Content:
Biểu hiện lâm sàng
Nội dung của trang này:
Biểu hiện lâm sàng
Chẩn đoán hoặc Tiêu chuẩn chẩn đoán
Nội dung của trang này:
Biểu hiện lâm sàng
Chẩn đoán hoặc Tiêu chuẩn chẩn đoán
Biểu hiện lâm sàng
Huyết khối tĩnh mạch sâu
Các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu bao gồm đau cục bộ dọc theo sự phân bố của hệ thống tĩnh mạch sâu, sưng ở một bên hoặc toàn bộ chân, sưng bắp chân >3 cm so với chân không có triệu chứng (đo dưới củ xương chày 10 cm), phù nề ấn lõm lớn hơn ở chân có triệu chứng, bàng hệ tĩnh mạch nông (không giãn tĩnh mạch), ban đỏ, ấm và viêm tắc tĩnh mạch nông hình sợi dây có thể sờ thấy trên tĩnh mạch nông.
Viêm tắc tĩnh mạch trắng (chân nhợt nhạt, trắng hoặc màu sữa) là tình trạng nhợt nhạt ở chân phù nề, do áp lực mô kẽ vượt quá áp lực tưới máu mao mạch. Ngoài ra, tình trạng này còn do lưu lượng máu động mạch bị suy giảm sớm do huyết khối tĩnh mạch sâu chậu đùi lan rộng. Tình trạng này thường gặp ở những bệnh nhân có huyết khối ở các tĩnh mạch sâu chính.
Viêm tắc tĩnh mạch xanh (chân xanh) xảy ra khi ứ đọng hemoglobin khử oxy trong các tĩnh mạch gây ra màu tím tái ở chân. Các giai đoạn tiến triển được thấy ở các dạng nghiêm trọng của huyết khối tĩnh mạch sâu chậu chủ hoặc chậu đùi gây tắc nghẽn hoàn toàn dòng chảy với sự lan rộng nhanh chóng của huyết khối vào tất cả các tĩnh mạch sâu và nông, bao gồm cả tĩnh mạch bàng hệ trong vài giờ dẫn đến đau do thiếu máu cục bộ nghiêm trọng đột ngột, tắc nghẽn chi nghiêm trọng, tím tái, mất chức năng, nhịp tim nhanh và sốc. Điều này có thể dẫn đến hoại thư tĩnh mạch.
Thuyên tắc phổi
Nghi ngờ thuyên tắc phổi thường được dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Các phát hiện lâm sàng không đặc hiệu và không nên là tiêu chí duy nhất để chẩn đoán thuyên tắc phổi. Khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, ngất xỉu và thở nhanh (nhịp thở ≥20/phút) xảy ra trong hầu hết các trường hợp thuyên tắc phổi.
Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất, trong khi thở nhanh là dấu hiệu thường gặp nhất. Các dấu hiệu và triệu chứng khác có thể xuất hiện bao gồm nhịp tim nhanh (nhịp tim >100 nhịp/phút [bpm]), ho và ho ra máu, sốt, toát mồ hôi, đau ngực không phải kiểu màng phổi, lo lắng, ran ngáy, tăng thành phần phổi của tiếng tim thứ hai, thở khò khè, hạ huyết áp, thiếu oxy, tím tái, tiếng cọ màng phổi và tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Cần nghi ngờ thuyên tắc phổi trong các trường hợp thiếu oxy sau phẫu thuật.
Đau ngực kiểu màng phổi kèm hoặc không kèm theo khó thở là một trong những biểu hiện thường gặp nhất của thuyên tắc phổi. Nó có thể gợi ý một thuyên tắc nhỏ nằm xa màng phổi cũng gây kích ứng màng phổi.
Khó thở đơn độc có thể xảy ra đột ngột hoặc tiến triển (trong vài tuần). Thường là do thuyên tắc phổi trung tâm hơn (không ảnh hưởng đến màng phổi). Nó có thể liên quan đến đau ngực giống đau thắt ngực dưới xương ức, có thể biểu hiện thiếu máu cục bộ thất phải. Khó thở nặng hơn có thể là triệu chứng duy nhất chỉ ra thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân bị suy tim hoặc bệnh phổi từ trước.
Ngất xỉu hoặc sốc là dấu hiệu đặc trưng của thuyên tắc phổi trung tâm và thường dẫn đến hậu quả huyết động nghiêm trọng. Các dấu hiệu suy giảm huyết động và giảm lưu lượng tim cũng thường xuất hiện (ví dụ hạ huyết áp động mạch toàn thân, thiểu niệu, chân tay lạnh và/hoặc các dấu hiệu lâm sàng của suy tim phải cấp).
