Giám sát
Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi không lớn
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có yếu tố khởi phát kèm các yếu tố nguy cơ dai dẳng và đợt thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không có yếu tố khởi phát lần thứ hai có tỷ lệ tái phát cao nhất sau 1 năm và 5 năm sau khi ngừng liệu pháp chống đông máu. Tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát là khoảng 10% trong năm đầu tiên và 30% sau 5 năm, và khoảng 40% trong 10 năm ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu không có nguyên nhân. Các yếu tố nguy cơ tái phát mạnh khác bao gồm thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần hoặc đã thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trước đó. Nguy cơ tái phát lâu dài cao (>8%/năm) được thấy ở những bệnh nhân bị ung thư đang hoạt động, hội chứng kháng thể kháng phospholipid và ≥1 đợt thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trước đó mà không có yếu tố thoáng qua.
Nguy cơ tái phát trong 5 năm như sau:
Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp tính được khuyến cáo theo dõi 3 đến 6 tháng sau đợt cấp tính. Những bệnh nhân này có tần suất cao (20 đến 50%) huyết khối lan rộng có triệu chứng và/hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát và do đó cần điều trị chống đông dài hạn.
Nên cân nhắc điều trị chống đông kéo dài ở những bệnh nhân có đợt thuyên tắc phổi với các đặc điểm sau đây: Không có yếu tố nguy cơ có thể xác định được hoặc có yếu tố nguy cơ thoáng qua nhỏ; và những người có yếu tố nguy cơ dai dẳng khác ngoài hội chứng kháng thể kháng phospholipid.
Bệnh nhân được điều trị kéo dài nên được theo dõi ít nhất hàng năm và kiểm tra tình trạng chảy máu và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát, thay đổi chức năng gan hoặc thận, tuân thủ điều trị, lựa chọn điều trị và tương tác thuốc mới. Cân nhắc đánh giá thêm đối với những người sống sót sau thuyên tắc phổi, không có triệu chứng và có nguy cơ tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính.
Nếu điều trị chống đông máu không thành công, hãy kiểm tra mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, kiểm tra tình trạng kém hấp thu hoặc tạm ngừng điều trị đối với một thủ thuật đã lên kế hoạch, tăng liều thuốc chống đông máu hoặc tần suất dùng thuốc hoặc chuyển sang thuốc chống đông máu có cơ chế hoạt động khác và giải quyết các nguyên nhân khác gây tăng đông máu.
LMWH
Là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát không đáp ứng với liệu pháp đối kháng vitamin K hoặc cho bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch xảy ra trong quá trình điều trị với thuốc đối kháng vitamin K. Có thể tăng liều nếu điều trị không hiệu quả.
Đối với bệnh nhân bị thuyên tắc phổi và ung thư, LMWH được ưu tiên hơn thuốc đối kháng vitamin K và nên được sử dụng trong 6 tháng đầu tiên của liệu pháp chống đông dài hạn. Sau đó, những bệnh nhân này nên được điều trị bằng thuốc chống đông đường uống vô thời hạn hoặc cho đến khi ung thư được điều trị hết.
Thuốc chống đông đường uống
Điều trị bằng thuốc chống đông đường uống là phương pháp được ưu tiên để quản lý lâu dài hầu hết bệnh nhân bị thuyên tắc phổi. UFH hoặc LMWH điều chỉnh liều có thể được chỉ định cho những bệnh nhân chọn lọc mà thuốc chống đông đường uống bị chống chỉ định hoặc không dùng được.
Thời gian dùng thuốc chống đông phụ thuộc vào loại biến cố và sự tồn tại đồng thời của các yếu tố nguy cơ kéo dài:
Giảm liều thuốc chống đông đường uống trực tiếp có thể là một lựa chọn cho giai đoạn chống đông kéo dài. Giảm liều apixaban hoặc rivaroxaban có thể là lựa chọn cho những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần không có nguyên nhân cần dùng thuốc chống đông kéo dài trong >6 tháng nhưng không có nguy cơ cao tái phát.
Dabigatran có hiệu quả trong liệu pháp chống đông kéo dài đối với tình trạng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát.
Đối với bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở chân hoặc thuyên tắc phổi, thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K được ưu tiên hơn thuốc đối kháng vitamin K trong 3 tháng đầu của liệu pháp chống đông dài hạn. Thuốc đối kháng vitamin K được ưu tiên hơn LMWH cho bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Đối với bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch do ung thư, LMWH được ưu tiên hơn thuốc đối kháng vitamin K và thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K là thuốc thay thế.
