV1.
Dựa trên nhiều thử nghiệm lâm sàng, sự kết hợp giữa thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài (ví dụ salmeterol) và ICS (ví dụ fluticasone) có thể giảm đợt cấp COPD và có thể cải thiện chức năng hô hấp cũng như chất lượng cuộc sống tốt hơn so với việc sử dụng từng thuốc đơn lẻ.
Thuốc đồng vận beta2 dạng hít khởi phát tác dụng nhanh hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn so với các chế phẩm dùng đường uống.
Methylxanthine
Ví dụ: aminophylline, theophylline
Methylxanthine có thể hoạt động như một chất ức chế không chọn lọc phosphodiesterase, nhưng cũng được thấy là có nhiều tác dụng không phải làm giãn phế quản.
Mặc dù methylxanthine có tác dụng khiêm tốn trong điều trị COPD, thuốc giãn phế quản dạng hít vẫn được ưu tiên hơn theophylline, do theophylline có đặc tính giãn phế quản kém và độc tính tiềm ẩn. Sự kết hợp giữa thuốc đồng vận beta2, thuốc kháng cholinergic và theophylline có thể cải thiện thêm tình trạng sức khỏe và chức năng hô hấp.
Tất cả các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của theophylline trong điều trị COPD đều sử dụng các chế phẩm giải phóng chậm.
Liệu pháp kết hợp thuốc giãn phế quản
Các thuốc có thể kết hợp trong ống hít đơn liều gồm fenoterol/ipratropium, salbutamol/ipratropium, formoterol/aclidinium, formoterol/glycopyrronium, indacaterol/glycopyrronium, vilanterol/umeclidinium, olodaterol/tiotropium.
Thuốc giãn phế quản kết hợp với corticosteroid (như formoterol/beclometasone, formoterol/budesonide, formoterol/mometasone, salmeterol/fluticasone propionate, vilanterol/fluticasone furoate, fluticasone/umeclidinium/vilanterol, beclometasone/formoterol/glycopyrronium, budesonide/formoterol/glycopyrrolate) cũng có trên thị trường.
Điều trị kết hợp thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài dạng hít với thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài hoặc corticosteroid được khuyến cáo cho bệnh nhân COPD ổn định, có triệu chứng và FEV1 <60% giá trị dự đoán. Việc kết hợp các loại thuốc có cơ chế tác động khác nhau có thể tăng hiệu quả giãn phế quản với ít tác dụng không mong muốn hơn so với việc chỉ tăng liều một thuốc giãn phế quản.
So với đơn trị, phối hợp thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn và thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn làm cải thiện FEV1 và triệu chứng, và kết hợp giữa thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài và thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài làm tăng FEV1, giảm triệu chứng, và giảm số đợt kịch phát.
Corticosteroid
Ví dụ: dạng hít: beclomethasone, budesonide, fluticasone, mometasone; dạng tác dụng toàn thân: prednisolone, methylprednisolone
Điều trị thường xuyên bằng ICS đơn lẻ không làm thay đổi sự suy giảm theo thời gian của FEV1. Điều trị thường xuyên bằng ICS phù hợp với những bệnh nhân có FEV1 <50% giá trị dự đoán hoặc có ≥2 đợt cấp/năm và đợt cấp lặp lại (ví dụ 3 đợt cấp trong 3 năm gần đây). Corticosteroid có thể làm giảm phản ứng quá mức của đường dẫn khí ở những bệnh nhân này và giảm các triệu chứng của COPD, bao gồm các đợt cấp.
ICS kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài được khuyến cáo cho những bệnh nhân có tiền sử nhập viện do đợt cấp COPD mặc dù đã được điều trị duy trì phù hợp với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Sự kết hợp này cũng được khuyến cáo cho bệnh nhân có ≥2 đợt cấp COPD mức độ trung bình/năm mặc dù đã được điều trị duy trì thích hợp với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, bệnh nhân có tiền sử hoặc đồng mắc hen phế quản, hoặc bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan trong máu >300 tế bào/μL.
Ở bệnh nhân mắc COPD tiến triển và đợt cấp lặp đi lặp lại, điều trị bằng ICS có thể có lợi.
Mối quan hệ giữa đáp ứng với liều và sự an toàn lâu dài của ICS trong COPD vẫn chưa được biết rõ. Trong thời gian 3 năm điều trị cho bệnh nhân COPD có tỷ lệ mắc loãng xương cao, khi sử dụng fluticasone liều cao đơn lẻ hoặc kết hợp với salmeterol không liên quan đến việc giảm mật độ khoáng xương so với dùng giả dược. Các thử nghiệm dài hạn trước đây nghiên cứu về mật độ khoáng xương ở bệnh nhân COPD đã cho kết quả trái ngược nhau.
Phối hợp ICS và thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài hiệu quả hơn trong việc giảm các đợt kịch phát và cải thiện chức năng hô hấp so với việc sử dụng riêng lẻ từng loại thuốc. Ở những bệnh nhân có FEV1 <60%, điều trị bằng thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài, ICS và dạng phối hợp của chúng đã cho thấy làm giảm tốc độ suy giảm chức năng hô hấp. Việc bổ sung phối hợp này vào thuốc kháng cholinergic (ví dụ như tiotropium) dường như mang lại thêm lợi ích.
Liệu pháp ba thuốc (thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài + thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài + ICS) đã được chứng minh là cải thiện chức năng hô hấp, triệu chứng, và tình trạng sức khỏe, đồng thời giảm các đợt cấp so với liệu pháp phối hợp ICS và thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài, hoặc thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài và thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài, hoặc đơn trị liệu thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài.
Không khuyến cáo đơn trị dài hạn với ICS. Có khả năng không khuyến cáo sử dụng kéo dài corticosteroid đường uống. Các thử nghiệm ngắn hạn với corticosteroid đường uống có thể không đưa ra dự đoán đáng tin cậy về bệnh nhân nào sẽ đáp ứng với ICS.
Chất ức chế phosphodiesterase
Ví dụ: ensifentrine, roflumilast
Roflumilast là một chất ức chế phosphodiesterase-4, làm giảm phản ứng viêm bằng cách ức chế sự phân hủy của adenosine monophosphate vòng (cAMP) nội bào. Thuốc này không có tác dụng giãn phế quản trực tiếp nhưng đã được chứng minh là cải thiện FEV1 ở những bệnh nhân được điều trị bằng tiotropium hoặc salmeterol.
