Content:
Đánh giá
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Phẫu thuật
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Phẫu thuật
Đánh giá
Đánh giá lâm sàng
Cần có nghi ngờ lâm sàng hợp lý (tức là bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu) để tránh bỏ sót chẩn đoán thuyên tắc phổi. Đánh giá xác suất thuyên tắc phổi ở từng bệnh nhân theo biểu hiện lâm sàng là vô cùng quan trọng trong việc giải thích kết quả xét nghiệm chẩn đoán và lựa chọn chiến lược chẩn đoán phù hợp. Cần chẩn đoán nhanh bằng CTPA hoặc chụp cắt lớp tưới máu. Có thể thực hiện siêu âm tim qua thành ngực tại giường ở những bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động để phân biệt nghi ngờ thuyên tắc phổi nguy cơ cao với các tình trạng cấp tính đe dọa tính mạng khác. Bệnh nhân cũng nên được đánh giá các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Nên tiến hành phân tầng nguy cơ ban đầu ở những bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động có nghi ngờ hoặc đã xác nhận thuyên tắc phổi để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao tử vong sớm. Có thể phân tầng mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi cấp bằng cách sử dụng điểm số đã được thẩm định từ sự kết hợp các yếu tố tiên lượng về lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh ở những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động. Chỉ số mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi (PESI) xác định nguy cơ tử vong chung của bệnh nhân bằng cách sử dụng mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi và bệnh đi kèm. Chỉ số này có thể sử dụng để đánh giá xem bệnh nhân có phù hợp để điều trị ngoại trú hay không. Điểm số ≥1 cho thấy nguy cơ tử vong trong 30 ngày là 10,9% trong phiên bản đơn giản hóa của PESI và nên được xem xét để bắt đầu điều trị nội trú.
Chống chỉ định tuyệt đối với liệu pháp tiêu sợi huyết
Sau đây là những chống chỉ định tuyệt đối với liệu pháp tiêu sợi huyết:
Sau đây là các chống chỉ định tương đối đối với liệu pháp tiêu sợi huyết:
Bệnh nhân không ổn định về huyết động do thuyên tắc phổi có thể có huyết áp tâm thu <90 mmHg trong 15 phút (cần dùng thuốc làm co mạch) hoặc sốc quá mức và tăng nguy cơ suy tim phải và tử vong.
Bổ sung oxy (O2)
Bổ sung oxy có thể cần thiết ở những bệnh nhân bị thiếu oxy máu. Tình trạng thiếu oxy máu thường có thể được phục hồi bằng oxy qua đường mũi nên hiếm khi cần thở máy.
Thông khí cơ học
Có thể cần thở máy tạm thời ở những bệnh nhân có biểu hiện ngộ độc và thiếu oxy. Cần thận trọng để hạn chế các tác dụng không mong muốn về huyết động. Áp lực dương trong lồng ngực do thở máy có thể làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và làm suy thất phải nặng hơn. Khuyến cáo nên dùng thể tích khí lưu thông thấp khoảng 6 mL/kg trọng lượng cơ thể.
Hỗ trợ huyết động
Bổ sung dịch
Có thể bắt đầu truyền dịch một cách thận trọng, nhưng nên nhanh chóng áp dụng các liệu pháp vận mạch khác. Tính hữu ích của bù dịch còn gây tranh cãi và không nên vượt quá 500 mL trong vòng 15 đến 30 phút. Nó có thể gây hại khi có hạ huyết áp toàn thân.
Thuốc chủ vận adrenergic
Thuốc chủ vận adrenergic nên được cân nhắc cho những bệnh nhân có chỉ số tim thấp và huyết áp bình thường hoặc có nguy cơ hạ huyết áp. Ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi có nguy cơ cao, nên cân nhắc dùng dobutamine và/hoặc norepinephrine.
Vui lòng tham khảo Thuốc chủ vận adrenergic trong Điều trị bằng thuốc: Xử lý nhanh tình trạng lâm sàng bất ổn định để có thêm thông tin.
Hít nitric oxide
Hít nitric oxide có thể được chỉ định ở những bệnh nhân bị tăng áp phổi và có lỗ thông bầu dục. Nó có thể cải thiện tình trạng huyết động và trao đổi khí ở những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi.
Cần có nghi ngờ lâm sàng hợp lý (tức là bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu) để tránh bỏ sót chẩn đoán thuyên tắc phổi. Đánh giá xác suất thuyên tắc phổi ở từng bệnh nhân theo biểu hiện lâm sàng là vô cùng quan trọng trong việc giải thích kết quả xét nghiệm chẩn đoán và lựa chọn chiến lược chẩn đoán phù hợp. Cần chẩn đoán nhanh bằng CTPA hoặc chụp cắt lớp tưới máu. Có thể thực hiện siêu âm tim qua thành ngực tại giường ở những bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động để phân biệt nghi ngờ thuyên tắc phổi nguy cơ cao với các tình trạng cấp tính đe dọa tính mạng khác. Bệnh nhân cũng nên được đánh giá các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Nên tiến hành phân tầng nguy cơ ban đầu ở những bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động có nghi ngờ hoặc đã xác nhận thuyên tắc phổi để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao tử vong sớm. Có thể phân tầng mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi cấp bằng cách sử dụng điểm số đã được thẩm định từ sự kết hợp các yếu tố tiên lượng về lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh ở những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động. Chỉ số mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi (PESI) xác định nguy cơ tử vong chung của bệnh nhân bằng cách sử dụng mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi và bệnh đi kèm. Chỉ số này có thể sử dụng để đánh giá xem bệnh nhân có phù hợp để điều trị ngoại trú hay không. Điểm số ≥1 cho thấy nguy cơ tử vong trong 30 ngày là 10,9% trong phiên bản đơn giản hóa của PESI và nên được xem xét để bắt đầu điều trị nội trú.
Chống chỉ định tuyệt đối với liệu pháp tiêu sợi huyết
Sau đây là những chống chỉ định tuyệt đối với liệu pháp tiêu sợi huyết:
- Đột quỵ xuất huyết hoặc đột quỵ không rõ nguyên nhân bất kỳ lúc nào (bao gồm cả xuất huyết não)
- Chấn thương lớn, phẫu thuật hoặc chấn thương đầu trong vòng 3 tháng qua
- Đột quỵ thiếu máu cục bộ trong vòng 6 tháng qua
- Tổn thương hoặc khối u hệ thần kinh trung ương (CNS), tổn thương mạch máu nội sọ
- Rối loạn đông máu nghiêm trọng
- Đang chảy máu
- Đã biết có nguy cơ cao chảy máu (bệnh lý dễ chảy máu)
- Nghi ngờ phình tách động mạch chủ
Sau đây là các chống chỉ định tương đối đối với liệu pháp tiêu sợi huyết:
- Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua trong vòng 6 tháng qua
- Thủng mạch máu không thể nén được
- Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được (huyết áp tâm thu >180 mmHg, huyết áp tâm trương [DBP] >100 mmHg)
- Phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật nhãn khoa trong vòng 1 tháng qua
- Đột quỵ do thiếu máu cục bộ trong vòng 2 tháng qua
- Chảy máu đường tiêu hóa trong vòng 10 ngày qua
- Bệnh loét dạ dày tá tràng đang hoạt động
- Hồi sức tim phổi (CPR) do chấn thương gần đây
- Mang thai hoặc trong vòng 1 tuần sau sinh
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
- Liệu pháp chống đông đường uống
- Bệnh gan tiến triển
Bệnh nhân không ổn định về huyết động do thuyên tắc phổi có thể có huyết áp tâm thu <90 mmHg trong 15 phút (cần dùng thuốc làm co mạch) hoặc sốc quá mức và tăng nguy cơ suy tim phải và tử vong.
