Viêm khớp dạng thấp Xử trí

Nhiều chỉ số được phát triển để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh, chúng hữu ích trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và xác định thời kỳ lui bệnh. Các chỉ số mức độ hoạt động bệnh được ACR ưu tiên sử dụng thường xuyên trên lâm sàng bao gồm: Disease Activity Score in 28 Joints (DAS28) cùng với xét nghiệm ESR và CPR, Simplified Disease Activity Index (SDAI), Clinical Disease Activity Index, Patient Activity Scale (PAS)-II và Routine Assessment of Patient Index Data 3 (RAPID 3). Thang điểm được chia thành các mức độ nhẹ, trung bình và mạnh. 

Điểm DAS28 

Thang điểm này đánh giá tình trạng bệnh nhân bằng cách tính số lượng khớp sưng ở tay (khớp ngón tay cái, khớp bàn ngón tay và/hoặc khớp gian đốt ngón gần), cổ tay, vai, đầu gối, khuỷu tay và bàn chân (khớp bàn ngón thứ 2 đến 5 của bàn chân), ESR và PCR huyết thanh, và thang điểm đau VAS để đánh giá chung bệnh nhân về mức độ hoạt động của bệnh vào ngày khám. 

Kết quả được tổng hợp & đánh giá dựa trên tổng điểm như sau: 

• <2,6: Bệnh không hoạt động 
• 2,6 - <3,2: Bệnh hoạt động mức độ nhẹ 
• 3,2 - ≤5,1: Bệnh hoạt động mức độ trung bình 
• >5,1: Bệnh hoạt động mức độ mạnh 

Lui bệnh lâm sàng 

Mục tiêu của điều trị là lui bệnh lâm sàng (đạt được sau 6 tháng điều trị) hoặc nếu không thể, tối thiểu đạt mức độ hoạt động bệnh nhẹ. Nếu cải thiện bệnh không đạt (mức hoạt động bệnh giảm <50%) sau 3 tháng điều trị, có thể thay đổi phác đồ điều trị. 

ACR/EULAR đề xuất hai tiêu chuẩn xác định lui bệnh lâm sàng trong VKDT và đã được đề nghị sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng để đo lường kết cục, đó là một tiêu chuẩn dựa trên Boolean và một tiêu chuẩn dựa trên chỉ số tổng hợp mức độ hoạt động bệnh VKDT.  

Tiêu chuẩn dựa trên Boolean có thể được thực hiện tại bất kỳ thời điểm nào và bệnh nhân phải đáp ứng tất cả các tiêu chí sau bao gồm: số lượng khớp đau ≤1 (tính cả khớp bàn chân và mắt cá chân), số lượng khớp sưng ≤1 (tính cả khớp bàn chân và mắt cá chân), CRP ≤1 mg/dL, đánh giá chung của bệnh nhân dựa trên cảm nhận hiện tại của bệnh nhân về bệnh ≤1 (trên thang điểm 0-10). Tiêu chuẩn còn lại là tiêu chuẩn dựa trên chỉ số cũng có thể được thực hiện tại bất kỳ thời điểm nào. Trong tiêu chuẩn này, bệnh nhân cần có điểm SDAI ≤3,3. 

Lui bệnh kéo dài là lui bệnh ≥6 tháng theo tiêu chuẩn dựa trên Boolean hoặc theo tiêu chuẩn dựa trên chỉ số của ACR/EULAR. Lui bệnh bền vững được định nghĩa là lui bệnh ≥6 tháng trong một số nghiên cứu. Theo ACR/EULAR, lui bệnh bền vững có mối liên hệ với nguy cơ bùng phát thấp nhất và giảm liều thuốc.

Mục tiêu đầu tiên của điều trị sớm là đạt lui bệnh kéo dài trên lâm sàng và hình ảnh học. Ban đầu, bác sĩ có thể chỉ hướng tới mục tiêu giảm hoạt động bệnh xuống mức nhẹ, sau đó thực hiện đánh giá lại người bệnh toàn diện và cá nhân hóa để xem xét nhắm tới mục tiêu lui bệnh. Trong trường hợp bệnh đã diễn tiến lâu, mục tiêu thay thế là giảm hoạt động bệnh xuống mức nhẹ trong vòng 6 tháng. Mục tiêu thứ hai của điều trị sớm là giảm tình trạng hạn chế chức năng và tổn thương khớp vĩnh viễn.

Quá trình điều trị nên dựa trên thảo luận giữa bác sĩ và bệnh nhân, tính đến lựa chọn của bệnh nhân, mức độ hoạt động của bệnh, tính an toàn, các yếu tố của người bệnh (ví dụ như bệnh mắc kèm) và sự tiến triển của tổn thương cấu trúc. Điều trị bằng các thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tiến triển của bệnh (DMARDs - Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) nên được bắt đầu sớm ngay khi xác nhận chẩn đoán VKDT để kiểm soát các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh, đồng thời hạn chế tổn thương trên X-quang. 

Cần tiến hành xét nghiệm các chỉ số ban đầu trước khi bắt đầu điều trị. Thực hiện khám sàng lọc viêm gan B, HIV và lao trước khi bắt đầu điều trị với các thuốc DMARD sinh học, tổng hợp nhắm đích hoặc sinh học tương tự. 