Roflumilast đã được chứng minh là giảm các đợt cấp ở bệnh nhân COPD nặng đến rất nặng (FEV1 <50% giá trị dự đoán) có viêm phế quản mạn tính và được điều trị bằng corticosteroid đường uống. Ghi nhận hiệu quả tương tự trong việc giảm đợt cấp khi roflumilast được kết hợp với các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.
Roflumilast không thể dùng chung với theophylline. Thuốc này có nhiều tác dụng không mong muốn hơn so với thuốc dạng hít.
FDA Hoa Kỳ (United States Food and Drug Authority) gần đây đã phê duyệt cho ensifentrine, đây là một chất ức chế kép cả phosphodietserase 3 và 4, dạng hít, được dùng làm thuốc duy trì cho COPD. Trong nghiên cứu pha III song song, ensifentrine được dùng qua máy phun khí dung giúp cải thiện đáng kể chức năng phổi, khó thở và tình trạng sức khỏe, nhưng tác dụng lên các cơn kịch phát chưa được đánh giá ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị cơn kịch phát.
Các thuốc khác
Liệu pháp tăng alpha-1 antitrypsin (AAATD)
AAATD có thể giúp ngăn chặn sự phát triển và tiến triển của bệnh phổi. Các nghiên cứu đã cho thấy dùng liệu pháp tăng alpha-1 antitrypsin làm giảm sự tiến triển bệnh theo số liệu đo bằng phế dung kế ở bệnh nhân có FEV1 từ 35-49% giá trị dự đoán. Liệu pháp này đặc biệt được khuyến cáo cho những bệnh nhân không hút thuốc hoặc đã ngừng hút thuốc với FEV1 từ 35-60% giá trị dự đoán. Cần có thêm các nghiên cứu để chứng minh hiệu quả so với chi phí của liệu pháp này.
Kháng sinh
Kháng sinh không được khuyến cáo sử dụng trừ khi để điều trị các đợt cấp do nhiễm vi khuẩn gây ra. Việc sử dụng thường xuyên một số loại kháng sinh (ví dụ azithromycin, erythromycin) có thể làm giảm tỷ lệ các đợt cấp ở những bệnh nhân COPD dễ phát triển đợt cấp. Điều trị bằng kháng sinh nhóm macrolide (ví dụ azithromycin) có thể được xem xét cho những người đã từng hút thuốc, mắc COPD từ trung bình đến nặng, và vẫn bị đợt cấp mặc dù đã sử dụng liệu pháp giãn phế quản dạng hít.
Thuốc trị ho và cảm
Ví dụ: ambroxol, carbocysteine, erdosteine, N-acetylcysteine
Thuốc trị ho không được khuyến cáo vì ho có tác dụng bảo vệ trong COPD.
Thuốc long đàm và thuốc tiêu đàm đã cho thấy lợi ích ở một số ít bệnh nhân có đàm nhầy, nhưng lợi ích chung dường như rất nhỏ. Chúng có thể được cân nhắc sử dụng cho những bệnh nhân bị ho mạn tính có đàm, và liệu pháp có thể tiếp tục nếu giảm tần suất ho và giảm tiết đàm.
Điều trị thường xuyên bằng carbocysteine hoặc N-acetylcysteine có thể giúp giảm các đợt cấp ở bệnh nhân COPD không sử dụng liệu pháp ICS.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease_Management 1
Vaccine
Bệnh nhân COPD nên được tiêm tất cả các loại vaccine mà hướng dẫn y tế tại địa phương yêu cầu.
Vaccine cúm
Vaccine cúm có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do cúm. Vaccine nên được tiêm hàng năm, 1-2 tháng trước thời điểm đạt đỉnh của mùa cúm được dự kiến, vì có chứa kháng nguyên đối với virus mới và do sự suy giảm miễn dịch từ lần tiêm năm trước. Việc tiêm vaccine cúm có liên quan đến giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân.
Vaccine phế cầu
Ví dụ: vaccine phế cầu khuẩn liên hợp 13 giá (PCV13), vaccine phế cầu khuẩn liên hợp 15 giá (PCV15), vaccine phế cầu khuẩn liên hợp 20 giá (PCV20), và vaccine phế cầu khuẩn polysaccharide 23 giá (PPSV23)
Vaccine phế cầu được khuyến cáo cho bệnh nhân COPD ≥65 tuổi và bệnh nhân trẻ tuổi có bệnh đồng mắc quan trọng (như bệnh tim, bệnh phổi mạn tính).
PPSV23 làm giảm nguy cơ mắc viêm phổi cộng đồng (CAP) ở những bệnh nhân <65 tuổi có FEV1 <40% giá trị dự đoán hoặc có bệnh đồng mắc.
Các nghiên cứu cho thấy PCV13 có hiệu quả đáng kể trong việc phòng ngừa cả CAP và bệnh phế cầu xâm lấn do các chủng vi khuẩn có trong vaccine ở người lớn ≥65 tuổi, với hiệu quả kéo dài ít nhất 4 năm. Vaccine này có hiệu quả tương đương hoặc thậm chí cao hơn khi so với khả năng sinh miễn dịch của PPSV23.
Vaccine phế cầu thường chỉ được tiêm một lần, nhưng có thể cân nhắc tiêm nhắc lại sau 5-10 năm.
Vaccine Covid-19
Vaccine COVID-19 có hiệu quả cao trong việc chống lại nhiễm SARS-CoV-2 dẫn đến nhập viện. Bệnh nhân COPD nên được tiêm vaccine theo các khuyến cáo quốc gia về tiêm chủng COVID-19.
Vaccine virus hợp bào hô hấp (RSV)
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Ủy ban Châu Âu khuyến nghị tiêm vaccine RSV nhị giá tiền dung hợp với protein F (RSVpreF) và vaccine tiền dung hợp với protein F cho bệnh nhân ≥60 tuổi và/hoặc có bệnh tim hoặc bệnh phổi mạn tính.
Vaccine uốn ván, bạch hầu, ho gà (Tdap)
Vaccine Tdap, còn được gọi là dTAP và dTPa, được khuyến nghị cho bệnh nhân COPD chưa được tiêm phòng khi ở tuổi vị thành niên để bảo vệ chống lại bệnh ho gà.