Bổ sung oxy (O2)
Bổ sung oxy có thể cần thiết ở những bệnh nhân bị thiếu oxy máu. Tình trạng thiếu oxy máu thường có thể được phục hồi bằng oxy qua đường mũi nên hiếm khi cần thở máy.
Thông khí cơ học
Có thể cần thở máy tạm thời ở những bệnh nhân có biểu hiện ngộ độc và thiếu oxy. Cần thận trọng để hạn chế các tác dụng không mong muốn về huyết động. Áp lực dương trong lồng ngực do thở máy có thể làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và làm suy thất phải nặng hơn. Khuyến cáo nên dùng thể tích khí lưu thông thấp khoảng 6 mL/kg trọng lượng cơ thể.
Hỗ trợ huyết động
Bổ sung dịch
Có thể bắt đầu truyền dịch một cách thận trọng, nhưng nên nhanh chóng áp dụng các liệu pháp vận mạch khác. Tính hữu ích của bù dịch còn gây tranh cãi và không nên vượt quá 500 mL trong vòng 15 đến 30 phút. Nó có thể gây hại khi có hạ huyết áp toàn thân.
Thuốc chủ vận adrenergic
Thuốc chủ vận adrenergic nên được cân nhắc cho những bệnh nhân có chỉ số tim thấp và huyết áp bình thường hoặc có nguy cơ hạ huyết áp. Ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi có nguy cơ cao, nên cân nhắc dùng dobutamine và/hoặc norepinephrine.
Vui lòng tham khảo Thuốc chủ vận adrenergic trong Điều trị bằng thuốc: Xử lý nhanh tình trạng lâm sàng bất ổn định để có thêm thông tin.
Hít nitric oxide
Hít nitric oxide có thể được chỉ định ở những bệnh nhân bị tăng áp phổi và có lỗ thông bầu dục. Nó có thể cải thiện tình trạng huyết động và trao đổi khí ở những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi.
Nguyên tắc điều trị
Các giai đoạn điều trị chống đông máu trong huyết khối tĩnh mạch sâu
Giai đoạn điều trị ban đầu được thực hiện trong vòng 10 ngày với mục đích bắt đầu chống đông máu nhanh chóng để ngăn ngừa sự tiến triển của huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.
Giai đoạn điều trị chính được thực hiện trong 3 tháng đầu tiên để duy trì nồng độ điều trị của thuốc chống đông nhằm ngăn ngừa sự tiến triển của huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, đồng thời giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tái phát sớm. Khuyến cáo dùng thuốc chống đông trong 3 tháng ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần có yếu tố nguy cơ chính thoáng qua.
Giai đoạn điều trị kéo dài sau 3 tháng điều trị chính để giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tái phát lâu dài. Khuyến cáo dùng cho bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu không rõ nguyên nhân lần thứ hai hoặc sau đó. Khuyến cáo dùng thuốc chống đông máu vô thời hạn cho bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao, trừ khi bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, bao gồm cả bệnh nhân bị ung thư đang hoạt động hoặc các yếu tố nguy cơ chính dai dẳng (ví dụ: rối loạn dạng thấp, hội chứng tăng đông máu nặng). Chống đông kéo dài được khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát trung bình bao gồm bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch tái phát, biến cố không rõ nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ nhẹ, thoáng qua (ví dụ như du lịch), béo phì, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và giới tính nam.
Nguyên tắc điều trị chung liên quan đến heparin
Thuốc chống đông máu nên được dùng không trì hoãn cho bệnh nhân có xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao bị thuyên tắc phổi trong quá trình chẩn đoán và bệnh nhân có xác suất thấp sau khi xác nhận thuyên tắc phổi.
Nếu thuyên tắc phổi xảy ra sau phẫu thuật, liệu pháp heparin nên được bắt đầu sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật và 12-24 giờ sau phẫu thuật lớn. Việc điều trị có thể bị trì hoãn lâu hơn nữa nếu có bất kỳ bằng chứng nào về chảy máu từ vị trí phẫu thuật.
Khuyến cáo nên điều trị ban đầu và dài hạn tương tự đối với huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng. Có thể sử dụng protamine sulfate để đảo ngược tác dụng chống đông máu.
Nguyên tắc điều trị chung liên quan đến liệu pháp chống đông
Nên dùng thuốc chống đông ngay lập tức trong vòng 24 giờ đầu tiên vì tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao hơn nếu thuốc chống đông không được điều trị.
Đối với bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi, khuyến cáo nên điều trị chính trong thời gian 3 tháng:
Có thể cân nhắc các chiến lược loại bỏ huyết khối sớm ở bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chậu đùi có triệu chứng.
Tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi lớn hoặc vừa
Bệnh nhân thuyên tắc phổi có nguy cơ cao được khuyến cáo nên dùng liệu pháp tiêu sợi huyết toàn thân. Bệnh nhân có tình trạng huyết động xấu đi khi dùng liệu pháp chống đông máu được khuyến cáo nên dùng liệu pháp tiêu sợi huyết cứu vãn. Các nghiên cứu đã cho thấy có sự cải thiện nhanh các bất thường về huyết động và hình ảnh học ở bệnh nhân thuyên tắc phổi lớn cấp tính được dùng thuốc tiêu sợi huyết sau đó dùng thuốc chống đông máu so với chỉ dùng thuốc chống đông máu thông thường. Không có kết quả có liên quan về mặt lâm sàng nào đối với tỷ lệ tử vong hoặc đối với việc giải quyết các triệu chứng.
Điều trị bắt đầu trong vòng 48 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng mang lại lợi ích lớn nhất, mặc dù thuốc tiêu sợi huyết vẫn có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có triệu chứng trong 6-14 ngày. Liệu pháp tiêu sợi huyết dùng qua ống thông (catheter) cũng có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu lớn vùng chậu đùi (cân nhắc nguy cơ so với lợi ích) hoặc huyết khối chi trên tự phát có triệu chứng <14 ngày, huyết khối tĩnh mạch sâu đe dọa chi (viêm tắc tĩnh mạch xanh), tình trạng chức năng tốt, nguy cơ chảy máu thấp và kỳ vọng sống ≥1 năm.
Thuyên tắc phổi lớn
Việc sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi nên được cá thể hóa. Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi không ổn định về mặt huyết động có nguy cơ chảy máu thấp là những ứng cử viên phù hợp nhất.
Liệu pháp tiêu sợi huyết cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân bị suy giảm oxy hóa hoặc suy tim phải nặng hơn; ngừng tim phổi trước khi hồi sức; huyết khối thất phải trôi nổi tự do hoặc thông lỗ bầu dục được ghi nhận bằng siêu âm tim; và thuyên tắc phổi lớn có ý nghĩa về mặt huyết động mà không có hạ huyết áp toàn thân hoặc thiếu oxy máu nghiêm trọng.