ACR và EULAR khuyến cáo tiêm vaccine bất hoạt (phế cầu khuẩn, cúm, viêm gan B), tái tổ hợp (HPV), và sống giảm độc lực (herpes zoster ngoại trừ thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u [TNF] và các thuốc sinh học không ức chế TNF) trước khi bắt đầu điều trị với DMARD. Vaccine bất hoạt và tái tổ hợp có thể tiêm trong quá trình điều trị bằng thuốc DMARD sinh học (bDMARD) hoặc thuốc DMARD tổng hợp nhắm đích (tsDMARD). Vaccine herpes zoster sống giảm độc lực nên được tiêm 4 tuần trước khi bắt đầu điều trị và không được tiêm trong quá trình điều trị bằng bDMARD hoặc tsDMARD. 

Khuyến cáo chiến lược điều trị theo mục tiêu, đặc biệt đối với những bệnh nhân chưa từng được điều trị bằng bDMARD hoặc tsDMARD.

Mức độ hoạt động của bệnh cần được theo dõi thường xuyên (ví dụ: mỗi 1-3 tháng). Mục tiêu điều trị là cải thiện lâm sàng ít nhất 50% trong vòng 3 tháng tính theo một thang đo mức độ hoạt động của bệnh hợp lệ & đạt tiêu chuẩn lui bệnh hoặc hoạt động bệnh mức nhẹ trong vòng 6 tháng. Trong giai đoạn từ 3 đến 6 tháng, cần theo dõi chặt chẽ và tăng liều hoặc đổi sang thuốc khác nếu bệnh không cải thiện hoặc không đạt được mục tiêu điều trị. 

Đối với bệnh nhân chưa từng dùng DMARD, nên xem xét đơn trị bằng thuốc DMARD tổng hợp kinh điển (csDMARD). Methotrexate nên là một phần của chiến lược điều trị đầu tay ở những bệnh nhân mắc VKDT giai đoạn sớm và tiến triển. Leflunomide hoặc sulfasalazine nên sử dụng khi bệnh nhân có chống chỉ định với liệu pháp methotrexate. 

Điều trị khởi đầu ngắn hạn với corticosteroid liều thấp hoặc NSAID kết hợp với DMARD đã được chứng minh là có lợi để kiểm soát triệu chứng. Nếu không đạt được mục tiêu điều trị với chiến lược DMARD đầu tay, trong trường hợp không có yếu tố tiên lượng kém, nên đổi hoặc thêm một csDMARD khác. Nếu có yếu tố tiên lượng kém, nên xem xét thêm thuốc bDMARD hoặc thuốc ức chế Janus kinase (JAK).  

Đối với bệnh nhân không dung nạp liệu pháp phối hợp csDMARD, các thuốc đối kháng thụ thể interleukin-6 và tsDMARD có thể có một số ưu thế so với các thuốc bDMARD khác. Trong trường hợp điều trị thất bại với bDMARD hoặc tsDMARD, cân nhắc chuyển sang một bDMARD hoặc tsDMARD thuộc nhóm khác. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị trước đó bằng thuốc ức chế TNF, có thể xem xét điều trị bằng thuốc ức chế TNF khác hoặc các DMARD khác. 

Đối với bệnh nhân đạt tiêu chí lui bệnh kéo dài sau khi ngừng corticosteroid, có thể xem xét giảm liều DMARD. Điều trị dự phòng bằng thuốc kháng virus viêm gan B được khuyến cáo mạnh hơn là chỉ đơn thuần theo dõi thường xuyên trên bệnh nhân mắc HBV mạn tính (HBsAg dương tính) và tiềm ẩn (HBsAg âm tính, anti-HBc dương tính và HBV DNA dương tính) sẽ bắt đầu điều trị bằng bDMARD hoặc tsDMARD. 

DMARD tổng hợp kinh điển (csDMARD) 

Thuốc csDMARD có khả năng làm giảm hoặc ngăn ngừa tiến triển tổn thương khớp trên X-quang, cải thiện chức năng khớp, duy trì tính toàn vẹn của khớp và cải thiện các dấu hiệu & triệu chứng của VKDT. Lựa chọn DMARD khởi đầu nên dựa trên sở thích của bệnh nhân và các bệnh mắc kèm hiện có. Methotrexate, leflunomide hoặc sulfasalazine nên được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay tại thời điểm chẩn đoán. Do có thể mất đến 8 tuần để thấy tác dụng nên cần điều trị bắc cầu bằng corticosteroid. Khởi đầu điều trị bằng csDMARD mà không dùng glucocorticoid dài hạn (≥3 tháng) được khuyến khích hơn so với điều trị glucocorticoid dài hạn ở bệnh nhân chưa từng dùng DMARD có mức hoạt động bệnh từ trung bình đến mạnh. 

Methotrexate 

Methotrexate nên được xem xét đầu tiên trong số các csDMARD cho chiến lược điều trị khởi đầu trừ khi có chống chỉ định. Khi khởi đầu điều trị ở bệnh nhân chưa từng dùng DMARD với mức hoạt động bệnh từ trung bình đến mạnh, nên dùng methotrexate đơn trị thay vì sulfasalazine hoặc hydroxychloroquine (lựa chọn điều trị khởi đầu cho bệnh nhân có mức hoạt động bệnh nhẹ), đơn trị bằng bDMARD hoặc tsDMARD, liệu pháp phối hợp methotrexate với bDMARD hoặc tsDMARD không phải chất ức chế TNF. 