Thuyên tắc phổi lớn
Thuyên tắc phổi lớn chiếm 5 đến 10% các trường hợp. Khó thở thường là triệu chứng chính và hạ huyết áp động mạch toàn thân cần hỗ trợ tăng huyết áp là dấu hiệu chủ yếu. Hạ huyết áp dai dẳng được định nghĩa là huyết áp tâm thu (SBP) <90 mmHg hoặc giảm huyết áp ít nhất 40 mmHg so với huyết áp ban đầu trong ít nhất 15 phút (hoặc cần hỗ trợ tăng co bóp) không phải do loạn nhịp tim mới khởi phát, giảm thể tích máu hoặc nhiễm trùng huyết; hoặc không có mạch, hoặc nhịp tim kéo dài <40 nhịp/phút với các dấu hiệu hoặc triệu chứng sốc. Ngất xỉu và thay đổi ý thức, suy thận, rối loạn chức năng gan và suy hô hấp nghiêm trọng hoặc thiếu oxy máu (ví dụ tím tái) cũng có thể xảy ra.
Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị thuyên tắc phổi lớn và không ổn định để chụp phổi, rối loạn chức năng tâm thất phải thường có thể được phát hiện tại giường bệnh với các dấu hiệu như nhô lên cạnh xương ức trái, tĩnh mạch cảnh căng và tiếng thổi tâm thu của hở van ba lá tăng lên khi hít vào.
Thuyên tắc phổi vừa
Thuyên tắc phổi vừa xảy ra trong khoảng 20 đến 25% bệnh nhân. Đây là một phân nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi không lớn có huyết áp bình thường, tưới máu mô bình thường và có bằng chứng lâm sàng hoặc siêu âm tim về rối loạn chức năng thất phải hoặc hoại tử cơ tim. Bệnh nhân có thể có tăng cao nồng độ troponin, peptide lợi niệu natri loại B đầu cuối N (NT-proBNP) hoặc BNP.
Thuyên tắc phổi nguy cơ thấp
Thuyên tắc phổi nguy cơ thấp ảnh hưởng đến khoảng 70% bệnh nhân bị thuyên tắc phổi. Đây là tình trạng thuyên tắc phổi biểu hiện với huyết áp động mạch toàn thân và chức năng thất phải bình thường, không có tăng dấu ấn sinh học tim. Bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận bị thuyên tắc phổi nguy cơ thấp có thể được cân nhắc điều trị ngoại trú sau khi đánh giá lâm sàng và sau khi xác định là phù hợp bằng cách sử dụng công cụ phân tầng nguy cơ đã được xác nhận.
Các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu bao gồm đau cục bộ dọc theo sự phân bố của hệ thống tĩnh mạch sâu, sưng ở một bên hoặc toàn bộ chân, sưng bắp chân >3 cm so với chân không có triệu chứng (đo dưới củ xương chày 10 cm), phù nề ấn lõm lớn hơn ở chân có triệu chứng, bàng hệ tĩnh mạch nông (không giãn tĩnh mạch), ban đỏ, ấm và viêm tắc tĩnh mạch nông hình sợi dây có thể sờ thấy trên tĩnh mạch nông.
Viêm tắc tĩnh mạch trắng (chân nhợt nhạt, trắng hoặc màu sữa) là tình trạng nhợt nhạt ở chân phù nề, do áp lực mô kẽ vượt quá áp lực tưới máu mao mạch. Ngoài ra, tình trạng này còn do lưu lượng máu động mạch bị suy giảm sớm do huyết khối tĩnh mạch sâu chậu đùi lan rộng. Tình trạng này thường gặp ở những bệnh nhân có huyết khối ở các tĩnh mạch sâu chính.
Viêm tắc tĩnh mạch xanh (chân xanh) xảy ra khi ứ đọng hemoglobin khử oxy trong các tĩnh mạch gây ra màu tím tái ở chân. Các giai đoạn tiến triển được thấy ở các dạng nghiêm trọng của huyết khối tĩnh mạch sâu chậu chủ hoặc chậu đùi gây tắc nghẽn hoàn toàn dòng chảy với sự lan rộng nhanh chóng của huyết khối vào tất cả các tĩnh mạch sâu và nông, bao gồm cả tĩnh mạch bàng hệ trong vài giờ dẫn đến đau do thiếu máu cục bộ nghiêm trọng đột ngột, tắc nghẽn chi nghiêm trọng, tím tái, mất chức năng, nhịp tim nhanh và sốc. Điều này có thể dẫn đến hoại thư tĩnh mạch.