Thuyên tắc phổi vừa
Việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân bị thuyên tắc phổi vừa (bệnh nhân ổn định về huyết động với bằng chứng siêu âm tim và/hoặc dấu ấn sinh học về rối loạn chức năng thất phải) vẫn còn gây tranh cãi. Cần có thêm các nghiên cứu để chứng minh sự cải thiện có liên quan về mặt lâm sàng trong tỷ lệ lợi ích-nguy cơ của liệu pháp tiêu sợi huyết so với liệu pháp chống đông máu truyền thống ở những bệnh nhân này.
Có thể cân nhắc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ở một số bệnh nhân trẻ tuổi bị thuyên tắc phổi vừa có nguy cơ chảy máu thấp hoặc đối với những bệnh nhân có nguy cơ mất bù cao do bệnh tim phổi đi kèm.
Vui lòng tham khảo Thuốc tiêu sợi huyết trong Điều trị bằng thuốc: Tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi lớn hoặc vừa để có thêm thông tin.
Giai đoạn điều trị ban đầu được thực hiện trong vòng 10 ngày với mục đích bắt đầu chống đông máu nhanh chóng để ngăn ngừa sự tiến triển của huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.
Giai đoạn điều trị chính được thực hiện trong 3 tháng đầu tiên để duy trì nồng độ điều trị của thuốc chống đông nhằm ngăn ngừa sự tiến triển của huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, đồng thời giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tái phát sớm. Khuyến cáo dùng thuốc chống đông trong 3 tháng ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần có yếu tố nguy cơ chính thoáng qua.
Giai đoạn điều trị kéo dài sau 3 tháng điều trị chính để giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tái phát lâu dài. Khuyến cáo dùng cho bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu không rõ nguyên nhân lần thứ hai hoặc sau đó. Khuyến cáo dùng thuốc chống đông máu vô thời hạn cho bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao, trừ khi bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, bao gồm cả bệnh nhân bị ung thư đang hoạt động hoặc các yếu tố nguy cơ chính dai dẳng (ví dụ: rối loạn dạng thấp, hội chứng tăng đông máu nặng). Chống đông kéo dài được khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát trung bình bao gồm bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch tái phát, biến cố không rõ nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ nhẹ, thoáng qua (ví dụ như du lịch), béo phì, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và giới tính nam.
Nguyên tắc điều trị chung liên quan đến heparin
Thuốc chống đông máu nên được dùng không trì hoãn cho bệnh nhân có xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao bị thuyên tắc phổi trong quá trình chẩn đoán và bệnh nhân có xác suất thấp sau khi xác nhận thuyên tắc phổi.
Nếu thuyên tắc phổi xảy ra sau phẫu thuật, liệu pháp heparin nên được bắt đầu sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật và 12-24 giờ sau phẫu thuật lớn. Việc điều trị có thể bị trì hoãn lâu hơn nữa nếu có bất kỳ bằng chứng nào về chảy máu từ vị trí phẫu thuật.
Khuyến cáo nên điều trị ban đầu và dài hạn tương tự đối với huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng. Có thể sử dụng protamine sulfate để đảo ngược tác dụng chống đông máu.
Nguyên tắc điều trị chung liên quan đến liệu pháp chống đông
Nên dùng thuốc chống đông ngay lập tức trong vòng 24 giờ đầu tiên vì tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao hơn nếu thuốc chống đông không được điều trị.
Đối với bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi, khuyến cáo nên điều trị chính trong thời gian 3 tháng:
- Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần hoặc thuyên tắc phổi do phẫu thuật lớn hoặc chấn thương thoáng qua: Ngừng điều trị sau 3 tháng
- Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần hoặc thuyên tắc phổi không rõ nguyên nhân hoặc liên quan đến yếu tố nguy cơ thoáng qua không do phẫu thuật: Điều trị trong 3-6 tháng
- Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần hoặc thuyên tắc phổi tái phát không có nguyên nhân, do ung thư đang hoạt động hoặc do hội chứng kháng thể kháng phospholipid hoặc do yếu tố nguy cơ mạn tính: Điều trị bằng thuốc chống đông kéo dài
- Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa do yếu tố nguy cơ thoáng qua: Điều trị trong 6 tuần
- Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa không có nguyên nhân hoặc có yếu tố nguy cơ dai dẳng: Ngừng điều trị sau 3 tháng
Có thể cân nhắc các chiến lược loại bỏ huyết khối sớm ở bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chậu đùi có triệu chứng.
Tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi lớn hoặc vừa
Bệnh nhân thuyên tắc phổi có nguy cơ cao được khuyến cáo nên dùng liệu pháp tiêu sợi huyết toàn thân. Bệnh nhân có tình trạng huyết động xấu đi khi dùng liệu pháp chống đông máu được khuyến cáo nên dùng liệu pháp tiêu sợi huyết cứu vãn. Các nghiên cứu đã cho thấy có sự cải thiện nhanh các bất thường về huyết động và hình ảnh học ở bệnh nhân thuyên tắc phổi lớn cấp tính được dùng thuốc tiêu sợi huyết sau đó dùng thuốc chống đông máu so với chỉ dùng thuốc chống đông máu thông thường. Không có kết quả có liên quan về mặt lâm sàng nào đối với tỷ lệ tử vong hoặc đối với việc giải quyết các triệu chứng.
Điều trị bắt đầu trong vòng 48 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng mang lại lợi ích lớn nhất, mặc dù thuốc tiêu sợi huyết vẫn có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có triệu chứng trong 6-14 ngày. Liệu pháp tiêu sợi huyết dùng qua ống thông (catheter) cũng có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu lớn vùng chậu đùi (cân nhắc nguy cơ so với lợi ích) hoặc huyết khối chi trên tự phát có triệu chứng <14 ngày, huyết khối tĩnh mạch sâu đe dọa chi (viêm tắc tĩnh mạch xanh), tình trạng chức năng tốt, nguy cơ chảy máu thấp và kỳ vọng sống ≥1 năm.
Thuyên tắc phổi lớn
Việc sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi nên được cá thể hóa. Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi không ổn định về mặt huyết động có nguy cơ chảy máu thấp là những ứng cử viên phù hợp nhất.
Liệu pháp tiêu sợi huyết cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân bị suy giảm oxy hóa hoặc suy tim phải nặng hơn; ngừng tim phổi trước khi hồi sức; huyết khối thất phải trôi nổi tự do hoặc thông lỗ bầu dục được ghi nhận bằng siêu âm tim; và thuyên tắc phổi lớn có ý nghĩa về mặt huyết động mà không có hạ huyết áp toàn thân hoặc thiếu oxy máu nghiêm trọng.
Thuyên tắc phổi vừa
Việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân bị thuyên tắc phổi vừa (bệnh nhân ổn định về huyết động với bằng chứng siêu âm tim và/hoặc dấu ấn sinh học về rối loạn chức năng thất phải) vẫn còn gây tranh cãi. Cần có thêm các nghiên cứu để chứng minh sự cải thiện có liên quan về mặt lâm sàng trong tỷ lệ lợi ích-nguy cơ của liệu pháp tiêu sợi huyết so với liệu pháp chống đông máu truyền thống ở những bệnh nhân này.