Methotrexate là thuốc được ưu tiên sử dụng trong hầu hết các phác đồ kết hợp và là DMARD được lựa chọn do hiệu quả và hồ sơ độc tính thuận lợi hơn. Nó cũng được coi là một trong những hoạt chất hàng đầu về tần suất lui bệnh và thời gian bắt đầu có tác dụng. Nó có thể làm tăng hiệu quả của bDMARD khi sử dụng kết hợp. Dữ liệu quan sát được cho thấy nguy cơ viêm phổi quá mẫn với methotrexate tăng lên ở bệnh nhân có bệnh nền, có thể chụp X-quang ngực làm cơ sở để so sánh sau này.

Leflunomide, sulfasalazine 

Leflunomide và sulfasalazine đều được khuyến cáo trong thành phần của chiến lược điều trị ban đầu ở những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp methotrexate. Sulfasalazine là một trong những hoạt chất hàng đầu về tần suất lui bệnh và thời gian bắt đầu có tác dụng. Thuốc này cho thấy tỷ lệ rủi ro-lợi ích thuận lợi. Dựa trên các thử nghiệm lâm sàng, hiệu quả của sulfasalazine tương tự như leflunomide nhưng có nhiều tác dụng không mong muốn hơn và tỷ lệ tuân thủ thấp hơn. 

Các thuốc csDMARD khác 

Ví dụ: azathioprine, ciclosporin, hydroxychloroquine 

Azathioprine có thể được sử dụng để điều trị VKDT đang hoạt động. Có thể tiếp tục sử dụng aspirin, NSAID và/hoặc corticosteroid liều thấp trong quá trình điều trị bằng azathioprine. 

Ciclosporin có thể được dùng để điều trị VKDT nặng ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp thông thường, dùng riêng lẻ hoặc kết hợp với methotrexate khi bệnh không đáp ứng đủ với methotrexate.  

Hydroxychloroquine là một lựa chọn điều trị trong chiến lược điều trị sớm cho bệnh nhân VKDT nhẹ nếu không có sẵn hoặc không dung nạp với methotrexate. Trong trường hợp nhẹ hoặc thấp khớp thoáng qua (palindromic), hydroxychloroquine là một lựa chọn thay thế cho methotrexate, leflunomide hoặc sulfasalazine dùng đường uống. Nó cho thấy hiệu quả khi dùng đơn trị hoặc phối hợp.

DMARD tổng hợp nhắm đích (tsDMARD) 

Ví dụ: baricitinib, filgotinib, tofacitinib, upadacitinib 

Các chất ức chế Janus kinase (JAK) được khuyến cáo bổ sung vào csDMARD cho bệnh nhân điều trị thất bại sau liệu pháp đơn trị csDMARD. Các chất ức chế JAK mới khác bao gồm peficitinib đã được phê duyệt tại Nhật Bản. Khi kê đơn thuốc ức chế JAK, cần cân nhắc các yếu tố nguy cơ gây ra các biến cố tim mạch và bệnh ác tính. 

Baricitinib 

Baricitinib là một chất ức chế JAK-1 và JAK-2, nó cho thấy hiệu quả tốt hơn so với giả dược và các DMARD khác trong một số nghiên cứu. Trong một thử nghiệm trên bệnh nhân VKDT hoạt động đang được điều trị nền với methotrexate, điều trị bằng baricitinib cho thấy cải thiện lâm sàng đáng kể ở bệnh nhân VKDT không đáp ứng đủ với methotrexate so với giả dược và adalimumab. Kết quả từ thử nghiệm RA-BUILD, một nghiên cứu phase III, baricitinib cho thấy cải thiện lâm sàng và ức chế tổn thương khớp tiến triển trên X-quang ở bệnh nhân VKDT hoạt động mức trung bình đến mạnh kháng trị hoặc không dung nạp csDMARD. Kết quả từ nghiên cứu RA-BEYOND cho thấy hiệu quả kéo dài lên đến 7 năm của baricitinib trong điều trị và duy trì chức năng thể chất của bệnh nhân VKDT trung bình-nặng kháng trị hoặc không dung nạp csDMARD. Cần thêm các nghiên cứu để chứng minh tính vượt trội của nó so với bDMARD.   

Filgotinib 

Filgotinib là chất ức chế ưu tiên trên JAK-1 đã được phê duyệt tại châu Âu, Vương quốc Anh và Nhật Bản để điều trị cho bệnh nhân VKDT từ trung bình đến nặng không đáp ứng đủ hoặc không dung nạp ≥1 DMARD. Nó có thể được sử dụng như một liệu pháp đơn trị hoặc kết hợp với methotrexate. 

Tofacitinib 

Tofacitinib, chất ức chế hoạt động JAK-1 và JAK-3, có thể có tác động đến tất cả các cấu dạng JAK, cho thấy lợi ích điều trị trong một số thử nghiệm lâm sàng. 

Trong thử nghiệm ORAL Standard, bệnh nhân VKDT hoạt động có tiền sử điều trị với methotrexate được cho dùng tofacitinib, kết quả cho thấy các dấu hiệu và triệu chứng giảm đáng kể so với những bệnh nhân dùng giả dược hoặc adalimumab. 

Trong các thử nghiệm ORAL Solo & Step và các thử nghiệm ORAL Scan & Sync, cho thấy tỷ lệ đáp ứng ACR20 cao hơn đáng kể ở bệnh nhân dùng tofacitinib kết hợp với methotrexate so với bệnh nhân dùng giả dược kết hợp với methotrexate sau 3 và 6 tháng. 