Vaccine zona
Khuyến cáo dùng cho bệnh nhân COPD >50 tuổi để bảo vệ khỏi bệnh zona.
Dụng cụ hít
Dụng cụ hít hiệu quả trong việc đưa thuốc vào cơ thể, và hướng dẫn kỹ thuật hít nên được nhấn mạnh và kiểm tra lại khi cần. Việc chọn lựa thiết bị phụ thuộc vào giá cả, tính sẵn có, kê đơn của bác sĩ, cũng như khả năng sử dụng và lựa chọn của bệnh nhân. Kỹ thuật sử dụng thiết bị hít nên được đánh giá trước khi điều chỉnh liệu pháp hiện tại.
Bệnh nhân COPD có thể có khả năng phối hợp kém hơn và gặp nhiều khó khăn hơn trong việc sử dụng bình xịt định liều (MDI). Việc sử dụng buồng đệm kèm với MDI có thể được khuyến nghị cho những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc sử dụng đúng kỹ thuật cho MDI.
Ống hít bột khô (DPI) là một loại ống hít kích hoạt bằng hơi thở, do đó có thể yêu cầu ít sự phối hợp giữa tay và miệng hơn. Nó có thể thuận tiện hơn và có thể giúp cải thiện sự lắng đọng của thuốc.
Máy phun sương (nebulizer) không được khuyến cáo sử dụng thường xuyên do chi phí điều trị cao hơn.
Bảng sau đây tóm tắt các khuyến cáo điều trị ban đầu theo phân loại bệnh nhân COPD:
| Phân loại bệnh nhân |
Điều trị ban đầu được khuyến cáo |
| A | Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc kéo dài |
| B | Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài kết hợp với đơn trị thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài |
| E | Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài kết hợp với thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài hoặc Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài kết hợp với thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài kết hợp với ICS1 |
1Có thể được cân nhắc cho các bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu ≥300 tế bào/μL; tuy nhiên, điều này có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi.
Điều trị tiếp theo
Điều trị tiếp theo nên dựa trên triệu chứng nổi bật, có thể là khó thở hoặc các đợt kịch phát dai dẳng, bất kể nhóm phân loại theo GOLD của bệnh nhân. Nên kiểm tra kỹ thuật sử dụng thuốc hít và việc tuân thủ điều trị trong mỗi lần tái khám.
Nếu bệnh nhân vẫn còn khó thở hoặc hạn chế vận động mặc dù đã đơn trị bằng thuốc giãn phế quản dạng hít, khuyến cáo bổ sung một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài khác. Cũng có thể đề nghị thay đổi dụng cụ hít hoặc loại thuốc, thực hiện hoặc nâng bậc các liệu pháp không dùng thuốc và bổ sung ensifentrine (nếu có) nếu việc bổ sung một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thứ hai không giúp cải thiện triệu chứng.
Liệu pháp kết hợp hai thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nên được xem xét cho những bệnh nhân trước đó đã sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc đơn trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài mà vẫn có cơn kịch phát. Liệu pháp kết hợp ba thuốc trong đó có một corticosteroid dạng hít nên được cung cấp cho bệnh nhân có bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị bằng liệu pháp kết hợp hai thuốc giãn phế quản (thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài kết hợp với thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài).
Roflumilast hoặc azithromycin có thể được bổ sung nếu bệnh nhân bị cơn kịch phát dai dẳng và có số lượng bạch cầu ái toan <100 tế bào/µL. Roflumilast nên được xem xét cho bệnh nhân có FEV1 <50% so với giá trị dự đoán và bị viêm phế quản mạn tính. Azithromycin được ưu tiên cho bệnh nhân đã từng hút thuốc lá. Có thể bổ sung dupilumab cho bệnh nhân có cơn kịch phát mặc dù đã dùng liệu pháp kết hợp ba thuốc, có số lượng bạch cầu ái toan >300 tế bào/µL và viêm phế quản mạn tính.
Thuốc giãn phế quản
Bao gồm thuốc kháng cholinergic, thuốc đồng vận beta2 và methylxanthine. Tất cả các loại thuốc giãn phế quản đều làm tăng khả năng vận động của bệnh nhân.
Thuốc giãn phế quản dạng hít được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân COPD ổn định, có triệu chứng và FEV1 <60%. Cũng có thể sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít cho bệnh nhân COPD ổn định, có triệu chứng và FEV1 dự đoán từ 60-80%. Liệu pháp hít được ưu tiên hơn dạng uống do hiệu quả tốt hơn, khởi phát tác dụng nhanh hơn và giảm khả năng có tác dụng không mong muốn.
Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn được dùng “khi cần” để giảm nhanh các triệu chứng và thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài được dùng thường xuyên để ngăn ngừa hoặc giảm các triệu chứng.
Điều trị thường xuyên với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thì hiệu quả và tiện lợi hơn nhưng có thể tốn kém hơn. Khi có thể, nên sử dụng đường hít nhưng nếu chi phí là rào cản, thuốc giãn phế quản đường uống (thuốc đồng vận beta2) có thể được xem xét. Thuốc giãn phế quản dạng hít được ưu tiên hơn theophylline do theophylline có hiệu quả giãn phế quản thấp và khả năng cao gây độc tính.
Sự lựa chọn thuốc sẽ phụ thuộc vào đáp ứng và lựa chọn của bệnh nhân, cùng với tác dụng không mong muốn và chi phí của thuốc.
Thuốc kháng cholinergic
Ví dụ: tác dụng kéo dài: aclidinium, glycopyrronium, tiotropium, umeclidinium; tác dụng ngắn: ipratropium, oxitropium
Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài dạng hít ngăn chặn tác dụng của acetylcholine lên các thụ thể M2 và M3 (thuốc tác dụng ngắn), và M1 và M3 (thuốc tác dụng kéo dài). Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài dạng hít được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng với FEV1 <60% giá trị dự đoán. Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn thường có thời gian làm giãn phế quản lâu hơn thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn.