Có thể cân nhắc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ở một số bệnh nhân trẻ tuổi bị thuyên tắc phổi vừa có nguy cơ chảy máu thấp hoặc đối với những bệnh nhân có nguy cơ mất bù cao do bệnh tim phổi đi kèm.
Vui lòng tham khảo Thuốc tiêu sợi huyết trong Điều trị bằng thuốc: Tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi lớn hoặc vừa để có thêm thông tin.
Điều trị bằng thuốc
Thuốc chống đông đường tiêm trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi không lớn
Heparin không phân đoạn (UFH) và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
Cả LMWH tiêm dưới da và UFH tiêm tĩnh mạch đều được khuyến cáo điều trị ngắn hạn cho thuyên tắc phổi không lớn đã được xác định. LMWH hoặc UFH đều phù hợp để điều trị ban đầu thuyên tắc phổi. Không khuyến cáo dùng UFH hoặc LMWH đơn trị liệu ở những bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin [CrCl] <30 mL/phút).
UFH
Điều trị UFH tiêm tĩnh mạch trong thuyên tắc phổi đã được chứng minh rõ ràng. UFH nên được xem xét như một liều bolus đầu tiên; đối với thuyên tắc phổi lớn hoặc vừa; không trì hoãn ở những bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi có nguy cơ cao, kèm tình trạng huyết động không ổn định; và khi có thể cần đảo ngược tác dụng nhanh chóng.
Thuốc cũng có thể được dùng cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, đang dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc đang trải qua các thủ thuật xâm lấn. Thuốc được sử dụng để điều trị ban đầu cho những bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch xanh kết hợp với nâng chân tích cực và bù dịch. Bệnh nhân được xác nhận bị thuyên tắc phổi và tình trạng huyết động không ổn định có thể được truyền UFH liên tục với liệu pháp tiêu sợi huyết. UFH được ưu tiên hơn LMWH ở những bệnh nhân suy thận nặng.
UFH tiêm tĩnh mạch đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong giảm khi UFH được sử dụng để điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Ít khi xảy ra tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch khi UFH được truyền với tốc độ làm kéo dài aPTT >1,5-2,5 lần giá trị kiểm soát và khi đạt được nồng độ thích hợp trong vòng 24 giờ.
UFH tiêm tĩnh mạch thường đòi hỏi phải nhập viện và được theo dõi chặt chẽ bằng xét nghiệm và điều chỉnh liều. Biến chứng phổ biến nhất là giảm tiểu cầu do heparin.
LMWH
Nên sử dụng LMWH bất cứ khi nào có thể để điều trị ban đầu cho bệnh nhân nội trú huyết khối tĩnh mạch sâu thay vì UFH. LMWH vượt trội hơn UFH trong điều trị ban đầu huyết khối tĩnh mạch sâu trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ chảy máu lớn trong quá trình điều trị ban đầu.
LMWH được ưu tiên hơn UFH ở bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp tính không lớn và cũng được ưu tiên hơn thuốc đối kháng vitamin K (VKA). LMWH hoặc fondaparinux được khuyến nghị hơn UFH trong điều trị giai đoạn cấp của thuyên tắc phổi có nguy cơ thấp hoặc trung bình.
Đây có thể là một lựa chọn điều trị cho thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân u não. Thuốc cũng được sử dụng để điều trị ban đầu cho bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch xanh kết hợp với nâng chân tích cực và bù dịch. Liều LMWH dựa trên cân nặng được khuyến nghị cho bệnh nhân béo phì bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp.
Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có triệu chứng nên được điều trị ban đầu tại bệnh viện do dự trữ tim phổi giảm, các biến chứng và để theo dõi INR để chỉnh liều warfarin. Việc sử dụng LMWH an toàn và hiệu quả có thể rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Liệu pháp đơn trị LMWH có thể được sử dụng cho bệnh nhân bị ung thư đang hoạt động hoặc suy thận đã xác định và được cân nhắc ở những bệnh nhân bị bệnh gan và bệnh lý đông máu. Nó cũng có thể được dùng đồng thời với thuốc đối kháng vitamin K cho bệnh nhân bị ung thư đang hoạt động hoặc hội chứng kháng phospholipid. Việc quản lý ngoại trú huyết khối tĩnh mạch sâu nên được mở rộng để bao gồm cả những bệnh nhân ổn định có thuyên tắc phổi ổn định đã được sàng lọc cẩn thận các yếu tố nguy cơ xuất huyết. Không cần theo dõi xét nghiệm ngoại trừ đếm tiểu cầu thường xuyên trước khi bắt đầu điều trị và vào ngày thứ 5, sau đó là mỗi 2-3 ngày nếu tiếp tục điều trị bằng LMWH.
Fondaparinux
Fondaparinux cũng là phương pháp điều trị ban đầu được ưa chuộng cho huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi. Xét nghiệm heparin (kháng yếu tố Xa) đã được sử dụng để theo dõi tác dụng của fondaparinux. Warfarin thường được bắt đầu trong vòng 72 giờ sau khi điều trị. Cần phải đếm tiểu cầu trước khi bắt đầu điều trị.
Thời gian điều trị
Điều trị bằng UFH, LMWH hoặc fondaparinux nên được tiếp tục trong ít nhất 5-7 ngày sau khi bắt đầu dùng warfarin và cho đến khi INR trị liệu ổn định và ≥2,0 (khoảng: 2,0 đến 3,0) trong 2 ngày liên tiếp.
Thuốc chống đông đường uống trong việc quản lý huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi không lớn
Thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K (NOAC)
Ví dụ: apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban
Thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K cũng được gọi là thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC). Đây là thuốc chống đông được khuyến cáo cho bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở chân hoặc thuyên tắc phổi trong 3 tháng đầu điều trị. Thuốc được ưu tiên hơn thuốc đối kháng vitamin K cho bệnh nhân thuyên tắc phổi đủ điều kiện để điều trị giai đoạn cấp của thuyên tắc phổi có nguy cơ thấp hoặc trung bình.
Tương tác thuốc ít, nguy cơ chảy máu thấp và không cần theo dõi thường xuyên. Các nghiên cứu cho thấy thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K có lợi thế về độ an toàn so với liệu pháp thông thường để điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân châu Á. Thuốc có thể được dùng cho bệnh nhân suy thận hoặc ung thư đang hoạt động. Thuốc cũng có thể là một lựa chọn điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân u não.
Apixaban và rivaroxaban được dùng đơn trị trong khi dabigatran và edoxaban nên được dùng sau khi điều trị ban đầu bằng heparin (liệu pháp kép). Liều chuẩn của apixaban và rivaroxaban có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân béo phì để phòng ngừa và điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Để đảo ngược tác dụng chống đông, idarucizumab có thể được sử dụng cho bệnh nhân dùng dabigatran, trong khi andexanet alfa có thể được sử dụng cho bệnh nhân dùng apixaban hoặc rivaroxaban. Ciraparantag là một thuốc đang được nghiên cứu cho thấy có thể liên kết và ức chế các chất ức chế yếu tố Xa, UFH, LMWH và fondaparinux.