Kết quả của thử nghiệm ORAL Start cho thấy tofacitinib giúp cải thiện đáng kể và có ý nghĩa lâm sàng trên nhiều kết quả liên quan đến bệnh nhân trong hơn 24 tháng so với liệu pháp methotrexate.   

ACR50 được chứng minh trong thử nghiệm ORAL Strategy, so sánh giữa tofacitinib cộng với methotrexate dùng trong 6 tháng với adalimumab cộng với methotrexate và tofacitinib đơn trị. Cần nghiên cứu thêm để chứng minh tính vượt trội của nó so với bDMARD.

Upadacitinib 

Upadacitinib, chất ức chế JAK-1, dùng đơn trị hoặc phối hợp đã trải qua thử nghiệm giai đoạn III trên nhiều nhóm bệnh nhân VKDT khác nhau. Kết quả của nghiên cứu SELECT-MONOTHERAPY mở rộng dài hạn (LTE) cho thấy liệu pháp đơn trị upadacitinib dẫn đến cải thiện liên tục các dấu hiệu và triệu chứng của VKDT trong suốt 84 tuần so với bệnh nhân tiếp tục dùng methotrexate. 

Kết quả của nghiên cứu SELECT-COMPARE LTE cho thấy bệnh nhân dùng upadacitinib kết hợp với methotrexate có mức độ đáp ứng điều trị lâm sàng, bao gồm lui bệnh, cao hơn so với adalimumab kết hợp với methotrexate trong suốt 72 tuần. 

Cả hai nghiên cứu SELECT-EARLY và SELECT-COMPARE đều cho thấy kết quả ức chế tổn thương cấu trúc khớp trên X-quang ở bệnh nhân dùng upadacitinib đơn trị hoặc kết hợp với methotrexate trong khoảng 96 tuần.  

Trong thử nghiệm SELECT-COMPARE, upadacitinib vượt trội hơn adalimumab do đạt các tiêu chí: Điểm DAS28-CRP ≤3.2, tỷ lệ đáp ứng ACR50, thay đổi trong thang điểm đau và thay đổi trong thang điểm Bảng câu hỏi đánh giá sức khỏe – Chỉ số tàn tật HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire-Disability Index) ở tuần thứ 12. 

Trong thử nghiệm lâm sàng SELECT-CHOICE, upadacitinib cho thấy hiệu quả vượt trội hơn abatacept về mức thay đổi điểm DAS28-CRP so với giá trị ban đầu và đạt tiêu chí lui bệnh lâm sàng ở tuần thứ 12 đối với bệnh nhân VKDT không đáp ứng đủ với bDMARD nhưng có nhiều biến cố bất lợi nghiêm trọng hơn. Upadacitinib được chỉ định cho người lớn mắc VKDT hoạt động từ trung bình đến mạnh không đáp ứng đủ hoặc không dung nạp với ≥1 DMARD (có hoặc không dùng methotrexate hoặc các csDMARD khác).

DMARD sinh học (bDMARDs) 

bDMARDs thường nhắm vào các cytokine hoặc thụ thể của chúng hoặc trực tiếp chống lại các phân tử khác trên bề mặt tế bào. Chúng nên được dùng kết hợp với csDMARD. 

Chất ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF - Tumor Necrosis Factor)

Ví dụ: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab 

Những thuốc này gắn kết với TNF-α và ngăn chặn tương tác của nó với thụ thể TNF-α trên bề mặt tế bào để trung hòa chức năng sinh học của TNF-α (thay đổi nồng độ phân tử bám dính gây ra sự di chuyển bạch cầu). Chúng được sử dụng kết hợp với csDMARD ở những bệnh nhân có yếu tố tiên lượng kém và điều trị thất bại sau khi điều trị khởi đầu với csDMARD. Bệnh nhân có thể đổi sang một chất ức chế TNF khác hoặc sang một thuốc sinh học không phải TNF trong trường hợp điều trị thất bại với phác đồ hiện tại. Tất cả các thuốc này đều được chứng minh có hiệu quả lui bệnh lâm sàng tương tự nhau. 

Điều quan trọng là phải đánh giá lại hiệu quả điều trị mỗi 3 tháng. Những thuốc này đã được chứng minh làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng và bệnh ác tính, chúng thường chống chỉ định với những bệnh nhân suy tim sung huyết nặng.

Thuốc sinh học không phải TNF (non-TNF) 

Ví dụ: abatacept (chất ức chế đồng kích thích); rituximab (chất chống tế bào B); sarilumab, tocilizumab (chất đối kháng thụ thể interleukin-6) 

Những thuốc này được sử dụng kết hợp với csDMARD ở những bệnh nhân có yếu tố tiên lượng kém và điều trị thất bại sau khi điều trị khởi đầu với csDMARD. Bệnh nhân có thể chuyển sang một thuốc non-TNF khác hoặc chất ức chế TNF trong trường hợp điều trị thất bại với phác đồ hiện tại. 