Đối với bệnh nhân cần tiếp tục kéo dài liệu pháp chống đông, thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K liều thấp hoặc liều điều trị (ví dụ apixaban hoặc rivaroxaban) có thể được dùng sau 6 tháng đầu tiên và được ưu tiên hơn warfarin nếu không có chống chỉ định.
Warfarin
Khoảng INR từ 2,0-3,0 được khuyến nghị cho những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và sẽ tiếp tục dùng thuốc đối kháng vitamin K như một biện pháp chống đông kéo dài sau khi đã hoàn thành đợt điều trị chính.
Aspirin
Aspirin có thể được cân nhắc để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần không rõ nguyên nhân hoặc thuyên tắc phổi từ chối tiếp tục liệu pháp chống đông. Aspirin hoặc sulodexide có thể được cân nhắc để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch kéo dài ở những bệnh nhân từ chối hoặc không dung nạp thuốc chống đông đường uống.
Đối với những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong khi dùng aspirin để phòng ngừa bệnh tim mạch chính hoặc bệnh động mạch vành ổn định, nên ngừng dùng aspirin trong khi dùng liệu pháp chống đông.
Nguy cơ chảy máu theo IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism)
IMPROVE được sử dụng để đánh giá giới hạn của bệnh nhân đối với nguy cơ chảy máu trước khi bắt đầu điều trị. Điểm ≥7 biểu thị nguy cơ chảy máu tăng.
Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu nghiêm trọng trong quá trình điều trị chống đông máu
Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ có nguy cơ tuyệt đối đối với chảy máu lớn là 0,8% mỗi năm, 1 yếu tố nguy cơ là 1,6% mỗi năm và ≥2 yếu tố nguy cơ là ≥6,5% mỗi năm.
Các yếu tố nguy cơ chảy máu lớn trong quá trình điều trị chống đông máu như sau:
Cần kiểm tra INR ít nhất hàng tuần trong vài tuần đầu điều trị bằng warfarin. Nếu ổn định, theo dõi 2 tuần một lần rồi 4 tuần một lần. Mục tiêu INR là 2,5 đối với hầu hết bệnh nhân và 3,0 đối với bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát. Theo dõi thường xuyên nồng độ điều trị để đảm bảo chống đông hiệu quả ở những bệnh nhân có cân nặng <50 kg hoặc >120 kg.
Theo dõi khi không điều trị chống đông
Theo dõi mà không cần liệu pháp chống đông được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa chân đơn lẻ và không có triệu chứng nghiêm trọng hoặc yếu tố nguy cơ lan rộng (ví dụ: tình trạng nằm viện, tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, ung thư đang hoạt động, yếu tố kích thích dai dẳng, huyết khối gần tĩnh mạch đoạn gần, liên quan đến nhiều tĩnh mạch và D-dimer dương tính) và những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi dưới phân thùy mà không có huyết khối tĩnh mạch sâu chân đoạn gần.
Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần lan rộng và/hoặc thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa mà không dùng thuốc chống đông là >10%. Nên chụp siêu âm liên tục cả hai chân trong 2 tuần cho những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chân đoạn xa đơn lẻ mà không có triệu chứng nghiêm trọng hoặc yếu tố nguy cơ lan rộng. Nên theo dõi ở những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi dưới phân thùy và không có huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần và nguy cơ tái phát thấp đối với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có yếu tố khởi phát kèm các yếu tố nguy cơ dai dẳng và đợt thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không có yếu tố khởi phát lần thứ hai có tỷ lệ tái phát cao nhất sau 1 năm và 5 năm sau khi ngừng liệu pháp chống đông máu. Tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát là khoảng 10% trong năm đầu tiên và 30% sau 5 năm, và khoảng 40% trong 10 năm ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu không có nguyên nhân. Các yếu tố nguy cơ tái phát mạnh khác bao gồm thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần hoặc đã thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trước đó. Nguy cơ tái phát lâu dài cao (>8%/năm) được thấy ở những bệnh nhân bị ung thư đang hoạt động, hội chứng kháng thể kháng phospholipid và ≥1 đợt thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trước đó mà không có yếu tố thoáng qua.
Nguy cơ tái phát trong 5 năm như sau:
- Nguy cơ thấp (3%): Các yếu tố nguy cơ tạm thời (ví dụ phẫu thuật, liệu pháp estrogen)
- Nguy cơ trung bình (15%): Các yếu tố nguy cơ tạm thời không phải phẫu thuật (ví dụ chấn thương chân, bệnh lý nội khoa đáng kể, liên quan đến du lịch)
- Nguy cơ cao (30%): Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không rõ nguyên nhân
Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp tính được khuyến cáo theo dõi 3 đến 6 tháng sau đợt cấp tính. Những bệnh nhân này có tần suất cao (20 đến 50%) huyết khối lan rộng có triệu chứng và/hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát và do đó cần điều trị chống đông dài hạn.