Apixaban
Khi dùng apixaban, không cần điều trị heparin trước, mặc dù nên dùng các đợt heparin ngắn khi có sự trì hoãn trong điều trị. Apixaban được coi là một thuốc thay thế cho LMWH ở bệnh nhân bị huyết khối liên quan đến ung thư mà không có nguy cơ cao bị chảy máu đường tiêu hóa hoặc tiết niệu sinh dục. Thuốc có thể được sử dụng ở những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối mà không cần điều chỉnh liều.
Dabigatran etexilate
Dabigatran etexilate được chấp thuận để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi cho bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm trong 5-10 ngày và để giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi ở bệnh nhân đã được điều trị trước đó.
Edoxaban
Edoxaban có thể được sử dụng để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi cho bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm trong 5-10 ngày. Thuốc được coi là thuốc thay thế cho LMWH cho bệnh nhân thuyên tắc phổi do ung thư (trừ ung thư đường tiêu hóa).
Rivaroxaban
Rivaroxaban là điều trị ban đầu cho cả thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu mà không cần dùng thêm thuốc chống đông. Thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp không kém warfarin trong việc điều trị huyết khối tĩnh mạch cấp tính. Thuốc được xem là một lựa chọn thay thế cho LMWH ở bệnh nhân thuyên tắc phổi bị ung thư (trừ ung thư đường tiêu hóa).
Warfarin
Warfarin là thuốc đối kháng vitamin K và được dùng để giảm nguy cơ tái phát và biến chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Chỉ nên bắt đầu dùng thuốc sau khi đã xác nhận chắc chắn tình trạng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Thuốc được bắt đầu vào ngày 1 của liệu pháp heparin.
Liều bolus không có hiệu quả; do đó, cần ít nhất 5 ngày để đạt được hiệu quả đầy đủ. Vì vậy, khuyến cáo nên kết hợp liệu pháp warfarin với thuốc chống đông đường tiêm (ví dụ heparin) trong ít nhất 5 ngày cho đến khi INR trị liệu ổn định và >2,0 (khoảng: 2,0-3,0) trong 2 lần đọc liên tiếp.
Không nên dùng warfarin liều tải cao (>10 mg) vì thuốc không có tác dụng lâm sàng và khiến bệnh nhân dễ bị xuất huyết khi bắt đầu điều trị. Có thể đảo ngược tình trạng quá liều bằng cách dùng vitamin K, phức hợp prothrombin 4 yếu tố cô đặc hoặc huyết tương tươi đông lạnh.
Cân nhắc dùng warfarin kết hợp với UFH, LMWH hoặc giảm liều enoxaparin cho bệnh nhân suy thận nặng, suy thận đã xác định hoặc tăng nguy cơ chảy máu. Bệnh nhân mắc hội chứng kháng thể kháng phospholipid được khuyến cáo điều trị vô thời hạn với thuốc đối kháng vitamin K.
Xử lý nhanh tình trạng lâm sàng bất ổn định
Thuốc chủ vận adrenergic
Dobutamine
Dobutamine được xem là thuốc đầu tay để điều trị suy tim phải và sốc tim. Thuốc ảnh hưởng đến sự giãn mạch của cả mạch máu toàn thân và mạch máu phổi và làm tăng khả năng co bóp của cơ tim trong khi làm giảm áp lực đổ đầy bên phải.
Dopamine
Dopamine cũng được sử dụng để hỗ trợ huyết động ở bệnh nhân thuyên tắc phổi. Việc sử dụng thuốc này có thể bị hạn chế do phát triển nhịp tim nhanh.
Epinephrine
Epinephrine có thể có hiệu quả khi tình trạng sốc làm phức tạp thêm tình trạng thuyên tắc phổi cấp. Tác dụng co mạch của nó tương tự như norepinephrine. Tác dụng co bóp tim chủ yếu là do kích thích β1 mạnh hơn là do tác dụng β2, giúp cải thiện sức cản mạch máu phổi.
Norepinephrine
Norepinephrine có thể phù hợp trong tình trạng thuyên tắc phổi lớn cấp tính khi có tăng huyết áp nặng (ví dụ như sốc tim). Norepinephrine kích thích cả thụ thể α-adrenergic (gây co mạch) và thụ thể β1-adrenergic (tăng khả năng co bóp của tim) dẫn đến cải thiện huyết áp toàn thân, cung lượng tim, sức cản mạch máu phổi và áp lực thất phải. Cần đánh giá thêm về sự kết hợp với các thuốc hoạt mạch khác (ví dụ như dobutamine).
Tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi lớn hoặc vừa
Thuốc tiêu sợi huyết
Alteplase (chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp [rt-PA])
Alteplase có khả năng tiêu huyết khối tương đương với streptokinase và urokinase nhưng có thể dùng trong thời gian ngắn hơn (2 giờ). Đây là thuốc tiêu huyết khối được ưa chuộng vì thời gian dùng thuốc ngắn hơn.
Streptokinase hoặc urokinase
Streptokinase và urokinase có tác dụng tiêu huyết khối tương tự nhau trong thuyên tắc phổi và đã được chứng minh là có thể giải quyết thuyên tắc phổi tương đối sau 24 giờ và gấp 3 lần so với khi chỉ dùng heparin. 12 giờ dùng urokinase có hiệu quả tiêu huyết khối tương đương với 24 giờ dùng streptokinase.
Venous Thromboembolism - Management_Management 2
Heparin không phân đoạn (UFH) và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
Cả LMWH tiêm dưới da và UFH tiêm tĩnh mạch đều được khuyến cáo điều trị ngắn hạn cho thuyên tắc phổi không lớn đã được xác định. LMWH hoặc UFH đều phù hợp để điều trị ban đầu thuyên tắc phổi. Không khuyến cáo dùng UFH hoặc LMWH đơn trị liệu ở những bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin [CrCl] <30 mL/phút).
UFH
Điều trị UFH tiêm tĩnh mạch trong thuyên tắc phổi đã được chứng minh rõ ràng. UFH nên được xem xét như một liều bolus đầu tiên; đối với thuyên tắc phổi lớn hoặc vừa; không trì hoãn ở những bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi có nguy cơ cao, kèm tình trạng huyết động không ổn định; và khi có thể cần đảo ngược tác dụng nhanh chóng.
Thuốc cũng có thể được dùng cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, đang dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc đang trải qua các thủ thuật xâm lấn. Thuốc được sử dụng để điều trị ban đầu cho những bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch xanh kết hợp với nâng chân tích cực và bù dịch. Bệnh nhân được xác nhận bị thuyên tắc phổi và tình trạng huyết động không ổn định có thể được truyền UFH liên tục với liệu pháp tiêu sợi huyết. UFH được ưu tiên hơn LMWH ở những bệnh nhân suy thận nặng.
UFH tiêm tĩnh mạch đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong giảm khi UFH được sử dụng để điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Ít khi xảy ra tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch khi UFH được truyền với tốc độ làm kéo dài aPTT >1,5-2,5 lần giá trị kiểm soát và khi đạt được nồng độ thích hợp trong vòng 24 giờ.