Cần đánh giá lại hiệu quả điều trị của rituximab sau 6 tháng thay vì 3 tháng do thời gian đạt đỉnh tác dụng của thuốc sinh học non-TNF dài hơn. Chu kỳ điều trị bằng rituximab không nên nhiều hơn mỗi 6 tháng một lần. Tiếp tục hoặc bắt đầu điều trị bằng rituximab được khuyến cáo ở những bệnh nhân VKDT có tiền sử ung thư da hắc tố đã điều trị trước đó, bệnh tăng sinh ác tính dòng tế bào lympho, khối u rắn hoặc ung thư da không kể hắc tố trong vòng 5 năm qua. 

Abatacept & rituximab không được khuyến cáo ở bệnh nhân VKDT RA âm tính, nhưng có lợi cho bệnh nhân ACPA dương tính. 

Sarilumab được chấp thuận cho bệnh nhân VKDT từ trung bình đến nặng điều trị thất bại với ≥1 DMARD. Các chất ức chế interleukin khác (ví dụ như secukinumab và ixekizumab) đã được chấp thuận để điều trị bệnh vẩy nến dạng mảng lớn và viêm khớp vẩy nến nhưng hiệu quả trong điều trị VKDT vẫn đang được nghiên cứu.  

DMARD sinh học tương tự (bsDMARD)

Hiện đã có các thuốc sinh học tương tự của adalimumab, etanercept, infliximab và rituximab.  Những thuốc này có cấu trúc rất giống với các thuốc sinh học gốc với mức độ an toàn và hiệu quả tương đương. Chúng được xem là lựa chọn thay thế hiệu quả cho các thuốc bDMARD và tsDMARD. Không nên dùng thuốc sinh học tương tự nếu bệnh nhân đã điều trị không hiệu quả với thuốc sinh học gốc (hoặc thuốc sinh học tương tự khác của cùng một phân tử) hoặc ngược lại. 

Liệu pháp kết hợp 

Đối với bệnh nhân không đáp ứng đủ với liệu pháp DMARD khởi đầu, nên cân nhắc chiến lược DMARD kết hợp thay vì liệu pháp đơn trị tuần tự. Hầu hết các phác đồ kết hợp đều dùng methotrexate làm thuốc nền. Liệu pháp phối hợp csDMARD (bao gồm methotrexate và một DMARD khác cùng với corticosteroid ngắn hạn) có thể được xem là điều trị đầu tay. 

Các phác đồ phối hợp được khuyến nghị bao gồm liệu pháp hai và ba thuốc (methotrexate hoặc leflunomide, hydroxychloroquine và sulfasalazine). Ví dụ cho liệu pháp DMARD hai thuốc bao gồm methotrexate và hydroxychloroquine, methotrexate và leflunomide, methotrexate và sulfasalazine, sulfasalazine và hydroxychloroquine. 

Phối hợp csDMARD và bDMARD được sử dụng để điều trị VKDT từ trung bình đến nặng. Liệu pháp phối hợp methotrexate và bDMARD có thể được cân nhắc ở bệnh nhân chưa từng dùng DMARD và có yếu tố tiên lượng kém. Đối với bệnh nhân không phù hợp với liệu pháp phối hợp DMARD, có thể khởi đầu bằng liệu pháp đơn trị DMARD. 

Liệu pháp hỗ trợ

Liệu pháp hỗ trợ giúp giảm đau và viêm nhưng ít tác dụng trong việc làm chậm tiến triển của VKDT. 

Thuốc giảm đau 

Ví dụ: paracetamol, aspirin 

Thuốc giảm đau được dùng kết hợp với DMARD và NSAID để giảm đau. 

Corticosteroid 

Ví dụ: đường uống: methylprednisolone, prednisone, prednisolone; tiêm trong khớp: betamethasone, dexamethasone, methylprednisolone, prednisolone, triamcinolone 

Corticosteroid liều thấp đường uống (tương đương <7,5 mg prednisone/ngày) có thể được xem xét kết hợp với liệu pháp DMARD do đã được chứng minh là cải thiện nhanh chóng các triệu chứng của VKDT và giảm tổn thương xương trên X-quang. Corticosteroid cũng có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh trung bình đến mạnh. 

Cần giảm liều và ngưng thuốc kịp thời do có nhiều biến cố bất lợi liên quan đến việc sử dụng corticosteroid lâu dài. Dùng corticosteroid ngắn hạn (<3 tháng) nên được cân nhắc lúc bắt đầu hoặc chuyển sang một loại csDMARD khác, nhưng cần giảm liều nhanh nhất có thể về mặt lâm sàng. Có thể tiếp tục sử dụng corticosteroid lâu dài ở những bệnh nhân có bệnh từ trước nếu đã thử tất cả các lựa chọn điều trị khác bao gồm bDMARD và tsDMARD, với điều kiện là các biến chứng lâu dài đã được thông báo đầy đủ cho bệnh nhân. Trong trường hợp lui bệnh bền vững khi điều trị bằng liệu pháp phối hợp với DMARD, corticosteroid nên được giảm liều đầu tiên.   

Ngừng steroid ngắn hạn (dùng làm liệu pháp bắc cầu) trong vòng 3-6 tháng khi sử dụng liệu pháp csDMARD. Tránh dùng liệu pháp bắc cầu khi bắt đầu dùng bDMARD hoặc tsDMARD do tăng nguy cơ nhiễm trùng. 

Sau khi ngừng corticosteroid, có thể xem xét giảm liều DMARD ở bệnh nhân lui bệnh kéo dài. Corticosteroid tiêm trong khớp được sử dụng để giảm nhanh triệu chứng ở các khớp mục tiêu và có thể tiêm vào bất kỳ khớp nào nhưng không quá 3-4 lần một năm. 