Dựa trên một nghiên cứu lớn, dài hạn, ngẫu nhiên, có đối chứng ở bệnh nhân COPD mức độ trung bình đến rất nặng, tiotropium dùng đồng thời với các thuốc hô hấp khác không phải là thuốc kháng cholinergic dạng hít mang lại hiệu quả tốt đối với chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ các đợt cấp và nhập viện liên quan đến đợt cấp, cũng như giảm bệnh lý hô hấp (bao gồm suy hô hấp) và bệnh lý tim mạch.
Dựa trên các nghiên cứu lâm sàng ngắn hạn ở bệnh nhân COPD mức độ trung bình đến nặng, sự kết hợp giữa thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn và thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn có thể giúp giãn phế quản nhiều hơn so với việc sử dụng riêng lẻ một trong hai loại thuốc. Aclidinium và glycopyrronium có tác dụng trên chức năng hô hấp và giảm khó thở tương tự như tiotropium, nhưng cần có thêm nghiên cứu.
Thuốc kháng cholinergic đã được chứng minh là rất an toàn ở khoảng liều rộng.
Thuốc đồng vận beta2
Ví dụ: tác dụng kéo dài: arformoterol, formoterol, indacaterol, olodaterol, salmeterol, tulobuterol, vilanterol (dùng trong liệu pháp kết hợp); tác dụng ngắn: fenoterol, levalbuterol, salbutamol (albuterol), terbutaline.
Thuốc đồng vận beta2 làm giãn cơ trơn đường thở bằng cách kích thích thụ thể beta2-adrenergic. Thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài dạng hít được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng với FEV1 <60% giá trị dự đoán.
Salmeterol và formoterol cải thiện đáng kể FEV1, chức năng hô hấp, giảm khó thở, cải thiện chất lượng cuộc sống, và giảm tỷ lệ đợt cấp. Vilanterol, khi kết hợp với umeclidinium hoặc fluticasone, cho thấy cải thiện chức năng hô hấp và làm chậm sự suy giảm FEV1.
Dựa trên nhiều thử nghiệm lâm sàng, sự kết hợp giữa thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài (ví dụ salmeterol) và ICS (ví dụ fluticasone) có thể giảm đợt cấp COPD và có thể cải thiện chức năng hô hấp cũng như chất lượng cuộc sống tốt hơn so với việc sử dụng từng thuốc đơn lẻ.
Thuốc đồng vận beta2 dạng hít khởi phát tác dụng nhanh hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn so với các chế phẩm dùng đường uống.
Methylxanthine
Ví dụ: aminophylline, theophylline
Methylxanthine có thể hoạt động như một chất ức chế không chọn lọc phosphodiesterase, nhưng cũng được thấy là có nhiều tác dụng không phải làm giãn phế quản.
Mặc dù methylxanthine có tác dụng khiêm tốn trong điều trị COPD, thuốc giãn phế quản dạng hít vẫn được ưu tiên hơn theophylline, do theophylline có đặc tính giãn phế quản kém và độc tính tiềm ẩn. Sự kết hợp giữa thuốc đồng vận beta2, thuốc kháng cholinergic và theophylline có thể cải thiện thêm tình trạng sức khỏe và chức năng hô hấp.
Tất cả các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của theophylline trong điều trị COPD đều sử dụng các chế phẩm giải phóng chậm.
Liệu pháp kết hợp thuốc giãn phế quản
Các thuốc có thể kết hợp trong ống hít đơn liều gồm fenoterol/ipratropium, salbutamol/ipratropium, formoterol/aclidinium, formoterol/glycopyrronium, indacaterol/glycopyrronium, vilanterol/umeclidinium, olodaterol/tiotropium.
Thuốc giãn phế quản kết hợp với corticosteroid (như formoterol/beclometasone, formoterol/budesonide, formoterol/mometasone, salmeterol/fluticasone propionate, vilanterol/fluticasone furoate, fluticasone/umeclidinium/vilanterol, beclometasone/formoterol/glycopyrronium, budesonide/formoterol/glycopyrrolate) cũng có trên thị trường.
Điều trị kết hợp thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài dạng hít với thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài hoặc corticosteroid được khuyến cáo cho bệnh nhân COPD ổn định, có triệu chứng và FEV1 <60% giá trị dự đoán. Việc kết hợp các loại thuốc có cơ chế tác động khác nhau có thể tăng hiệu quả giãn phế quản với ít tác dụng không mong muốn hơn so với việc chỉ tăng liều một thuốc giãn phế quản.
So với đơn trị, phối hợp thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn và thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn làm cải thiện FEV1 và triệu chứng, và kết hợp giữa thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài và thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài làm tăng FEV1, giảm triệu chứng, và giảm số đợt kịch phát.
Corticosteroid
Ví dụ: dạng hít: beclomethasone, budesonide, fluticasone, mometasone; dạng tác dụng toàn thân: prednisolone, methylprednisolone
Điều trị thường xuyên bằng ICS đơn lẻ không làm thay đổi sự suy giảm theo thời gian của FEV1. Điều trị thường xuyên bằng ICS phù hợp với những bệnh nhân có FEV1 <50% giá trị dự đoán hoặc có ≥2 đợt cấp/năm và đợt cấp lặp lại (ví dụ 3 đợt cấp trong 3 năm gần đây). Corticosteroid có thể làm giảm phản ứng quá mức của đường dẫn khí ở những bệnh nhân này và giảm các triệu chứng của COPD, bao gồm các đợt cấp.
ICS kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài được khuyến cáo cho những bệnh nhân có tiền sử nhập viện do đợt cấp COPD mặc dù đã được điều trị duy trì phù hợp với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Sự kết hợp này cũng được khuyến cáo cho bệnh nhân có ≥2 đợt cấp COPD mức độ trung bình/năm mặc dù đã được điều trị duy trì thích hợp với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, bệnh nhân có tiền sử hoặc đồng mắc hen phế quản, hoặc bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan trong máu >300 tế bào/μL.
Ở bệnh nhân mắc COPD tiến triển và đợt cấp lặp đi lặp lại, điều trị bằng ICS có thể có lợi.
Mối quan hệ giữa đáp ứng với liều và sự an toàn lâu dài của ICS trong COPD vẫn chưa được biết rõ. Trong thời gian 3 năm điều trị cho bệnh nhân COPD có tỷ lệ mắc loãng xương cao, khi sử dụng fluticasone liều cao đơn lẻ hoặc kết hợp với salmeterol không liên quan đến việc giảm mật độ khoáng xương so với dùng giả dược. Các thử nghiệm dài hạn trước đây nghiên cứu về mật độ khoáng xương ở bệnh nhân COPD đã cho kết quả trái ngược nhau.