UFH tiêm tĩnh mạch thường đòi hỏi phải nhập viện và được theo dõi chặt chẽ bằng xét nghiệm và điều chỉnh liều. Biến chứng phổ biến nhất là giảm tiểu cầu do heparin.
LMWH
Nên sử dụng LMWH bất cứ khi nào có thể để điều trị ban đầu cho bệnh nhân nội trú huyết khối tĩnh mạch sâu thay vì UFH. LMWH vượt trội hơn UFH trong điều trị ban đầu huyết khối tĩnh mạch sâu trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ chảy máu lớn trong quá trình điều trị ban đầu.
LMWH được ưu tiên hơn UFH ở bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp tính không lớn và cũng được ưu tiên hơn thuốc đối kháng vitamin K (VKA). LMWH hoặc fondaparinux được khuyến nghị hơn UFH trong điều trị giai đoạn cấp của thuyên tắc phổi có nguy cơ thấp hoặc trung bình.
Đây có thể là một lựa chọn điều trị cho thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân u não. Thuốc cũng được sử dụng để điều trị ban đầu cho bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch xanh kết hợp với nâng chân tích cực và bù dịch. Liều LMWH dựa trên cân nặng được khuyến nghị cho bệnh nhân béo phì bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp.
Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có triệu chứng nên được điều trị ban đầu tại bệnh viện do dự trữ tim phổi giảm, các biến chứng và để theo dõi INR để chỉnh liều warfarin. Việc sử dụng LMWH an toàn và hiệu quả có thể rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Liệu pháp đơn trị LMWH có thể được sử dụng cho bệnh nhân bị ung thư đang hoạt động hoặc suy thận đã xác định và được cân nhắc ở những bệnh nhân bị bệnh gan và bệnh lý đông máu. Nó cũng có thể được dùng đồng thời với thuốc đối kháng vitamin K cho bệnh nhân bị ung thư đang hoạt động hoặc hội chứng kháng phospholipid. Việc quản lý ngoại trú huyết khối tĩnh mạch sâu nên được mở rộng để bao gồm cả những bệnh nhân ổn định có thuyên tắc phổi ổn định đã được sàng lọc cẩn thận các yếu tố nguy cơ xuất huyết. Không cần theo dõi xét nghiệm ngoại trừ đếm tiểu cầu thường xuyên trước khi bắt đầu điều trị và vào ngày thứ 5, sau đó là mỗi 2-3 ngày nếu tiếp tục điều trị bằng LMWH.
Fondaparinux
Fondaparinux cũng là phương pháp điều trị ban đầu được ưa chuộng cho huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi. Xét nghiệm heparin (kháng yếu tố Xa) đã được sử dụng để theo dõi tác dụng của fondaparinux. Warfarin thường được bắt đầu trong vòng 72 giờ sau khi điều trị. Cần phải đếm tiểu cầu trước khi bắt đầu điều trị.
Thời gian điều trị
Điều trị bằng UFH, LMWH hoặc fondaparinux nên được tiếp tục trong ít nhất 5-7 ngày sau khi bắt đầu dùng warfarin và cho đến khi INR trị liệu ổn định và ≥2,0 (khoảng: 2,0 đến 3,0) trong 2 ngày liên tiếp.
Thuốc chống đông đường uống trong việc quản lý huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi không lớn
Thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K (NOAC)
Ví dụ: apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban
Thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K cũng được gọi là thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC). Đây là thuốc chống đông được khuyến cáo cho bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở chân hoặc thuyên tắc phổi trong 3 tháng đầu điều trị. Thuốc được ưu tiên hơn thuốc đối kháng vitamin K cho bệnh nhân thuyên tắc phổi đủ điều kiện để điều trị giai đoạn cấp của thuyên tắc phổi có nguy cơ thấp hoặc trung bình.
Tương tác thuốc ít, nguy cơ chảy máu thấp và không cần theo dõi thường xuyên. Các nghiên cứu cho thấy thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K có lợi thế về độ an toàn so với liệu pháp thông thường để điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân châu Á. Thuốc có thể được dùng cho bệnh nhân suy thận hoặc ung thư đang hoạt động. Thuốc cũng có thể là một lựa chọn điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân u não.
Apixaban và rivaroxaban được dùng đơn trị trong khi dabigatran và edoxaban nên được dùng sau khi điều trị ban đầu bằng heparin (liệu pháp kép). Liều chuẩn của apixaban và rivaroxaban có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân béo phì để phòng ngừa và điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Để đảo ngược tác dụng chống đông, idarucizumab có thể được sử dụng cho bệnh nhân dùng dabigatran, trong khi andexanet alfa có thể được sử dụng cho bệnh nhân dùng apixaban hoặc rivaroxaban. Ciraparantag là một thuốc đang được nghiên cứu cho thấy có thể liên kết và ức chế các chất ức chế yếu tố Xa, UFH, LMWH và fondaparinux.
Apixaban
Khi dùng apixaban, không cần điều trị heparin trước, mặc dù nên dùng các đợt heparin ngắn khi có sự trì hoãn trong điều trị. Apixaban được coi là một thuốc thay thế cho LMWH ở bệnh nhân bị huyết khối liên quan đến ung thư mà không có nguy cơ cao bị chảy máu đường tiêu hóa hoặc tiết niệu sinh dục. Thuốc có thể được sử dụng ở những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối mà không cần điều chỉnh liều.
Dabigatran etexilate
Dabigatran etexilate được chấp thuận để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi cho bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm trong 5-10 ngày và để giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi ở bệnh nhân đã được điều trị trước đó.
Edoxaban
Edoxaban có thể được sử dụng để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi cho bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm trong 5-10 ngày. Thuốc được coi là thuốc thay thế cho LMWH cho bệnh nhân thuyên tắc phổi do ung thư (trừ ung thư đường tiêu hóa).
Rivaroxaban
Rivaroxaban là điều trị ban đầu cho cả thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu mà không cần dùng thêm thuốc chống đông. Thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp không kém warfarin trong việc điều trị huyết khối tĩnh mạch cấp tính. Thuốc được xem là một lựa chọn thay thế cho LMWH ở bệnh nhân thuyên tắc phổi bị ung thư (trừ ung thư đường tiêu hóa).
Warfarin
Warfarin là thuốc đối kháng vitamin K và được dùng để giảm nguy cơ tái phát và biến chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Chỉ nên bắt đầu dùng thuốc sau khi đã xác nhận chắc chắn tình trạng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Thuốc được bắt đầu vào ngày 1 của liệu pháp heparin.
Liều bolus không có hiệu quả; do đó, cần ít nhất 5 ngày để đạt được hiệu quả đầy đủ. Vì vậy, khuyến cáo nên kết hợp liệu pháp warfarin với thuốc chống đông đường tiêm (ví dụ heparin) trong ít nhất 5 ngày cho đến khi INR trị liệu ổn định và >2,0 (khoảng: 2,0-3,0) trong 2 lần đọc liên tiếp.
Không nên dùng warfarin liều tải cao (>10 mg) vì thuốc không có tác dụng lâm sàng và khiến bệnh nhân dễ bị xuất huyết khi bắt đầu điều trị. Có thể đảo ngược tình trạng quá liều bằng cách dùng vitamin K, phức hợp prothrombin 4 yếu tố cô đặc hoặc huyết tương tươi đông lạnh.