Nên cân nhắc điều trị chống đông kéo dài ở những bệnh nhân có đợt thuyên tắc phổi với các đặc điểm sau đây: Không có yếu tố nguy cơ có thể xác định được hoặc có yếu tố nguy cơ thoáng qua nhỏ; và những người có yếu tố nguy cơ dai dẳng khác ngoài hội chứng kháng thể kháng phospholipid.
Bệnh nhân được điều trị kéo dài nên được theo dõi ít nhất hàng năm và kiểm tra tình trạng chảy máu và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát, thay đổi chức năng gan hoặc thận, tuân thủ điều trị, lựa chọn điều trị và tương tác thuốc mới. Cân nhắc đánh giá thêm đối với những người sống sót sau thuyên tắc phổi, không có triệu chứng và có nguy cơ tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính.
Nếu điều trị chống đông máu không thành công, hãy kiểm tra mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, kiểm tra tình trạng kém hấp thu hoặc tạm ngừng điều trị đối với một thủ thuật đã lên kế hoạch, tăng liều thuốc chống đông máu hoặc tần suất dùng thuốc hoặc chuyển sang thuốc chống đông máu có cơ chế hoạt động khác và giải quyết các nguyên nhân khác gây tăng đông máu.
LMWH
Là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát không đáp ứng với liệu pháp đối kháng vitamin K hoặc cho bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch xảy ra trong quá trình điều trị với thuốc đối kháng vitamin K. Có thể tăng liều nếu điều trị không hiệu quả.
Đối với bệnh nhân bị thuyên tắc phổi và ung thư, LMWH được ưu tiên hơn thuốc đối kháng vitamin K và nên được sử dụng trong 6 tháng đầu tiên của liệu pháp chống đông dài hạn. Sau đó, những bệnh nhân này nên được điều trị bằng thuốc chống đông đường uống vô thời hạn hoặc cho đến khi ung thư được điều trị hết.
Thuốc chống đông đường uống
Điều trị bằng thuốc chống đông đường uống là phương pháp được ưu tiên để quản lý lâu dài hầu hết bệnh nhân bị thuyên tắc phổi. UFH hoặc LMWH điều chỉnh liều có thể được chỉ định cho những bệnh nhân chọn lọc mà thuốc chống đông đường uống bị chống chỉ định hoặc không dùng được.
Thời gian dùng thuốc chống đông phụ thuộc vào loại biến cố và sự tồn tại đồng thời của các yếu tố nguy cơ kéo dài:
- Tiếp tục trong ≥3 tháng: Biến cố đầu tiên có yếu tố nguy cơ khởi phát, ở bệnh nhân ung thư có huyết khối có triệu chứng liên quan đến ống thông, bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần không có nguyên nhân với nguy cơ chảy máu từ thấp đến trung bình hoặc bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa có triệu chứng (có hoặc không có nguyên nhân)
- Tiếp tục trong ≥6 tháng: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vô căn, đợt đầu tiên
- Tiếp tục trong ≥12 tháng: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vô căn tái phát hoặc có yếu tố nguy cơ liên tục
- Tiếp tục trong 6-12 tuần: Huyết khối tĩnh mạch bắp chân đơn độc có triệu chứng
- Cân nhắc dùng thuốc chống đông vô thời hạn: Đợt thứ hai của thuyên tắc phổi không có nguyên nhân, huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần không có nguyên nhân, yếu tố nguy cơ mạn tính (yếu tố nguy cơ khởi phát không phải phẫu thuật và không hồi phục) hoặc bệnh nhân bị thuyên tắc phổi và ung thư không có nguy cơ cao chảy máu
Giảm liều thuốc chống đông đường uống trực tiếp có thể là một lựa chọn cho giai đoạn chống đông kéo dài. Giảm liều apixaban hoặc rivaroxaban có thể là lựa chọn cho những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần không có nguyên nhân cần dùng thuốc chống đông kéo dài trong >6 tháng nhưng không có nguy cơ cao tái phát.
Dabigatran có hiệu quả trong liệu pháp chống đông kéo dài đối với tình trạng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát.
Đối với bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở chân hoặc thuyên tắc phổi, thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K được ưu tiên hơn thuốc đối kháng vitamin K trong 3 tháng đầu của liệu pháp chống đông dài hạn. Thuốc đối kháng vitamin K được ưu tiên hơn LMWH cho bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Đối với bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch do ung thư, LMWH được ưu tiên hơn thuốc đối kháng vitamin K và thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K là thuốc thay thế.