Nên bổ sung canxi (1.000-1.200 mg) và vitamin D (600-800 IU) mỗi ngày bằng đường uống để hạn chế mất khoáng chất ở xương. Nên thực hiện đánh giá nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân mắc hoặc không mắc bệnh loãng xương nhưng có nguy cơ gãy xương từ trung bình đến cao. 

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) 

Ví dụ: aceclofenac, acemetacin, diclofenac, etodolac, indomethacin, proglumetacin, sulindac (dẫn xuất acid acetic); phenylbutazone (butylpyrazolidine); celecoxib, etoricoxib [thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2 (COX-2)]; meloxicam, piroxicam, tenoxicam (dẫn xuất oxicam); dexketoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, ketoprofen, loxoprofen, naproxen (dẫn xuất acid propionic); nabumetone (NSAID khác) 

NSAID cản trở tổng hợp prostaglandin thông qua ức chế enzym cyclooxygenase (COX), từ đó làm giảm đau, sưng và cứng khớp do VKDT đồng thời cải thiện chức năng khớp. Cần bảo vệ dạ dày ở bệnh nhân có nguy cơ loét dạ dày tá tràng do NSAID. Nên kê NSAID liều thấp nhất có thể kiểm soát triệu chứng và sử dụng trong thời gian ngắn nhất có thể. Giảm liều hoặc ngưng NSAID khi các triệu chứng đã giảm bớt nhờ điều trị bằng DMARD.

Giáo dục bệnh nhân

Giáo dục bệnh nhân về bản chất của bệnh, nguy cơ tổn thương khớp và mất chức năng. Nhấn mạnh lợi ích và rủi ro của các phương thức điều trị hiện có. Khuyên bệnh nhân cai thuốc lá, kiểm tra răng định kỳ và đeo thiết bị bảo vệ đường hô hấp nếu tiếp xúc với các chất độc hại tiềm ẩn. 

Khuyên bệnh nhân trì hoãn mang thai cho đến khi đạt được bệnh hoạt động nhẹ hoặc đạt tiêu chuẩn lui bệnh và duy trì trong ít nhất 6 tháng. Tư vấn trước mang thai nên bao gồm tác dụng không mong muốn của thuốc trong thời kỳ mang thai và cho con bú, cũng như mức hoạt động của bệnh sau sinh. Một số thuốc DMARD (ví dụ như methotrexate, leflunomide, tofacitinib, tocilizumab) chống chỉ định cho phụ nữ có thai & cho con bú và phụ nữ cần phải ngừng thuốc ít nhất 3 tháng ở trước khi thụ thai. 

Nên đề nghị can thiệp tâm lý để giúp bệnh nhân điều chỉnh với tình trạng bệnh và có thể giới thiệu liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) và/hoặc các phương pháp tâm-thân.

Vận động

Vận động đã được chứng minh là làm tăng sức cơ, cải thiện chức năng cơ bắp & độ ổn định của khớp, và tăng khả năng tiêu thụ oxy & hiệu suất thể lực. Nó cũng có thể giúp cải thiện kiểm soát cơn đau tổng thể và chất lượng cuộc sống mà không làm tăng hoạt động của bệnh. 

Khuyến khích tập thể dục đều đặn, có thể chọn các bài tập hiếu khí, bài tập dưới nước, tập kháng lực hoặc tâm-thân. Các bài tập hiếu khí có thể cải thiện thể lực tim-phổi và sức bền cơ bắp bao gồm aerobic, đạp xe, đi bộ đường dài, chèo thuyền, chạy, bơi, dùng máy chạy bộ trên không và đi bộ. Các bài tập dưới nước ví dụ như bơi lội, bơi aerobic, chạy hoặc đi bộ dưới nước. Tập kháng lực có thể giúp tăng sức mạnh cơ bắp (ví dụ tạ tay, dây kháng lực, pilates, máy tập tạ). Bài tập tâm-thân kết hợp chuyển động, tập trung tinh thần và kiểm soát hơi thở (ví dụ như khí công, thái cực quyền, yoga). 

Các bài tập về phạm vi cử động có thể giúp phục hồi hoặc bảo tồn khả năng vận động của khớp. Chương trình tập thể dục nên được thiết kế dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh, thể trạng và mức độ hoạt động trước đó của bệnh nhân.

Phục hồi chức năng

Trị liệu nghề nghiệp toàn diện 

Trị liệu nghề nghiệp tập trung vào các bài tập chi trên và giúp bệnh nhân tối đa hóa chức năng thể chất và cải thiện mức độ độc lập.  

Liệu pháp này có thể bao gồm điều chỉnh hoạt động, hướng dẫn về các kỹ thuật bảo vệ khớp và tự kiểm soát bệnh, đánh giá và hướng dẫn các hoạt động sống hàng ngày, hướng dẫn kiểm soát đau và stress, các bài tập cải thiện và duy trì phạm vi cử động của khớp (ví dụ các bài tập trị liệu bàn tay), điều chỉnh môi trường sống, dùng nẹp và các thiết bị hỗ trợ & thích nghi, chỉnh hình hoặc băng nén. 