Cân nhắc dùng warfarin kết hợp với UFH, LMWH hoặc giảm liều enoxaparin cho bệnh nhân suy thận nặng, suy thận đã xác định hoặc tăng nguy cơ chảy máu. Bệnh nhân mắc hội chứng kháng thể kháng phospholipid được khuyến cáo điều trị vô thời hạn với thuốc đối kháng vitamin K.
Xử lý nhanh tình trạng lâm sàng bất ổn định
Thuốc chủ vận adrenergic
Dobutamine
Dobutamine được xem là thuốc đầu tay để điều trị suy tim phải và sốc tim. Thuốc ảnh hưởng đến sự giãn mạch của cả mạch máu toàn thân và mạch máu phổi và làm tăng khả năng co bóp của cơ tim trong khi làm giảm áp lực đổ đầy bên phải.
Dopamine
Dopamine cũng được sử dụng để hỗ trợ huyết động ở bệnh nhân thuyên tắc phổi. Việc sử dụng thuốc này có thể bị hạn chế do phát triển nhịp tim nhanh.
Epinephrine
Epinephrine có thể có hiệu quả khi tình trạng sốc làm phức tạp thêm tình trạng thuyên tắc phổi cấp. Tác dụng co mạch của nó tương tự như norepinephrine. Tác dụng co bóp tim chủ yếu là do kích thích β1 mạnh hơn là do tác dụng β2, giúp cải thiện sức cản mạch máu phổi.
Norepinephrine
Norepinephrine có thể phù hợp trong tình trạng thuyên tắc phổi lớn cấp tính khi có tăng huyết áp nặng (ví dụ như sốc tim). Norepinephrine kích thích cả thụ thể α-adrenergic (gây co mạch) và thụ thể β1-adrenergic (tăng khả năng co bóp của tim) dẫn đến cải thiện huyết áp toàn thân, cung lượng tim, sức cản mạch máu phổi và áp lực thất phải. Cần đánh giá thêm về sự kết hợp với các thuốc hoạt mạch khác (ví dụ như dobutamine).
Tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi lớn hoặc vừa
Thuốc tiêu sợi huyết
Alteplase (chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp [rt-PA])
Alteplase có khả năng tiêu huyết khối tương đương với streptokinase và urokinase nhưng có thể dùng trong thời gian ngắn hơn (2 giờ). Đây là thuốc tiêu huyết khối được ưa chuộng vì thời gian dùng thuốc ngắn hơn.
Streptokinase hoặc urokinase
Streptokinase và urokinase có tác dụng tiêu huyết khối tương tự nhau trong thuyên tắc phổi và đã được chứng minh là có thể giải quyết thuyên tắc phổi tương đối sau 24 giờ và gấp 3 lần so với khi chỉ dùng heparin. 12 giờ dùng urokinase có hiệu quả tiêu huyết khối tương đương với 24 giờ dùng streptokinase.
Venous Thromboembolism - Management_Management 2Điều trị không dùng thuốc
Giáo dục bệnh nhân
Giáo dục bệnh nhân và gia đình về huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi, đặc biệt là các dấu hiệu và triệu chứng, nguy cơ tái phát bệnh, nguy cơ tàn tật lâu dài và khả năng có khuynh hướng di truyền. Giải thích các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân và thảo luận về lợi ích, nguy cơ và tác dụng không mong muốn của liệu pháp chống đông máu. Thảo luận về các vấn đề về lối sống với bệnh nhân và khuyên bệnh nhân uống nhiều nước. Người dân có thể không quen thuộc với thuyên tắc phổi và việc thảo luận về nó có thể làm dịu gánh nặng cảm xúc cho bệnh nhân.
Nghỉ ngơi tại giường và nâng cao chân
Chân bị ảnh hưởng phải được nâng cao hơn mức tim cho đến khi giảm phù nề và giảm đau.
Đi lại sớm
Đi lại sớm được ưu tiên hơn là nằm nghỉ trên giường khi có thể ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính.
Tập thể dục
Khuyến khích những bệnh nhân bị giới hạn ngồi trên ghế hoặc giường nên thường xuyên tập các bài tập cho chân.
Vớ y khoa tạo áp lực tăng dần
Vớ y khoa tạo áp lực tăng dần kích thích liên tục lưu lượng máu và ngăn ngừa giãn hệ thống tĩnh mạch ở chân. Nó chống lại tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch và cải thiện lưu lượng tĩnh mạch dẫn đến giảm phù nề và tối ưu hóa chức năng cơ bắp chân.
Vớ y khoa tạo áp lực tăng dần kết hợp với đi lại sớm không làm tăng nguy cơ phát triển thuyên tắc phổi và giúp giảm nhanh đau và sưng. Nên bắt đầu sau 1 tháng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần cho đến tối thiểu 2 năm để ngăn ngừa hội chứng sau huyết khối. Có thể sử dụng vớ y khoa tạo áp lực cao đến đầu gối, vừa vặn với áp suất ít nhất 30 đến 40 mmHg ở chân bị ảnh hưởng. Có thể giới hạn sử dụng trong 6-12 tháng ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần và có dấu hiệu và triệu chứng giới hạn.
Venous Thromboembolism - Management_Management
Nên thận trọng khi sử dụng ở những bệnh nhân bị hội chứng sau huyết khối. Chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên hoặc CHF nặng. Một số nghiên cứu cho thấy vớ y khoa tạo áp lực không hiệu quả trong việc phòng ngừa và chúng cũng gây tổn thương da ở chân; do đó, không khuyến cáo sử dụng thường quy vớ này ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu, có hoặc không có nguy cơ cao mắc hội chứng sau huyết khối. Các thiết bị nén khí ngắt quãng được xem là hiệu quả hơn vớ y khoa tạo áp lực đơn thuần, đặc biệt là sau phẫu thuật chỉnh hình.
Giáo dục bệnh nhân và gia đình về huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi, đặc biệt là các dấu hiệu và triệu chứng, nguy cơ tái phát bệnh, nguy cơ tàn tật lâu dài và khả năng có khuynh hướng di truyền. Giải thích các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân và thảo luận về lợi ích, nguy cơ và tác dụng không mong muốn của liệu pháp chống đông máu. Thảo luận về các vấn đề về lối sống với bệnh nhân và khuyên bệnh nhân uống nhiều nước. Người dân có thể không quen thuộc với thuyên tắc phổi và việc thảo luận về nó có thể làm dịu gánh nặng cảm xúc cho bệnh nhân.
Nghỉ ngơi tại giường và nâng cao chân
Chân bị ảnh hưởng phải được nâng cao hơn mức tim cho đến khi giảm phù nề và giảm đau.
Đi lại sớm
Đi lại sớm được ưu tiên hơn là nằm nghỉ trên giường khi có thể ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính.
Tập thể dục
Khuyến khích những bệnh nhân bị giới hạn ngồi trên ghế hoặc giường nên thường xuyên tập các bài tập cho chân.
Vớ y khoa tạo áp lực tăng dần
Vớ y khoa tạo áp lực tăng dần kích thích liên tục lưu lượng máu và ngăn ngừa giãn hệ thống tĩnh mạch ở chân. Nó chống lại tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch và cải thiện lưu lượng tĩnh mạch dẫn đến giảm phù nề và tối ưu hóa chức năng cơ bắp chân.