Phối hợp ICS và thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài hiệu quả hơn trong việc giảm các đợt kịch phát và cải thiện chức năng hô hấp so với việc sử dụng riêng lẻ từng loại thuốc. Ở những bệnh nhân có FEV1 <60%, điều trị bằng thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài, ICS và dạng phối hợp của chúng đã cho thấy làm giảm tốc độ suy giảm chức năng hô hấp. Việc bổ sung phối hợp này vào thuốc kháng cholinergic (ví dụ như tiotropium) dường như mang lại thêm lợi ích.
Liệu pháp ba thuốc (thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài + thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài + ICS) đã được chứng minh là cải thiện chức năng hô hấp, triệu chứng, và tình trạng sức khỏe, đồng thời giảm các đợt cấp so với liệu pháp phối hợp ICS và thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài, hoặc thuốc đồng vận beta2 tác dụng kéo dài và thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài, hoặc đơn trị liệu thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài.
Không khuyến cáo đơn trị dài hạn với ICS. Có khả năng không khuyến cáo sử dụng kéo dài corticosteroid đường uống. Các thử nghiệm ngắn hạn với corticosteroid đường uống có thể không đưa ra dự đoán đáng tin cậy về bệnh nhân nào sẽ đáp ứng với ICS.
Chất ức chế phosphodiesterase
Ví dụ: ensifentrine, roflumilast
Roflumilast là một chất ức chế phosphodiesterase-4, làm giảm phản ứng viêm bằng cách ức chế sự phân hủy của adenosine monophosphate vòng (cAMP) nội bào. Thuốc này không có tác dụng giãn phế quản trực tiếp nhưng đã được chứng minh là cải thiện FEV1 ở những bệnh nhân được điều trị bằng tiotropium hoặc salmeterol.
Roflumilast đã được chứng minh là giảm các đợt cấp ở bệnh nhân COPD nặng đến rất nặng (FEV1 <50% giá trị dự đoán) có viêm phế quản mạn tính và được điều trị bằng corticosteroid đường uống. Ghi nhận hiệu quả tương tự trong việc giảm đợt cấp khi roflumilast được kết hợp với các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.
Roflumilast không thể dùng chung với theophylline. Thuốc này có nhiều tác dụng không mong muốn hơn so với thuốc dạng hít.
FDA Hoa Kỳ (United States Food and Drug Authority) gần đây đã phê duyệt cho ensifentrine, đây là một chất ức chế kép cả phosphodietserase 3 và 4, dạng hít, được dùng làm thuốc duy trì cho COPD. Trong nghiên cứu pha III song song, ensifentrine được dùng qua máy phun khí dung giúp cải thiện đáng kể chức năng phổi, khó thở và tình trạng sức khỏe, nhưng tác dụng lên các cơn kịch phát chưa được đánh giá ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị cơn kịch phát.
Các thuốc khác
Liệu pháp tăng alpha-1 antitrypsin (AAATD)
AAATD có thể giúp ngăn chặn sự phát triển và tiến triển của bệnh phổi. Các nghiên cứu đã cho thấy dùng liệu pháp tăng alpha-1 antitrypsin làm giảm sự tiến triển bệnh theo số liệu đo bằng phế dung kế ở bệnh nhân có FEV1 từ 35-49% giá trị dự đoán. Liệu pháp này đặc biệt được khuyến cáo cho những bệnh nhân không hút thuốc hoặc đã ngừng hút thuốc với FEV1 từ 35-60% giá trị dự đoán. Cần có thêm các nghiên cứu để chứng minh hiệu quả so với chi phí của liệu pháp này.
Kháng sinh
Kháng sinh không được khuyến cáo sử dụng trừ khi để điều trị các đợt cấp do nhiễm vi khuẩn gây ra. Việc sử dụng thường xuyên một số loại kháng sinh (ví dụ azithromycin, erythromycin) có thể làm giảm tỷ lệ các đợt cấp ở những bệnh nhân COPD dễ phát triển đợt cấp. Điều trị bằng kháng sinh nhóm macrolide (ví dụ azithromycin) có thể được xem xét cho những người đã từng hút thuốc, mắc COPD từ trung bình đến nặng, và vẫn bị đợt cấp mặc dù đã sử dụng liệu pháp giãn phế quản dạng hít.
Thuốc trị ho và cảm
Ví dụ: ambroxol, carbocysteine, erdosteine, N-acetylcysteine
Thuốc trị ho không được khuyến cáo vì ho có tác dụng bảo vệ trong COPD.
Thuốc long đàm và thuốc tiêu đàm đã cho thấy lợi ích ở một số ít bệnh nhân có đàm nhầy, nhưng lợi ích chung dường như rất nhỏ. Chúng có thể được cân nhắc sử dụng cho những bệnh nhân bị ho mạn tính có đàm, và liệu pháp có thể tiếp tục nếu giảm tần suất ho và giảm tiết đàm.
Điều trị thường xuyên bằng carbocysteine hoặc N-acetylcysteine có thể giúp giảm các đợt cấp ở bệnh nhân COPD không sử dụng liệu pháp ICS.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease_Management 1Vaccine
Bệnh nhân COPD nên được tiêm tất cả các loại vaccine mà hướng dẫn y tế tại địa phương yêu cầu.
Vaccine cúm
Vaccine cúm có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do cúm. Vaccine nên được tiêm hàng năm, 1-2 tháng trước thời điểm đạt đỉnh của mùa cúm được dự kiến, vì có chứa kháng nguyên đối với virus mới và do sự suy giảm miễn dịch từ lần tiêm năm trước. Việc tiêm vaccine cúm có liên quan đến giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân.
Vaccine phế cầu
Ví dụ: vaccine phế cầu khuẩn liên hợp 13 giá (PCV13), vaccine phế cầu khuẩn liên hợp 15 giá (PCV15), vaccine phế cầu khuẩn liên hợp 20 giá (PCV20), và vaccine phế cầu khuẩn polysaccharide 23 giá (PPSV23)
Vaccine phế cầu được khuyến cáo cho bệnh nhân COPD ≥65 tuổi và bệnh nhân trẻ tuổi có bệnh đồng mắc quan trọng (như bệnh tim, bệnh phổi mạn tính).