Điều chỉnh hoạt động: Lập kế hoạch cân bằng giữa hoạt động và nghỉ ngơi bao gồm điều chỉnh nhịp độ hoạt động, bảo tồn năng lượng, điều chỉnh hoạt động và các kỹ thuật quản lý mệt mỏi. Hướng dẫn các kỹ thuật bảo vệ khớp giúp bệnh nhân duy trì chức năng khớp bằng cách thay đổi cách thức hoạt động và kiểu chuyển động của khớp bị ảnh hưởng để giảm đau, viêm và áp lực khớp. Thiết bị giúp thích nghi là các dụng cụ hỗ trợ các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ví dụ như thiết bị thiết lập sẵn và/hoặc dụng cụ cầm nắm dài, dụng cụ cài nút áo, giá đỡ điện thoại di động, dụng cụ cắt thuốc, dụng cụ giúp nhặt đồ, dụng cụ hỗ trợ mang tất). Bài tập tay giúp cải thiện chuyển động và sức mạnh bàn tay. Điều chỉnh môi trường để cải thiện độ an toàn (ví dụ như các thiết bị thích ứng cho việc đi vệ sinh [bệ cầu nâng, bô, thanh chắn an toàn trong toilet], vòi sen [vòi sen cầm tay, bệ ngồi trong bồn tắm, bồn tắm không cửa ngăn], thanh vịn, đường dốc, thang máy, sửa nhà). Các thiết bị hỗ trợ di chuyển (ví dụ như gậy, nạng, xe tay ga dành cho người khuyết tật, xe ba bánh, xe tập đi, xe lăn). Nẹp và dụng cụ chỉnh hình (ví dụ như găng tay nén, dụng cụ chỉnh hình bàn chân hoặc đầu gối, nẹp ngón tay và cổ tay, băng bó) để điều chỉnh và hỗ trợ chức năng cơ xương, cải thiện sự ngay ngắn của khớp hoặc để bảo vệ khớp. 

Một số phương pháp phục hồi chức năng nghề nghiệp cũng có thể được xem xét như đánh giá và/hoặc điều chỉnh tại không gian làm việc, đơn giản hóa công việc & quản lý mệt mỏi, tư vấn hoặc phục hồi chức năng làm việc & giải trí, tư vấn tình dục, thư giãn, hướng dẫn quản lý đau và căng thẳng. Phục hồi chức năng nghề nghiệp bao gồm các chương trình đào tạo nhằm vượt qua các rào cản để thành công có được việc làm. Đánh giá và điều chỉnh tình trạng nơi làm việc và nhiệm vụ công việc vì sự an toàn và sức khỏe của bệnh nhân. 

Vật lý trị liệu toàn diện 

Vật lý trị liệu hướng đến mục tiêu giảm đau, giảm viêm, bảo tồn chức năng và sự toàn vẹn của khớp. Phương pháp điều trị bao gồm các bài tập thụ động và chủ động, bảo toàn năng lượng, điện xung trị liệu, huấn luyện chức năng và hoạt động thể chất, chườm nóng/lạnh, hướng dẫn sử dụng các thiết bị hỗ trợ, liệu pháp thủ công, huấn luyện di chuyển và đi lại, đeo nẹp chỉnh hình, quản lý đau (ví dụ như liệu pháp nhiệt), giáo dục tự kiểm soát và thích nghi với môi trường làm việc. 



Bác sĩ nên giới thiệu bệnh nhân đến chuyên khoa bàn chân. Bệnh nhân VKDT có vấn đề về bàn chân (ví dụ như đau hoặc bàn chân bị lệch) nên sử dụng lót giày chức năng hoặc giày dép y khoa. 

Liệu pháp dinh dưỡng và quản lý cân nặng 

Bên cạnh tập luyện, việc khuyên bệnh nhân ăn uống theo một chế độ cân bằng cũng là một điều quan trọng. Khuyến khích bệnh nhân béo phì giảm cân và giữ cân nặng khỏe mạnh. Các thức ăn giàu dầu cá, acid eicosapentaenoic hoặc acid docosahexaenoic có thể giúp giảm bớt triệu chứng. Người bệnh có thể ăn theo chế độ ăn Địa Trung Hải-giàu các loại ngũ cốc nguyên hạt, quả hạch, hạt, trái cây, cá và rau củ, ít thịt và sử dụng các loại dầu thực vật. 

Các can thiệp tích hợp khác 

Các can thiệp tích hợp khác có thể bao gồm châm cứu, nắn chỉnh xương, điện xung trị liệu, massage trị liệu, liệu pháp nhiệt, cai thuốc lá, kích thích dây thần kinh phế vị.

Châm cứu: Kích thích các huyệt đạo cụ thể trên cơ thể qua việc đưa vào một chiếc kim mỏng. Nắn chỉnh xương: Chẩn đoán và điều chỉnh các khớp bị lệch, đặc biệt là cột sống. Điện trị liệu (electrotherapy): Sử dụng nhiệt nóng hoặc lạnh trong điều trị y tế (ví dụ như liệu pháp áp lạnh (cryotherapy), liệu pháp nhiệt, xông hơi tia hồng ngoại, liệu pháp laser, liệu pháp paraffin, liệu pháp siêu âm. Liệu pháp mát-xa bao gồm việc sử dụng tay để chà xát và xoa bóp nặn cơ và khớp ví dụ như mát-xa mô sâu, mát-xa kiểu Thụy Điển, mát-xa điểm kích hoạt (trigger point).