Vớ y khoa tạo áp lực tăng dần kết hợp với đi lại sớm không làm tăng nguy cơ phát triển thuyên tắc phổi và giúp giảm nhanh đau và sưng. Nên bắt đầu sau 1 tháng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần cho đến tối thiểu 2 năm để ngăn ngừa hội chứng sau huyết khối. Có thể sử dụng vớ y khoa tạo áp lực cao đến đầu gối, vừa vặn với áp suất ít nhất 30 đến 40 mmHg ở chân bị ảnh hưởng. Có thể giới hạn sử dụng trong 6-12 tháng ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần và có dấu hiệu và triệu chứng giới hạn.
Venous Thromboembolism - Management_ManagementNên thận trọng khi sử dụng ở những bệnh nhân bị hội chứng sau huyết khối. Chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên hoặc CHF nặng. Một số nghiên cứu cho thấy vớ y khoa tạo áp lực không hiệu quả trong việc phòng ngừa và chúng cũng gây tổn thương da ở chân; do đó, không khuyến cáo sử dụng thường quy vớ này ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu, có hoặc không có nguy cơ cao mắc hội chứng sau huyết khối. Các thiết bị nén khí ngắt quãng được xem là hiệu quả hơn vớ y khoa tạo áp lực đơn thuần, đặc biệt là sau phẫu thuật chỉnh hình.
Phẫu thuật
Thủ thuật xâm lấn
Ở bệnh nhân bị ngừng tim hoặc suy tuần hoàn kháng trị, có thể cân nhắc dùng oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) kết hợp với điều trị bằng catheter hoặc phẫu thuật loại bỏ huyết khối.
Lấy qua catheter
Lấy qua catheter bao gồm việc hút loại bỏ thuyên tắc phổi dưới màn hình huỳnh quang có theo dõi điện tâm đồ. Phương pháp này nên dành cho những bệnh nhân bị suy yếu nghiêm trọng không thể điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc tình trạng quá nguy kịch đến mức không có thời gian để truyền thuốc tiêu sợi huyết.
Phẫu thuật loại bỏ huyết khối phổi
Phẫu thuật loại bỏ huyết khối phổi được thực hiện trong các trường hợp khẩn cấp khi các biện pháp bảo tồn hơn đã thất bại. Nên dành cho những bệnh nhân sau
Loại bỏ huyết khối tĩnh mạch qua da
Không nên điều trị bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp chỉ bằng loại bỏ huyết khối qua da.
Phẫu thuật loại bỏ huyết khối tĩnh mạch
Loại bỏ huyết khối tĩnh mạch bằng phẫu thuật làm giảm các triệu chứng cấp tính và tổn thương sau huyết khối ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính ở chậu đùi. Những bệnh nhân này bị huyết khối tĩnh mạch lan rộng và có chống chỉ định với thuốc chống đông và liệu pháp tiêu huyết khối.
Gián đoạn tĩnh mạch chủ
Đặt lưới lọc tại tĩnh mạch chủ dưới (IVC)
Nên cân nhắc đặt lưới lọc ở tĩnh mạch chủ dưới cho bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi thất bại điều trị, có chống chỉ định hoặc biến chứng với liệu pháp chống đông và cho bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chủ lớn, trôi nổi tự do hoặc bị thuyên tắc phổi phát triển trong quá trình điều trị chống đông. Cân nhắc tháo bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới nếu đã xác định được tình trạng chống đông và không còn chống chỉ định nữa.
Cũng có thể cân nhắc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới cho bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch tái phát mặc dù đã điều trị chống đông đầy đủ và bệnh nhân bị thuyên tắc tái phát mạn tính kèm tăng áp phổi. Có thể chỉ định sau phẫu thuật loại bỏ huyết khối hoặc loại bỏ huyết khối nội mạc động mạch phổi.
Ưu tiên dùng cho bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần có xuất huyết đang hoạt động, số lượng tiểu cầu <50.000 x 109/L hoặc xuất huyết não trước đó. Không nên sử dụng thường quy cho bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu cũng đang được điều trị bằng thuốc chống đông.
Ở bệnh nhân bị ngừng tim hoặc suy tuần hoàn kháng trị, có thể cân nhắc dùng oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) kết hợp với điều trị bằng catheter hoặc phẫu thuật loại bỏ huyết khối.
Lấy qua catheter
Lấy qua catheter bao gồm việc hút loại bỏ thuyên tắc phổi dưới màn hình huỳnh quang có theo dõi điện tâm đồ. Phương pháp này nên dành cho những bệnh nhân bị suy yếu nghiêm trọng không thể điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc tình trạng quá nguy kịch đến mức không có thời gian để truyền thuốc tiêu sợi huyết.
Phẫu thuật loại bỏ huyết khối phổi
Phẫu thuật loại bỏ huyết khối phổi được thực hiện trong các trường hợp khẩn cấp khi các biện pháp bảo tồn hơn đã thất bại. Nên dành cho những bệnh nhân sau
- Thuyên tắc phổi lớn (tốt nhất là có bằng chứng chụp mạch)
- Huyết động không ổn định mặc dù đã dùng heparin và hồi sức
- Thuyên tắc phổi có nguy cơ cao hoặc bệnh nhân có tình trạng huyết động xấu đi khi không đáp ứng với liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc chống chỉ định sử dụng liệu pháp này
Loại bỏ huyết khối tĩnh mạch qua da
Không nên điều trị bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp chỉ bằng loại bỏ huyết khối qua da.
Phẫu thuật loại bỏ huyết khối tĩnh mạch
Loại bỏ huyết khối tĩnh mạch bằng phẫu thuật làm giảm các triệu chứng cấp tính và tổn thương sau huyết khối ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính ở chậu đùi. Những bệnh nhân này bị huyết khối tĩnh mạch lan rộng và có chống chỉ định với thuốc chống đông và liệu pháp tiêu huyết khối.
Gián đoạn tĩnh mạch chủ
Đặt lưới lọc tại tĩnh mạch chủ dưới (IVC)
Nên cân nhắc đặt lưới lọc ở tĩnh mạch chủ dưới cho bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi thất bại điều trị, có chống chỉ định hoặc biến chứng với liệu pháp chống đông và cho bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chủ lớn, trôi nổi tự do hoặc bị thuyên tắc phổi phát triển trong quá trình điều trị chống đông. Cân nhắc tháo bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới nếu đã xác định được tình trạng chống đông và không còn chống chỉ định nữa.
Cũng có thể cân nhắc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới cho bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch tái phát mặc dù đã điều trị chống đông đầy đủ và bệnh nhân bị thuyên tắc tái phát mạn tính kèm tăng áp phổi. Có thể chỉ định sau phẫu thuật loại bỏ huyết khối hoặc loại bỏ huyết khối nội mạc động mạch phổi.
Ưu tiên dùng cho bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần có xuất huyết đang hoạt động, số lượng tiểu cầu <50.000 x 109/L hoặc xuất huyết não trước đó. Không nên sử dụng thường quy cho bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu cũng đang được điều trị bằng thuốc chống đông.