PPSV23 làm giảm nguy cơ mắc viêm phổi cộng đồng (CAP) ở những bệnh nhân <65 tuổi có FEV1 <40% giá trị dự đoán hoặc có bệnh đồng mắc.
Các nghiên cứu cho thấy PCV13 có hiệu quả đáng kể trong việc phòng ngừa cả CAP và bệnh phế cầu xâm lấn do các chủng vi khuẩn có trong vaccine ở người lớn ≥65 tuổi, với hiệu quả kéo dài ít nhất 4 năm. Vaccine này có hiệu quả tương đương hoặc thậm chí cao hơn khi so với khả năng sinh miễn dịch của PPSV23.
Vaccine phế cầu thường chỉ được tiêm một lần, nhưng có thể cân nhắc tiêm nhắc lại sau 5-10 năm.
Vaccine Covid-19
Vaccine COVID-19 có hiệu quả cao trong việc chống lại nhiễm SARS-CoV-2 dẫn đến nhập viện. Bệnh nhân COPD nên được tiêm vaccine theo các khuyến cáo quốc gia về tiêm chủng COVID-19.
Vaccine virus hợp bào hô hấp (RSV)
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Ủy ban Châu Âu khuyến nghị tiêm vaccine RSV nhị giá tiền dung hợp với protein F (RSVpreF) và vaccine tiền dung hợp với protein F cho bệnh nhân ≥60 tuổi và/hoặc có bệnh tim hoặc bệnh phổi mạn tính.
Vaccine uốn ván, bạch hầu, ho gà (Tdap)
Vaccine Tdap, còn được gọi là dTAP và dTPa, được khuyến nghị cho bệnh nhân COPD chưa được tiêm phòng khi ở tuổi vị thành niên để bảo vệ chống lại bệnh ho gà.
Vaccine zona
Khuyến cáo dùng cho bệnh nhân COPD >50 tuổi để bảo vệ khỏi bệnh zona.
Dụng cụ hít
Dụng cụ hít hiệu quả trong việc đưa thuốc vào cơ thể, và hướng dẫn kỹ thuật hít nên được nhấn mạnh và kiểm tra lại khi cần. Việc chọn lựa thiết bị phụ thuộc vào giá cả, tính sẵn có, kê đơn của bác sĩ, cũng như khả năng sử dụng và lựa chọn của bệnh nhân. Kỹ thuật sử dụng thiết bị hít nên được đánh giá trước khi điều chỉnh liệu pháp hiện tại.
Bệnh nhân COPD có thể có khả năng phối hợp kém hơn và gặp nhiều khó khăn hơn trong việc sử dụng bình xịt định liều (MDI). Việc sử dụng buồng đệm kèm với MDI có thể được khuyến nghị cho những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc sử dụng đúng kỹ thuật cho MDI.
Ống hít bột khô (DPI) là một loại ống hít kích hoạt bằng hơi thở, do đó có thể yêu cầu ít sự phối hợp giữa tay và miệng hơn. Nó có thể thuận tiện hơn và có thể giúp cải thiện sự lắng đọng của thuốc.
Máy phun sương (nebulizer) không được khuyến cáo sử dụng thường xuyên do chi phí điều trị cao hơn.
Điều trị không dùng thuốc
Liệu pháp oxy và thông khí cơ học không xâm lấn (NIV)
Liệu pháp oxy
Việc cung cấp oxy kéo dài (>15 giờ/ngày) làm tăng tỷ lệ sống ở bệnh nhân suy hô hấp mạn tính. Liệu pháp oxy cũng có thể có lợi cho huyết động, đặc điểm huyết học, khả năng vận động, cơ học phổi, và trạng thái tinh thần.
Liệu pháp oxy được chỉ định cho bệnh nhân COPD giai đoạn IV (rất nặng) có các điều kiện sau:
Sử dụng liệu pháp oxy không đúng cách có thể dẫn đến suy hô hấp. Bệnh nhân phải được hướng dẫn đầy đủ về nguồn oxy sử dụng, phương pháp cung cấp, thời gian sử dụng, và lưu lượng oxy cần sử dụng trong các hoạt động khác nhau (ví dụ lúc nghỉ ngơi, khi vận động, khi ngủ). Bệnh nhân cũng cần được cảnh báo ngừng hút thuốc khi được kê đơn dùng oxy.
Thông khí cơ học không xâm lấn (NIV)
NIV có thể được xem xét cho những bệnh nhân mắc COPD rất nặng nhưng ổn định, đặc biệt là những người có tình trạng tăng CO2 mạn tính rõ rệt và có tiền sử nhập viện, cần hỗ trợ thông khí trong các đợt cấp. NIV cải thiện chức năng phổi, triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc sống, và tỷ lệ sống sót, đồng thời giảm tỷ lệ nhập viện.
Điều chỉnh lối sống
Cai thuốc lá
Cai thuốc lá là phương pháp duy nhất có hiệu quả nhất và tiết kiệm chi phí nhất để giảm nguy cơ phát triển COPD và ngăn chặn tiến triển của bệnh. Việc xác định tình trạng sử dụng thuốc lá trong mỗi lần thăm khám, xác định ý muốn cai thuốc, mạnh mẽ kêu gọi cai thuốc lá, hỗ trợ bệnh nhân trong quá trình cai thuốc thông qua tư vấn, hỗ trợ xã hội, đề xuất liệu pháp điều trị bằng thuốc đã được phê duyệt, và theo dõi đều đặn là một số chiến lược ngắn gọn có thể giúp bệnh nhân sẵn sàng cai thuốc.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease_Management 2
Các liệu pháp điều trị bằng thuốc (ví dụ: các chế phẩm nicotine, bupropion, nortriptyline và varenicline) cũng có thể được xem xét để hỗ trợ quá trình cai thuốc. Việc sử dụng vaping hoặc thuốc lá điện tử như một phương pháp thay thế nicotine vẫn còn gây tranh cãi, và các tác động sức khỏe lâu dài ở những người hút thuốc và các bệnh nhân có nguy cơ cao như COPD vẫn chưa được biết rõ.