Đối với bệnh nhân cần tiếp tục kéo dài liệu pháp chống đông, thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K liều thấp hoặc liều điều trị (ví dụ apixaban hoặc rivaroxaban) có thể được dùng sau 6 tháng đầu tiên và được ưu tiên hơn warfarin nếu không có chống chỉ định.
Warfarin
Khoảng INR từ 2,0-3,0 được khuyến nghị cho những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và sẽ tiếp tục dùng thuốc đối kháng vitamin K như một biện pháp chống đông kéo dài sau khi đã hoàn thành đợt điều trị chính.
Aspirin
Aspirin có thể được cân nhắc để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần không rõ nguyên nhân hoặc thuyên tắc phổi từ chối tiếp tục liệu pháp chống đông. Aspirin hoặc sulodexide có thể được cân nhắc để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch kéo dài ở những bệnh nhân từ chối hoặc không dung nạp thuốc chống đông đường uống.
Đối với những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong khi dùng aspirin để phòng ngừa bệnh tim mạch chính hoặc bệnh động mạch vành ổn định, nên ngừng dùng aspirin trong khi dùng liệu pháp chống đông.
Nguy cơ chảy máu theo IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism)
IMPROVE được sử dụng để đánh giá giới hạn của bệnh nhân đối với nguy cơ chảy máu trước khi bắt đầu điều trị. Điểm ≥7 biểu thị nguy cơ chảy máu tăng.
| Điểm | Bệnh sử |
| 4,5 | Loét dạ dày hoặc tá tràng đang hoạt động |
| 4 | Biến cố chảy máu <3 tháng trước khi đến khám bệnh; giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <50 x 109/L) |
| 3,5 | ≥85 tuổi |
| 2,5 | Suy gan (INR >1,5); suy thận nặng (GFR <30 mL/phút/1,73 m2); nhập viện ICU hoặc CCU |
| 2 | Catheter tĩnh mạch trung tâm; bệnh thấp hoặc tự miễn; hiện có bệnh ác tính |
| 1 | 40 đến 84 tuổi; nam; suy thận trung bình (GFR 30 đến 59 mL/phút/1,73 m2) |
Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu nghiêm trọng trong quá trình điều trị chống đông máu
Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ có nguy cơ tuyệt đối đối với chảy máu lớn là 0,8% mỗi năm, 1 yếu tố nguy cơ là 1,6% mỗi năm và ≥2 yếu tố nguy cơ là ≥6,5% mỗi năm.
Các yếu tố nguy cơ chảy máu lớn trong quá trình điều trị chống đông máu như sau:
- Tuổi >75
- Tiền sử chảy máu trước đó
- Đột quỵ không do thuyên tắc tim trước đó
- Bệnh gan và thận mạn tính
- Đồng thời dùng liệu pháp chống tiểu cầu hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
- Kiểm soát chống đông máu kém
- Theo dõi liệu pháp không tối ưu
- Bệnh đi kèm, ví dụ như ung thư, tăng huyết áp, giảm tiểu cầu, thiếu máu, đái tháo đường
- Thường xuyên bị ngã, lạm dụng rượu
- Phẫu thuật gần đây
Cần kiểm tra INR ít nhất hàng tuần trong vài tuần đầu điều trị bằng warfarin. Nếu ổn định, theo dõi 2 tuần một lần rồi 4 tuần một lần. Mục tiêu INR là 2,5 đối với hầu hết bệnh nhân và 3,0 đối với bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát. Theo dõi thường xuyên nồng độ điều trị để đảm bảo chống đông hiệu quả ở những bệnh nhân có cân nặng <50 kg hoặc >120 kg.
Theo dõi khi không điều trị chống đông
Theo dõi mà không cần liệu pháp chống đông được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa chân đơn lẻ và không có triệu chứng nghiêm trọng hoặc yếu tố nguy cơ lan rộng (ví dụ: tình trạng nằm viện, tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, ung thư đang hoạt động, yếu tố kích thích dai dẳng, huyết khối gần tĩnh mạch đoạn gần, liên quan đến nhiều tĩnh mạch và D-dimer dương tính) và những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi dưới phân thùy mà không có huyết khối tĩnh mạch sâu chân đoạn gần.
Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần lan rộng và/hoặc thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa mà không dùng thuốc chống đông là >10%. Nên chụp siêu âm liên tục cả hai chân trong 2 tuần cho những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chân đoạn xa đơn lẻ mà không có triệu chứng nghiêm trọng hoặc yếu tố nguy cơ lan rộng. Nên theo dõi ở những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi dưới phân thùy và không có huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần và nguy cơ tái phát thấp đối với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.