Thuyên tắc phổi
Nghi ngờ thuyên tắc phổi thường được dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Các phát hiện lâm sàng không đặc hiệu và không nên là tiêu chí duy nhất để chẩn đoán thuyên tắc phổi. Khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, ngất xỉu và thở nhanh (nhịp thở ≥20/phút) xảy ra trong hầu hết các trường hợp thuyên tắc phổi.
Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất, trong khi thở nhanh là dấu hiệu thường gặp nhất. Các dấu hiệu và triệu chứng khác có thể xuất hiện bao gồm nhịp tim nhanh (nhịp tim >100 nhịp/phút [bpm]), ho và ho ra máu, sốt, toát mồ hôi, đau ngực không phải kiểu màng phổi, lo lắng, ran ngáy, tăng thành phần phổi của tiếng tim thứ hai, thở khò khè, hạ huyết áp, thiếu oxy, tím tái, tiếng cọ màng phổi và tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Cần nghi ngờ thuyên tắc phổi trong các trường hợp thiếu oxy sau phẫu thuật.
Đau ngực kiểu màng phổi kèm hoặc không kèm theo khó thở là một trong những biểu hiện thường gặp nhất của thuyên tắc phổi. Nó có thể gợi ý một thuyên tắc nhỏ nằm xa màng phổi cũng gây kích ứng màng phổi.
Khó thở đơn độc có thể xảy ra đột ngột hoặc tiến triển (trong vài tuần). Thường là do thuyên tắc phổi trung tâm hơn (không ảnh hưởng đến màng phổi). Nó có thể liên quan đến đau ngực giống đau thắt ngực dưới xương ức, có thể biểu hiện thiếu máu cục bộ thất phải. Khó thở nặng hơn có thể là triệu chứng duy nhất chỉ ra thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân bị suy tim hoặc bệnh phổi từ trước.
Ngất xỉu hoặc sốc là dấu hiệu đặc trưng của thuyên tắc phổi trung tâm và thường dẫn đến hậu quả huyết động nghiêm trọng. Các dấu hiệu suy giảm huyết động và giảm lưu lượng tim cũng thường xuất hiện (ví dụ hạ huyết áp động mạch toàn thân, thiểu niệu, chân tay lạnh và/hoặc các dấu hiệu lâm sàng của suy tim phải cấp).
Thuyên tắc phổi lớn
Thuyên tắc phổi lớn chiếm 5 đến 10% các trường hợp. Khó thở thường là triệu chứng chính và hạ huyết áp động mạch toàn thân cần hỗ trợ tăng huyết áp là dấu hiệu chủ yếu. Hạ huyết áp dai dẳng được định nghĩa là huyết áp tâm thu (SBP) <90 mmHg hoặc giảm huyết áp ít nhất 40 mmHg so với huyết áp ban đầu trong ít nhất 15 phút (hoặc cần hỗ trợ tăng co bóp) không phải do loạn nhịp tim mới khởi phát, giảm thể tích máu hoặc nhiễm trùng huyết; hoặc không có mạch, hoặc nhịp tim kéo dài <40 nhịp/phút với các dấu hiệu hoặc triệu chứng sốc. Ngất xỉu và thay đổi ý thức, suy thận, rối loạn chức năng gan và suy hô hấp nghiêm trọng hoặc thiếu oxy máu (ví dụ tím tái) cũng có thể xảy ra.
Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị thuyên tắc phổi lớn và không ổn định để chụp phổi, rối loạn chức năng tâm thất phải thường có thể được phát hiện tại giường bệnh với các dấu hiệu như nhô lên cạnh xương ức trái, tĩnh mạch cảnh căng và tiếng thổi tâm thu của hở van ba lá tăng lên khi hít vào.
Thuyên tắc phổi vừa
Thuyên tắc phổi vừa xảy ra trong khoảng 20 đến 25% bệnh nhân. Đây là một phân nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi không lớn có huyết áp bình thường, tưới máu mô bình thường và có bằng chứng lâm sàng hoặc siêu âm tim về rối loạn chức năng thất phải hoặc hoại tử cơ tim. Bệnh nhân có thể có tăng cao nồng độ troponin, peptide lợi niệu natri loại B đầu cuối N (NT-proBNP) hoặc BNP.
Thuyên tắc phổi nguy cơ thấp
Thuyên tắc phổi nguy cơ thấp ảnh hưởng đến khoảng 70% bệnh nhân bị thuyên tắc phổi. Đây là tình trạng thuyên tắc phổi biểu hiện với huyết áp động mạch toàn thân và chức năng thất phải bình thường, không có tăng dấu ấn sinh học tim. Bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận bị thuyên tắc phổi nguy cơ thấp có thể được cân nhắc điều trị ngoại trú sau khi đánh giá lâm sàng và sau khi xác định là phù hợp bằng cách sử dụng công cụ phân tầng nguy cơ đã được xác nhận.