*Vui lòng xem biểu đồ quản lý Cai thuốc lá để biết thêm thông tin.
Giáo dục bệnh nhân
Giáo dục bệnh nhân
Giáo dục bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường kiến thức và sự hiểu biết của bệnh nhân về bệnh. Tư vấn giúp bệnh nhân cải thiện các kỹ năng như nhận biết triệu chứng, kỹ năng thở và tập thể dục, sử dụng thuốc bao gồm cả kỹ thuật đúng, và thay đổi môi trường sống. Điều quan trọng cần lưu ý là việc tuân thủ điều trị bằng thuốc dạng hít có liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong và nhập viện do các đợt cấp COPD. Các biện pháp phải được thực hiện để giảm tổng mức phơi nhiễm cá nhân với khói thuốc lá, bụi nghề nghiệp, hóa chất, và các chất ô nhiễm không khí.
Cải thiện thái độ đối với dinh dưỡng và tập thể dục, cai thuốc lá, các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống, và kỹ năng đối phó (ví dụ như kỹ thuật thư giãn, quản lý căng thẳng) là điều cần thiết. Việc cải thiện phản ứng của bệnh nhân đối với các đợt cấp và bắt đầu thảo luận về các vấn đề cuối đời, bao gồm cả chỉ thị trước về chăm sóc sức khỏe cũng rất quan trọng.
Cần nhấn mạnh các chiến lược bảo vệ giúp kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản như rửa tay, đeo khẩu trang và sử dụng tấm chắn mặt, và giữ khoảng cách xã hội.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease_Management 3
Giáo dục sức khỏe tập trung vào gia đình và can thiệp cộng đồng
Nhóm chăm sóc sức khỏe đa ngành có thể giúp giáo dục cả bệnh nhân và gia đình về chăm sóc COPD ngắn hạn và dài hạn, cung cấp các kế hoạch hành động và chăm sóc dự phòng, giải quyết các vấn đề tâm lý xã hội của các gia đình sống chung với COPD, và duy trì động lực tuân thủ quản lý COPD của cả bệnh nhân và gia đình.
Các can thiệp cộng đồng giúp ngăn ngừa và kiểm soát các đợt cấp COPD bằng cách nâng cao nhận thức của cộng đồng về bệnh (ví dụ bản tin cộng đồng và phát sóng, phổ biến thông tin về các yếu tố môi trường gây bệnh, và hình thành các nhóm hỗ trợ trực tuyến và các nhóm chăm sóc sức khỏe dựa vào cộng đồng).
Các liệu pháp khác
Phục hồi chức năng hô hấp
Phục hồi chức năng hô hấp là một chương trình đa ngành dành cho bệnh nhân suy hô hấp mạn tính, được cá thể hóa để tối đa hóa khả năng hoạt động thể chất, hoạt động xã hội và sự tự chủ của bệnh nhân. Ở các khu vực có nguồn lực hạn chế, các chương trình phục hồi chức năng hô hấp đơn giản hơn cũng rất hữu ích và được khuyến khích.
Chương trình bao gồm huấn luyện thể dục, tư vấn dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe và hỗ trợ tâm lý. Chương trình này được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng với FEV1 <50% giá trị dự đoán. Chương trình cũng được xem xét cho bệnh nhân có triệu chứng với FEV1 >50% giá trị dự đoán nhưng có hạn chế về vận động, bệnh nhân có điểm mMRC >1, và sau các đợt cấp. Chương trình nên kéo dài từ 6 đến 8 tuần để đạt hiệu quả, và không có thêm lợi ích nào khi kéo dài chương trình đến 12 tuần.
Phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, đều có hiệu quả trong việc cải thiện các kết cục lâm sàng có liên quan; tuy nhiên, có những thách thức gặp phải trong việc cung cấp chương trình (ví dụ như chương trình trực tiếp khan hiếm, đại dịch COVID-19). Như một giải pháp thay thế, sử dụng ứng dụng phát trực tuyến (ví dụ hội nghị video, ứng dụng di động có phản hồi, cuộc gọi điện thoại) đã được đề xuất.
Liệu pháp oxy
Việc cung cấp oxy kéo dài (>15 giờ/ngày) làm tăng tỷ lệ sống ở bệnh nhân suy hô hấp mạn tính. Liệu pháp oxy cũng có thể có lợi cho huyết động, đặc điểm huyết học, khả năng vận động, cơ học phổi, và trạng thái tinh thần.
Liệu pháp oxy được chỉ định cho bệnh nhân COPD giai đoạn IV (rất nặng) có các điều kiện sau:
- Áp suất riêng phần của oxy (PaO2) ≤55 mmHg (7,3 kPa) hoặc độ bão hòa oxy (SaO2) ≤88%, kèm hoặc không kèm tăng CO2 được xác nhận 2 lần trong vòng 3 tuần hoặc
- PaO2 55-60 mmHg (7,3-8 kPa) hoặc SaO2 88%, nếu có bằng chứng về tăng áp động mạch phổi, phù ngoại vi gợi ý suy tim sung huyết, hoặc đa hồng cầu (hematocrit >55%).
Sử dụng liệu pháp oxy không đúng cách có thể dẫn đến suy hô hấp. Bệnh nhân phải được hướng dẫn đầy đủ về nguồn oxy sử dụng, phương pháp cung cấp, thời gian sử dụng, và lưu lượng oxy cần sử dụng trong các hoạt động khác nhau (ví dụ lúc nghỉ ngơi, khi vận động, khi ngủ). Bệnh nhân cũng cần được cảnh báo ngừng hút thuốc khi được kê đơn dùng oxy.
Thông khí cơ học không xâm lấn (NIV)
NIV có thể được xem xét cho những bệnh nhân mắc COPD rất nặng nhưng ổn định, đặc biệt là những người có tình trạng tăng CO2 mạn tính rõ rệt và có tiền sử nhập viện, cần hỗ trợ thông khí trong các đợt cấp. NIV cải thiện chức năng phổi, triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc sống, và tỷ lệ sống sót, đồng thời giảm tỷ lệ nhập viện.