Bỏ thuốc lá: Tư vấn, tham gia các chương trình cai thuốc, sử dụng liệu pháp thay thế nicotine hoặc dùng thuốc lá không chứa nicotine.  Kích thích dây thần kinh phế vị: Cấy ghép một thiết bị để kích thích dây thần kinh phế vị bằng xung điện.

Liệu pháp nhận thức hành vi

Là một phương pháp trị liệu tâm lý nhằm xác định và thay đổi các mô thức suy nghĩ và hành vi.

Phương pháp tâm-thân

Là những kỹ thuật kết hợp cả chức năng tâm trí và cơ thể (ví dụ: phản hồi sinh học, bài tập thở, thiết lập mục tiêu, mường tượng có định hướng, thiền định, chánh niệm, thư giãn cơ cấp tiến).

Chương trình tự kiểm soát bệnh

Là một chương trình tiêu chuẩn hóa nhằm hướng dẫn người bệnh tự kiểm soát bệnh (ví dụ: Chương trình Tự kiểm soát viêm khớp, Lựa chọn tốt hơn - Sức khỏe tốt hơn, Chương trình Tự kiểm soát bệnh mạn tính, Chương trình Tự kiểm soát chủ động theo yêu cầu [OPERAS], Can thiệp Tự kiểm soát Viêm khớp dạng thấp).

Chỉ định phẫu thuật nên được thực hiện trước khi tổn thương hoặc biến dạng trở nên không thể phục hồi trong các trường hợp như đứt gân hoặc sắp đứt gân, chèn ép dây thần kinh (ví dụ như hội chứng ống cổ tay) và gãy xương do hoạt động quá mức. Nó có lợi trong việc phòng ngừa biến dạng tiến triển hoặc điều chỉnh biến dạng, cải thiện chức năng khớp và/hoặc ngăn ngừa thoái hóa về sau, và giảm đau. Do vậy, can thiệp phẫu thuật thường được chỉ định ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nặng đau quá mức khi hoạt động hoặc khi nghỉ ngơi sau khi tất cả các phương pháp không phẫu thuật thất bại (ví dụ như DMARD, NSAID, liệu pháp phục hồi chức năng). Phẫu thuật cũng được chỉ định nếu bệnh nhân bị viêm hoạt dịch cục bộ dai dẳng, suy giảm chức năng & tổn thương khớp tiến triển xấu (tức là khớp không ổn định hoặc mất hoàn toàn phạm vi vận động), biến dạng tiến triển. 

Thủ thuật làm cứng khớp 

Thủ thuật làm cứng khớp có ưu điểm là giúp ổn định và giảm đau. Nó chủ yếu được chỉ định cho bệnh nhân trẻ, còn hoạt động với tổn thương khớp một bên nặng. Tuy nhiên chống chỉ định ở bệnh nhân có tổn thương hông hai bên. 

Phẫu thuật thay khớp

Thay khớp gối toàn phần là phương pháp điều trị phẫu thuật được lựa chọn ở hầu hết bệnh nhân VKDT tại khớp đầu gối. Nó giúp giảm đau và có thể giúp tăng phạm vi vận động ở bệnh nhân VKDT tiến triển không đáp ứng với phương pháp cắt bỏ màng hoạt dịch. 

Tuy nhiên, phương pháp này có nguy cơ biến chứng như nhiễm trùng vết mổ sâu, khó lành vết thương, co rút gấp (flexion contracture) nghiêm trọng, lỏng khớp và thiếu xương (osteopenia), những biến chứng này có thể ảnh hưởng đến nhiều khớp làm hạn chế phục hồi chức năng. Những biến chứng này có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng xi-măng xương chứa kháng sinh và tối ưu hóa dinh dưỡng trước phẫu thuật. 



Cắt bỏ màng hoạt dịch 

Cắt bỏ màng hoạt dịch được chỉ định ở bệnh nhân kháng trị với thuốc sau 6 tháng. Phương pháp này được chỉ định nếu bệnh chỉ giới hạn ở màng hoạt dịch nhưng có thể được xem xét nếu một phần nhỏ sụn hoặc xương bị ảnh hưởng, hoặc nếu ghi nhận tình trạng thu hẹp khe khớp trên phim chụp. Tỷ lệ thất bại cao được ghi nhận ở những bệnh nhân VKDT giai đoạn tiến triển nếu thực hiện cắt bỏ màng hoạt dịch muộn. Phẫu thuật nội soi cắt bỏ màng hoạt dịch khớp gối giúp kiểm soát viêm hoạt dịch, cải thiện cơn đau và bảo tồn phạm vi vận động hiện có. 

Ưu điểm của phẫu thuật nội soi cắt bỏ màng hoạt dịch là vết mổ tối thiểu, loại bỏ màng hoạt dịch hoàn toàn hơn, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, chảy máu khớp, tăng hoặc duy trì phạm vi vận động, giữ nguyên vẹn cơ tứ đầu, giảm vật lý trị liệu hậu phẫu và tiết kiệm chi phí với tỷ lệ bệnh nhân chấp nhận cao. 

Các thủ thuật phẫu thuật khác 

Các thủ thuật phẫu thuật khác có thể được đề nghị cho bệnh nhân VKDT bao gồm phẫu thuật giải phóng ống cổ tay, cố định cột sống cổ C1-C2, cố định hoặc thay thế các khớp ngón tay nhỏ, tái tạo gân, chuyển gân, thay khớp toàn bộ và cắt bao gân.