Chẩn đoán hoặc Tiêu chuẩn chẩn đoán
Các phát hiện lâm sàng rất quan trọng trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu nhưng lại là yếu tố dự báo kém về sự hiện diện hoặc mức độ nghiêm trọng của huyết khối. Xác suất lâm sàng trước xét nghiệm là cần thiết để hướng dẫn quá trình chẩn đoán.
Nguồn tham khảo: Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: venous thromboembolism diagnosis and treatment. 13th ed. Jan 2013.
*National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. https://www.nice.org.uk. 26 Mar 2020.
Xác suất trước xét nghiệm của thuyên tắc phổi
Tất cả bệnh nhân có khả năng bị thuyên tắc phổi nên được đánh giá và ghi chép xác suất lâm sàng. Xác suất lâm sàng có thể được ước tính theo kinh nghiệm hoặc rõ ràng bằng quy tắc dự đoán. Có 2 xác suất trước xét nghiệm của thuyên tắc phổi thường được sử dụng là thang điểm Geneva (châu Âu) và thang điểm Wells (quy tắc của Canada).
Thang điểm Geneva
Thang điểm Geneva yêu cầu phải đo khí máu động mạch và chụp X-quang ngực.
Nguồn tham khảo: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019 Aug 31.
DVT: Deep venous thrombosis; PE: Pulmonary embolism
Thang điểm Wells
Thang điểm Wells yêu cầu bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng gợi ý thuyên tắc phổi (ví dụ như khó thở và/hoặc nhịp thở nhanh có hoặc không có đau ngực kiểu màng phổi và/hoặc ho ra máu), cùng với 2 đặc điểm khác, không có lý do hợp lý nào khác để giải thích lâm sàng và có một yếu tố nguy cơ chính.
Nguồn tham khảo: Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: venous thromboembolism diagnosis and treatment. 13th ed. Jan 2013.
*2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019 Aug 31.
DVT: Deep venous thrombosis; PE: Pulmonary embolism
Tiêu chuẩn loại trừ thuyên tắc phổi (PERC)
PERC được sử dụng để xác định các nhóm có nguy cơ thuyên tắc phổi rất thấp và để xác định xem có cần tiến hành thêm các xét nghiệm khác để phát hiện thuyên tắc phổi hay không.
Nếu bệnh nhân trả lời có cho bất kỳ câu hỏi nào sau đây, thì bệnh nhân có kết quả PERC dương tính:
| THANG ĐIỂM WELLS VỀ XÁC SUẤT LÂM SÀNG TRƯỚC XÉT NGHIỆM CHO HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU | |||
| Dấu hiệu lâm sàng | Điểm | Xác suất trước xét nghiệm | Tổng điểm |
| Toàn bộ chân bị sưng | 1,0 | Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp |
≥3 1-2 0 |
| Bắp chân sưng >3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới củ xương chày 10 cm) | 1,0 | ||
| Đau cục bộ dọc theo sự phân bố của hệ thống tĩnh mạch sâu | 1,0 | ||
| Phù nề lõm (phù nề hơn ở chân có triệu chứng) | 1,0 | Nếu cả 2 chân đều có triệu chứng, cho điểm theo bên nghiêm trọng hơn | |
| Bàng hệ tĩnh mạch nông bên (không giãn tĩnh mạch) | 1,0 | ||
| Bất động ≥3 ngày hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 12 tuần | 1,0 | Phiên bản đơn giản hóa*: Có khả năng Không có khả năng |
≥2 <2 |
| Bại liệt, liệt nhẹ, bất động bó bột gần đây ở chi dưới | 1,0 | ||
| Huyết khối tĩnh mạch sâu đã được ghi nhận trước đó | 1,0 | ||
| Bệnh ung thư đang hoạt động (đang điều trị trong vòng 6 tháng qua hoặc đang điều trị giảm nhẹ) | 1,0 | ||
| Chẩn đoán phân biệt với bệnh khác có khả năng xảy ra hoặc cao hơn so với huyết khối tĩnh mạch sâu | - 2,0 | ||
*National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. https://www.nice.org.uk. 26 Mar 2020.