Điều chỉnh lối sống
Cai thuốc lá
Cai thuốc lá là phương pháp duy nhất có hiệu quả nhất và tiết kiệm chi phí nhất để giảm nguy cơ phát triển COPD và ngăn chặn tiến triển của bệnh. Việc xác định tình trạng sử dụng thuốc lá trong mỗi lần thăm khám, xác định ý muốn cai thuốc, mạnh mẽ kêu gọi cai thuốc lá, hỗ trợ bệnh nhân trong quá trình cai thuốc thông qua tư vấn, hỗ trợ xã hội, đề xuất liệu pháp điều trị bằng thuốc đã được phê duyệt, và theo dõi đều đặn là một số chiến lược ngắn gọn có thể giúp bệnh nhân sẵn sàng cai thuốc.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease_Management 2Các liệu pháp điều trị bằng thuốc (ví dụ: các chế phẩm nicotine, bupropion, nortriptyline và varenicline) cũng có thể được xem xét để hỗ trợ quá trình cai thuốc. Việc sử dụng vaping hoặc thuốc lá điện tử như một phương pháp thay thế nicotine vẫn còn gây tranh cãi, và các tác động sức khỏe lâu dài ở những người hút thuốc và các bệnh nhân có nguy cơ cao như COPD vẫn chưa được biết rõ.
*Vui lòng xem biểu đồ quản lý Cai thuốc lá để biết thêm thông tin.
Giáo dục bệnh nhân
Giáo dục bệnh nhân
Giáo dục bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường kiến thức và sự hiểu biết của bệnh nhân về bệnh. Tư vấn giúp bệnh nhân cải thiện các kỹ năng như nhận biết triệu chứng, kỹ năng thở và tập thể dục, sử dụng thuốc bao gồm cả kỹ thuật đúng, và thay đổi môi trường sống. Điều quan trọng cần lưu ý là việc tuân thủ điều trị bằng thuốc dạng hít có liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong và nhập viện do các đợt cấp COPD. Các biện pháp phải được thực hiện để giảm tổng mức phơi nhiễm cá nhân với khói thuốc lá, bụi nghề nghiệp, hóa chất, và các chất ô nhiễm không khí.
Cải thiện thái độ đối với dinh dưỡng và tập thể dục, cai thuốc lá, các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống, và kỹ năng đối phó (ví dụ như kỹ thuật thư giãn, quản lý căng thẳng) là điều cần thiết. Việc cải thiện phản ứng của bệnh nhân đối với các đợt cấp và bắt đầu thảo luận về các vấn đề cuối đời, bao gồm cả chỉ thị trước về chăm sóc sức khỏe cũng rất quan trọng.
Cần nhấn mạnh các chiến lược bảo vệ giúp kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản như rửa tay, đeo khẩu trang và sử dụng tấm chắn mặt, và giữ khoảng cách xã hội.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease_Management 3Giáo dục sức khỏe tập trung vào gia đình và can thiệp cộng đồng
Nhóm chăm sóc sức khỏe đa ngành có thể giúp giáo dục cả bệnh nhân và gia đình về chăm sóc COPD ngắn hạn và dài hạn, cung cấp các kế hoạch hành động và chăm sóc dự phòng, giải quyết các vấn đề tâm lý xã hội của các gia đình sống chung với COPD, và duy trì động lực tuân thủ quản lý COPD của cả bệnh nhân và gia đình.
Các can thiệp cộng đồng giúp ngăn ngừa và kiểm soát các đợt cấp COPD bằng cách nâng cao nhận thức của cộng đồng về bệnh (ví dụ bản tin cộng đồng và phát sóng, phổ biến thông tin về các yếu tố môi trường gây bệnh, và hình thành các nhóm hỗ trợ trực tuyến và các nhóm chăm sóc sức khỏe dựa vào cộng đồng).
Các liệu pháp khác
Phục hồi chức năng hô hấp
Phục hồi chức năng hô hấp là một chương trình đa ngành dành cho bệnh nhân suy hô hấp mạn tính, được cá thể hóa để tối đa hóa khả năng hoạt động thể chất, hoạt động xã hội và sự tự chủ của bệnh nhân. Ở các khu vực có nguồn lực hạn chế, các chương trình phục hồi chức năng hô hấp đơn giản hơn cũng rất hữu ích và được khuyến khích.
Chương trình bao gồm huấn luyện thể dục, tư vấn dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe và hỗ trợ tâm lý. Chương trình này được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng với FEV1 <50% giá trị dự đoán. Chương trình cũng được xem xét cho bệnh nhân có triệu chứng với FEV1 >50% giá trị dự đoán nhưng có hạn chế về vận động, bệnh nhân có điểm mMRC >1, và sau các đợt cấp. Chương trình nên kéo dài từ 6 đến 8 tuần để đạt hiệu quả, và không có thêm lợi ích nào khi kéo dài chương trình đến 12 tuần.
Phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, đều có hiệu quả trong việc cải thiện các kết cục lâm sàng có liên quan; tuy nhiên, có những thách thức gặp phải trong việc cung cấp chương trình (ví dụ như chương trình trực tiếp khan hiếm, đại dịch COVID-19). Như một giải pháp thay thế, sử dụng ứng dụng phát trực tuyến (ví dụ hội nghị video, ứng dụng di động có phản hồi, cuộc gọi điện thoại) đã được đề xuất.
Phẫu thuật
Phẫu thuật có thể được xem xét cho những bệnh nhân có kén khí lớn hoặc COPD nặng kèm suy giảm chức năng rõ rệt dù đã điều trị nội khoa tối đa.
Các thủ thuật phẫu thuật cho bệnh nhân COPD bao gồm:
Các thủ thuật phẫu thuật cho bệnh nhân COPD bao gồm:
- Giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản (BLVR): Dành cho bệnh nhân bị khí phế thũng không đồng nhất.
- Phẫu thuật cắt kén khí (bullectomy): Có thể được xem xét ở những bệnh nhân có kén khí lớn (chiếm ít nhất 1/3 của nửa bên lồng ngực).
- Phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS): Dành cho bệnh nhân bị khí phế thũng ở thùy trên phổi.
- Ghép phổi: Có thể được xem xét cho những bệnh nhân mắc COPD nặng với FEV1 <50% và khó thở không đáp ứng với điều trị y khoa, không hút thuốc, đã hoàn thành chương trình phục hồi chức năng hô hấp, không thể cắt bỏ kén khí, BLVR và LVRS, và không có chống chỉ định nào cho ghép phổi.