Xác suất trước xét nghiệm của thuyên tắc phổi
Tất cả bệnh nhân có khả năng bị thuyên tắc phổi nên được đánh giá và ghi chép xác suất lâm sàng. Xác suất lâm sàng có thể được ước tính theo kinh nghiệm hoặc rõ ràng bằng quy tắc dự đoán. Có 2 xác suất trước xét nghiệm của thuyên tắc phổi thường được sử dụng là thang điểm Geneva (châu Âu) và thang điểm Wells (quy tắc của Canada).
Thang điểm Geneva
Thang điểm Geneva yêu cầu phải đo khí máu động mạch và chụp X-quang ngực.
| QUY TẮC DỰ ĐOÁN LÂM SÀNG GENEVA CHO THUYÊN TẮC PHỔI | |||||
| Dấu hiệu lâm sàng | Điểm | Phiên bản đơn giản hóa | Xác suất trước xét nghiệm | Tổng điểm | Phiên bản đơn giản hóa |
| Tuổi >65 | 1 | 1 | Theo khả năng xảy ra thuyên tắc phổi | ≥3 0-2 |
|
| Bệnh ung thư đang hoạt động | 2 | 1 | Có khả năng PE Không có khả năng PE |
≥6 0-5 |
|
| Gãy xương hoặc phẫu thuật trong tháng qua | 2 | 1 | |||
|
Nhịp tim:
|
3 5 |
1 2 |
|||
| Ho ra máu | 2 | 1 | Theo nhóm nguy cơ | ||
| Đã bị DVT hoặc PE trước đó | 3 | 1 | Cao Trung bình Thấp |
≥11 4-10 0-3 |
≥5 2-4 0-1 |
| Phù nề một bên và đau ở tĩnh mạch sâu chi dưới khi ấn | 4 | 1 | |||
| Đau một bên ở chi dưới | 3 | 1 | |||
DVT: Deep venous thrombosis; PE: Pulmonary embolism
Thang điểm Wells
Thang điểm Wells yêu cầu bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng gợi ý thuyên tắc phổi (ví dụ như khó thở và/hoặc nhịp thở nhanh có hoặc không có đau ngực kiểu màng phổi và/hoặc ho ra máu), cùng với 2 đặc điểm khác, không có lý do hợp lý nào khác để giải thích lâm sàng và có một yếu tố nguy cơ chính.
| THANG ĐIỂM WELLS VỀ XÁC SUẤT LÂM SÀNG TRƯỚC XÉT NGHIỆM CHO THUYÊN TẮC PHỔI | ||||
| Dấu hiệu lâm sàng | Điểm | *Phiên bản đơn giản hóa | Xác suất trước xét nghiệm | Tổng điểm |
| Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của DVT | 3,0 | 1 | Theo khả năng xảy ra thuyên tắc phổi | |
| Chẩn đoán phân biệt ít có khả năng hơn PE | 3,0 | 1 | Có khả năng PE Không có khả năng PE |
≤4 ≥4 |
| Nhịp tim ≥100 nhịp/phút | 1,5 | 1 | Theo nhóm nguy cơ | |
| Bất động trong ≥3 ngày hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần qua | 1,5 | 1 | Cao Trung bình Thấp |
>6 2-6 <2 |
| DVT hoặc PE trước đó | 1,5 | 1 | Phiên bản đơn giản hóa* | |
| Ho ra máu | 1,0 | 1 | Có khả năng Không có khả năng |
≥2 <2 |
| Bệnh ác tính (đã điều trị trong vòng 6 tháng qua hoặc điều trị giảm nhẹ) | 1,0 | 1 | ||
*2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019 Aug 31.
DVT: Deep venous thrombosis; PE: Pulmonary embolism
Tiêu chuẩn loại trừ thuyên tắc phổi (PERC)
PERC được sử dụng để xác định các nhóm có nguy cơ thuyên tắc phổi rất thấp và để xác định xem có cần tiến hành thêm các xét nghiệm khác để phát hiện thuyên tắc phổi hay không.
Nếu bệnh nhân trả lời có cho bất kỳ câu hỏi nào sau đây, thì bệnh nhân có kết quả PERC dương tính:
- Bệnh nhân có >49 tuổi không?
- Nhịp tim của bệnh nhân có >99 nhịp/phút không?
- Chỉ số oxy máu của bệnh nhân có <95% khi hít thở khí phòng không?
- Bệnh nhân có bị ho ra máu không?
- Bệnh nhân có đang dùng estrogen ngoại sinh không?
- Bệnh nhân có đã được chẩn đoán mắc VTE trước đó không?
- Bệnh nhân có phẫu thuật hoặc chấn thương trong 4 tuần qua không?
- Bệnh nhân có bị sưng một bên chân ở bắp chân không?